Гемофилии и болезнь Виллебранда

На долю гемофилии и болезни Виллебранда (БВ) приходится подавляющее большинство наследственных нарушений гемостаза. Гемофилия — достаточно редкое заболевание, поражающее исключительно лиц мужского пола; ее частота — 19−24 на 100 000 мужского населения. В России насчитывается приблизительно 15 000 больных гемофилией, из них 80−85% страдают гемофилией, А (ГА), 15−20% — гемофилией В (ГВ). БВ встречается у мужчин и женщин (у последних несколько чаще) и более распространена: ее частота в популяции — 1−2%.

Гемофилии — наследственное геморрагическое заболевание, обусловленное количественными или качественными дефектами VIII (ГА) или IX (ГВ) факторов свертывания крови. Страдают внутренние механизмы коагуляционного гемостаза — образование тромбопластической активности крови, — влекущие за собой снижение синтеза тромбина, фибрина и нарушение образования тромба в сосудах.

Патологические гены VIII и IX факторов свертывания крови локализуются в длинном плече Х-хромосомы. Наследование ГА и ГВ происходит по рецессивному типу, сцепленному с полом: болеют мужчины, женщины — носители и передатчики аномального гена. Сыновья больного гемофилией и дочери — передатчики (кондукторы) этого заболевания — здоровы; при браке последних со здоровым мужчиной существует 50%-ная вероятность рождения больных сыновей или дочерей — кондукторов патологического гена (заболевания). Наиболее типична ситуация, когда заболевание передается отдела к внуку, причем мать последнего является практически здоровым человеком — передатчиком гемофилии. Нередко болезнь проявляется через несколько поколений.

Выраженность клинических проявлений гемофилии, А (ГА), в том числе поражения опорно-двигательного аппарата, а также осложнений гемофилии зависит от концентрации в плазме больных VIII фактора: менее 1% — тяжелая, 1−5% — средней степени тяжести, 5,1−30% — легкая гемофилия.

Тяжелой форме свойственна часто повторяющаяся, резко выраженная, спонтанная кровоточивость; при средней степени тяжести заболевания кровотечения возникают после легких или умеренно выраженных травм, а легкое течение гемофилии нередко характеризуется длительным отсутствием геморрагических проявлений, которые возникают, как правило, после тяжелых травм и оперативных вмешательств. При незначительных признаках кровоточивости это заболевание не подозревавают и не диагностируют до тех пор, пока не грянет неожиданное тяжелое кровотечение через несколько часов или сутки после хирургической операции или значительной травмы.

Первые признаки заболевания (гематомный тип кровоточивости) возникают у мальчиков при рождении или в раннем детстве. К ним относятся кефалгематомы, кровотечения из пуповины, а также обусловленные травматизацией кровотечения из слизистой оболочки полости рта (повреждения игрушками), гематомы на лице, в области коленных, локтевых, тазобедренных, плечевых, лучезапястных суставов при ползании, освоении ходьбы и палениях.

Вне зависимости от возраста усугубляют тяжесть заболевания межмышечные, поднадкостничные, забрюшинные гематомы, нередко способствующие нарушению кровообращения, сдавливанию нервных окончаний и некротическим процессам в окружающих тканях, сопровождающиеся повышением температуры тела, лейкоцитозом и увеличением СОЭ. Кровоизлияния в брыжейку, сальник и стенку кишечника могут сопровождаться клиникой острого живота, развитием кишечной непроходимости.

Классической особенностью гемофилии, особенно ее тяжелых форм, является поражение опорно-двигательного аппарата в результате повторных геморрагий. В этом плане наиболее важны гемартрозы преимущественно крупных суставов, возникающие в детском возрасте на фоне травм и спонтанно. Повторные кровоизлияния, часто в один и тот же сустав, приводят к развитию хронического воспалительного процесса в синовиальных оболочках и их гипертрофии, остеопорозу, образованию внутрикостных кист и остеофитов, повреждению суставного хряща с последующей деструкцией сустава. Считается, что не менее 10 геморрагий в один сустав наряду с кровоизлияниями в мышцы и костную ткань являются основной причиной ранней инвалидизации больных.

Менее характерны и реже встречаются носовые, желудочно-кишечные, почечные, внутричерепные кровотечения. В последнем случае показана срочная госпитализация и тщательное неврологическое обследование.

Тяжелые изменения опорно-двигательного аппарата приводят к нарушению осанки, походки и нередко переломам конечностей.

Анализ клинической картины заболевания, отражающей гематомный тип кровоточивости, дополненный анамнестическими данными о времени появления, особенностях, причинах возникновения геморрагического синдрома у больного и его родственников, позволяет медицинской сестре заподозрить гемофилию. Верификация этого заболевания осуществляется врачом-гематологом в специализированных гематологических отделениях и центрах по лечению гемофилии.

Подтверждают диагноз лабораторные показатели: удлинение активированного парциального тромбопластического времени (АПТВ, норма 40−55 с) в сочетании с нормальным протромбиновым временем. Тромбоцитарный гемостаз не нарушен. Количественное определение VIII и IX факторов в плазме завершает диагностику заболевания: их содержание менее 30% верифицирует гемофилию.

Кровопотери могут быть причиной железодефицитной, а переливания крови — причиной аутоиммунной гемолитической анемии.

Успешная реабилитация больных гемофилей возможна лишь при тесном взаимодействии врача (семейного, участкового терапевта) со специалистами (гематолог, психотерапевт, стоматолог, педиатр и др.), медицинской сестрой и социальными работниками, ортопедической службой и центрами по лечению гемофилии. Огромную роль в этом плане играет психологическая, медицинская, социально-экономическая поддержка больного членами семьи.

Важнейшая задача реабилитационных мероприятий — поддержание трудоспособности и возможности получения больными образования и профессии, что в первую очередь зависит от эффективности профилактики и лечения кровотечений и поражений опорно-двигательного аппарата.

Гемостатическую терапию проводят до полной остановки кровотечения. С этой целью используются свежезамороженная плазма, криопреципитат, концентраты VIII фактора. В последнее время с целью заместительного лечения применяются высокоочищенные или рекомбинантные концентраты VIII фактора, исключающие возможность заражения больных вирусами гепатита В, С и ВИЧ-инфекции. Дозы антигемофильных препаратов зависят от массы тела больного, локализации и тяжести геморрагии. В связи с тем, что период полураспада VIII фактора составляет 8−12 ч, его концентрