Литература. 
Решение проблем пациента при вакцинации от бешенства

• 1. Белов А. В. Современные аспекты бешенства / М.: Научный мир, 2010. — 392 с. — ISBN 5−89 176−210−2.
• 2. Зацелис С. Г. Вакцинация: количество, учет влияния среды / С. Г. Зацелис, Р. II.Тигер. -М: Медицина, 1999.-416 с.
• 3. Бирюков Н. Я. Биохимия в вакцинации / Н. Я. Бирюков, А. Н. Житомирский, Ю. Н. Тарасенко — Л.: Химия, Ленингр. отд-ние, 1993. — 376 с.
• 4. Flanaut J. Les elements des terres rares / J. Flanaut. — Paris: Masson, 1969. — 165 с.
• 5. Комплексные соединения в биохимии: теория и практика применения / Ф. Умланд [и др.]. — М.: Мир, 1995.-531 с.
• 6. Обеспечение качества результатов эпидемиологического анализа / П. Гунташ [и др.] - М.: Наука, 1999. — 165 с.
• 7. Эпидемические процессы в современном обществе: сб. ст. / Отв. ред. А. Т. Филиппенко, Б. И. Заливанец. — Киев. Наук. думка, 2010. — 119 с.
• 8. Белок животных в вакцинации: тез. докл. конф., Пермь, 24 — 27 июня 2010 г. — Пермь: ПГМУ, 2010. -118 с.
• 9. Experiments in materials science / E.С. Subbarac [et al]. -New York a.c.: Me Graw-Hill, 2002. — 274 p.
• 10. Чалков Н. Я. Химико-спектральный анализ растворов вакцин высокой чистоты / Н. Я. Чалков // Завод. лаб. 2000. Т. 46, № 9. -С. 813−814.
• 11. Козлов И. С. Синтез и свойства Вакцин и иммуноглобулинов / Н. С. Козлов. Л.Ф. Гладченко//Изв. АН БССР. Сер. хим. наук.- 2001.-№ 1.-С. 86−89.
• 12. Маршак Т. В. Сорбционно-фотометрическое определение микроколичеств белка / Т. В. Маршак, Г. Д. Зыкина, Т. А. Белявская // Журн. аналит. химии — 2011. — Т. 56, № 3. — С. 513−5 1 7.
• 13. Определение белка в биологических жидкостях на установке С2532 / Е. Д. Маликова [и др.] // Журн. физ. химии- 2010.-Т. 54, вып. 1 I.-С. 2846−2848.
• 14. Влияние аминов и анионного состава раствора на биовосстановление / Л. И. Хромик [и др.] // Вопр. биохимии и хим. технологии — Харьков, 2010. — № 59. — С. 42−45.
• 15. Иванов Н. Т. Стальной зажим: ЕС пытается ограничить поставки металла из России / Николай Иванов //Коммерсантъ — 2001.-4 дек. — С. 8.
• 16. Mukai К. Determination of phosphorus in hypereutectic aluminium-silicon alloys / K. Mukai // Talanta.1999. — Vol. 19, № 4. — P. 489−495.
• 17. Живописцев В. П. Комплексные соединения белка с диантипирилметаном / В. П. Живописцев, Л. П. Пятосин //Ученые зап. / Перм. ун-т. — 2010. -№ 207.-С. 184−191.

Приложение 1

Наличие отягощенного аллергологического анамнеза среди пациентов, с осложнениями при вакцинации от бешенства.

Рис. 1 Отягощенный аллергологический анамнез

Вывод: практически все пациенты (92%) с осложнениям при вакцинации имеют аллергические эпизоды в анамнезе, т. е. отягощенный аллергологический анамнез,.

Приложение 2

Возраст пациентов с возникшими осложнениями после вакцинации.

Рис. 1.

Вывод: Наиболее часто осложнения после вакцинации в 2012 году наблюдались в возрасте 31−35 лет (31%), 21−25 лет (21%) и 26−30 лет (21%).

Приложение 3

Структура возникновений осложнений по типу.

Рис. 1.

Вывод: По типу осложнений после вакцинации преобладают аллергические реакции (80%).

Приложение 4

Виды поствакцинальных осложнений в 2010;2012 г. г.

Рис. 1.

Вывод: По виду осложнений, после вакцинации, преобладают зуд и покраснение, причем видна чёткая тенденция роста этой формы, постинъекционные виды осложнений, напротив, имеют тенденцию к снижению, также как и отек Квинке.

Приложение 5

Инструкция по применению вакцины антирабической культуральной концентрированной очищенной инактивированной сухой и антирабического иммуноглобулина Вакцина антирабическая культуральная концентрированная очищенная инактивированная сухая (КОКАВ) представляет собой вакцинный вирус бешенства штамм Внуково-32, 30-го — 38-го пассажа, выращенный на первичной культуре клеток почек сирийских хомяков, концентрированный и очищенный методами ультрафильтрации, или ультрацентрифугирования, или ионообменной хроматографии, инактивированный ультрафиолетовыми лучами. Стабилизаторы — желатоза и сахароза. Пористая масса белого цвета, гигроскопична. После растворения — слегка опалесцирующая бесцветная жидкость.

Одна доза (1,0 мл) содержит не менее 2,5 Международных Единиц (ME).

Иммунологические свойства Вакцина индуцирует выработку иммунитета против бешенства.

Назначение Лечебно-профилактическая или профилактическая иммунизация людей.

Способ применения.

Содержимое ампулы с вакциной должно раствориться в 1, 0 мл воды для инъекций в течение не более 5 мин. Растворенную вакцину вводят медленно внутримышечно в дельтовидную мышцу плеча, детям до 5 лет — в верхнюю часть переднее-боковой поверхности бедра.

Введение

вакцины в ягодичную область не допускается. Не пригоден к применению препарат в ампулах с нарушенной целостностью, маркировкой, а также при изменении цвета и прозрачности, при истекшем сроке годности или неправильном хранении. Вскрытие ампул и процедуру вакцинации осуществляют при строгом выполнении правил асептики.

Хранение растворенной вакцины более 5 мин не допускается.

Вакцинированный должен находиться под медицинским наблюдением не менее 30 мин. Места для проведения прививок должны быть оснащены средствами противошоковой терапии. После курса иммунотерапии выдается справка с указанием типа и серии препаратов, курса прививок, поствакцинальных реакций.

Антирабическая помощь состоит из местной обработки ран, царапин и ссадин, введения антирабической вакцины (КОКАВ) или одновременного применения антирабического иммуноглобулина (АИГ) и антирабической вакцины (КОКАВ).

Местная обработка повреждений Местная обработка ран, царапин и ссадин чрезвычайно важна, и ее необходимо про водить немедленно или как можно раньше после укуса или повреждения: раневую поверхность обильно промывают водой с мылом (или детергентом), а края раны обрабатывают 70% спиртом или 5% настойкой йода. При наличии показаний к применению антирабического иммуноглобулина, его используют непосредственно перед наложением швов (см. раздел «Доза антирабического иммуноглобулина (АИГ) «).

По возможности следует избегать наложения швов на рану. Наложение швов показано исключительно в следующих случаях:

• · при обширных ранах — несколько наводящих кожных швов после предварительной обработки раны;
• · по косметическим показаниям (наложение кожных швов на раны лица);
• · прошивание кровоточащих сосудов в целях остановки наружного кровотечения.

После местной обработки повреждений немедленно начинают лечебно — профилактическую иммунизацию.

Лечебно-профилактическая иммунизация Показания. Контакт и укусы людей бешеными, подозрительными на бешенство или неизвестными животными.

Противопоказания. Отсутствуют.

Схема лечебно-профилактической иммунизации. Подробная схема лечебно-профилактической иммунизации и примечания к схеме представлены в конце инструкции.

Если, согласно данной инструкции (пункт 3), будет проводиться комбинированное лечение антирабическим иммуноглобулином (АИГ) и антирабической вакциной (КОКАВ), то оба препарата вводятся одновременно (сначала вводится АИГ, затем КОКАВ; в разные места).

Антирабический иммуноглобулин (АИГ) назначают как можно раньше после контакта с бешеным, подозрительным на бешенство или неизвестным животным (см. Схему лечебно — профилактической иммунизации), но не позднее 3 суток после контакта. АИГ не применяется после введения антирабической вакцины (КОКАВ).

Доза антирабического иммуноглобулина (АИГ). Гетерологичный (лошадиный) антирабический иммуноглобулин назначается в дозе 40 ME на 1 кг массы тела. Гомологичный (человеческий) антирабический иммуноглобулин назначается в дозе 20 ME на 1 кг массы тела.

Как можно большая часть рассчитанной дозы АИГ должна быть инфильтрирована в ткани вокруг ран и в глубине ран. Если анатомическое расположение повреждения (кончики пальцев и др.) не позволяет ввести всю дозу АИГ в ткани вокруг ран, то остаток АИГ вводят внутримышечно (мышцы ягодицы, верхняя часть бедра, плеча). Локализация введения иммуноглобулина должна отличаться от места введения вакцины.

Перед введением гетерологичного антирабического иммуноглобулина необходимо проверить индивидуальную чувствительность пациента к лошадиному белку (см. «Инструкцию по применению иммуноглобулина антирабического из сыворотки лошади, жидкого»).

Профилактическая иммунизация Показания. С профилактической целью иммунизируют лиц, выполняющих работы по отлову и содержанию безнадзорных животных; ветеринаров, охотников, лесников, работников боен, таксидермистов; лиц, работающих с «уличным» вирусом бешенства.

Таблица 1 Схема профилактической иммунизации.

Противопоказания для профилактической иммунизации.

• · Острые инфекционные и неинфекционные заболевания, хронические заболевания в стадии обострения или декомпенсации — прививки проводят не ранее одного месяца после выздоровления (ремиссии).
• · Системные аллергические реакции на предшествующее введение данного препарата (генерализованная сыпь, отек Квинке и др.).
• · Аллергические реакции на антибиотики.
• · Беременность.

Реакция на введение антирабических препаратов.

1.

Введение

вакцины может сопровождаться местной или общей реакцией. Местная реакция характеризуется незначительной припухлостью, краснотой, зудом, увеличением регионарных лимфоузлов. Общая реакция может проявиться в виде недомогания, головной боли, слабости, повышения температуры тела. Рекомендуется симптоматическая терапия, применение гипосенсибилизирующих и антигистаминных средств.

В редких случаях могут быть зарегистрированы неврологические симптомы. В этом случае пострадавшего следует срочно госпитализировать.

2. После введения антирабического иммуноглобулина из сыворотки лошади могут наблюдаться осложнения: анафилактический шок, местная аллергическая реакция, наступающая на 1−2 сутки после введения; сывороточная болезнь, которая наступает чаще всего на 6−8 сутки. В случае развития анафилактоидной реакции вводят в подкожную клетчатку, в зависимости от возраста больного, от 0,3 до 1,0 мл адреналина (1:1000) или 0,2−1,0 мл 5% эфедрина. При появлении симптомов сывороточной болезни рекомендуется парентеральное введение антигистаминных лекарственных средств, кортикостероидов, препаратов кальция.

Форма выпуска.

Вакцину выпускают в комплекте: 1 ампула вакцины по 1, 0 мл (1 доза) и 1 ампула растворителя (вода для инъекций) по 1, 0 мл. В упаковке содержится 5 комплектов (5 ампул с вакциной и 5 ампул с растворителем).

Иммуноглобулин из лошадиной сыворотки выпускают в ампулах по 5, 0 или 10, 0 мл; раз веденный 1: 100 — по 1, 0 мл в ампуле. Выпускают в комплекте: 1 ампула иммуноглобулина и 1 ампула иммуноглобулина, разведенного 1: 100. В упаковке содержится 5 комплектов.

Срок годности, условия хранения и транспортирования Срок годности вакцины — 1,5 года; срок годности иммуноглобулина — 2 года. Вакцину хранят и транспортируют при температуре от 2 до 8 °C в соответствии с Санитарными правилами СП 3. 3. 2. 028−95. Допускается транспортирование вакцины при температуре до 25 °C в течение не более 2- х суток.

В случае осложнений или заболевания человека гидрофобией после полного курса прививок или во время его проведения следует немедленно сообщить в местный орган управления здравоохранением, в Государственный научно — исследовательский институт стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов им. Л. А. Тарасевича Минздрава России (121 002, Москва, Сивцев Вражек, 41, тел. (095) 241−39−22) и в организацию, изготовившую вакцину или иммуноглобулин. Применение серии вакцины задерживают. Образцы вакцины и АИГ направляют в ГИСК им. Л. А. Тарасевича.

В случае смерти прививавшегося человека обязательно провести патологоанатомическое вскрытие и лабораторно — диагностическое исследование. Для этого кусочки мозга (аммонов рог, ствол мозга, мозжечок, кора больших полушарий) умершего человека, извлеченные с соблюдением правил асептики, помещают в стерильный герметически закрытый сосуд, заполненный 50% водным раствором глицерина, охлаждают до минус 20 °C и затем в емкости со льдом срочно направляют в соответствующую диагностическую лабораторию.

Таблица 2 Схема лечебно-профилактических прививок кокав и антирабическим иммуноглобулином (АИГ).

* Под контактом подразумеваются укушенные раны, царапины, ссадины и места ослюнения.

Примечания.

• · Дозы и схемы иммунизации одинаковы для детей и взрослых. Курс лечения вакциной назначают независимо от срока обращения пострадавшего за помощью, даже через несколько месяцев после контакта с больным, подозрительным на бешенство или неизвестным животным (кроме АИГ).
• · Для лиц, получивших ранее полный курс лечебно-профилактических или профилактических прививок, с окончания которого прошло не более 1 года, назначают три инъекции вакцины по 1, 0 мл в 0, 3 и 7 день; если прошел год и более, или был проведен неполный курс иммунизации, то — в соответствии с приведенной «Схемой лечебно — профилактических прививок КОКАВ и антирабическим иммуноглобулином (АИГ) «.
• · Кортикостероиды и иммунодепрессанты могут привести к неудачам вакцинотерапии. Поэтому в случаях проведения вакцинации на фоне приема кортикостероидов и иммунодепрессантов, определение уровня вируснейтрализующих антител является обязательным. При отсутствии вируснейтрализующих антител проводится дополнительный курс лечения.
• · Прививающийся должен знать: ему запрещается употребление каких — либо спиртных напитков в течение всего курса прививок и 6-ти месяцев после его окончания. Следует также избегать переутомления, переохлаждения, перегревания.

Приложение 6

Комплектация укладки для оказания экстренной медицинской помощи при анафилактическом шоке.

Приложение 7

Алгоритм неотложных мероприятий при анафилактическом шоке.

• 1. Прекратить введение препарата, вызвавшего шок, если игла в вене, ее не вынимать и терапию проводить через эту иглу; при укусе перепончатокрылых — удалить жало.
• 2. Отметить время попадания аллергена в организм, появления жалоб и первых клинических проявлений аллергической реакции.
• 3. Уложить больного с приподнятыми нижними конечностями, повернуть голову в сторону, выдвинуть вперед нижнюю челюсть для предупреждения западения языка и аспирации рвотных масс. Удалить имеющиеся зубные протезы.
• 4. Оценить состояние пациента, жалобы. Измерить пульс, артериальное давление (АД), температуру. Оценить характер одышки, распространенность цианоза. Провести осмотр кожных покровов и слизистых. При снижении АД на 20% от возрастной нормы — заподозрить развитие анафилактической реакции.
• 5. Обеспечить доступ свежего воздуха или дать кислород.
• 6. Наложить жгут выше введения препарата, если это возможно (через каждые 10 мин. ослаблять жгут на 1 мин, общее время наложения жгута не более 25 минут).
• 7. Положить пузырь со льдом на место инъекции.
• 8. Все инъекции необходимо производить шприцами и системами, не употреблявшимися для введения других медикаментов, во избежание повторного анафилактического шока.
• 9. При введении аллергического препарата в нос или в глаза, промыть их водой и закапать 0,1% раствор адреналина 1 — 2 капли.
• 10. При подкожном введении препарата, вызвавшего шок обколоть крестообразно место инъекции 0,3 — 0,5 мл 0,1% раствора адреналина (1 мл 0,1% раствора адреналина развести в 3 — 5 мл физиологического раствора).
• 11. До прихода врача подготовить систему для внутривенных вливаний с 400 мл физиологического раствора.
• 12. По команде врача ввести в/в медленно 1 мл 0,1% р-ра адреналина, разведенного в 10−20 мл физиологического раствора. При затруднении пункции периферической вены допустимо введение адреналина в мягкие ткани подъязычной области.
• 13. Ввести внутривенно струйно, а затем капельно глюкокортикостероиды (90−120 мг преднизолона).
• 14. Ввести раствор димедрола 1% в дозе 2,0 мл или раствор тавегила 2,0 мл внутримышечно.
• 15. При бронхоспазме ввести в/в эуфиллин 2,4% - 5−10мл.
• 16. При ослаблении дыхания ввести п/к кордиамин 25% - 2,0 мл.
• 17. При брадикардии ввести п/к атропина сульфат 0,1% - 0,5 мл.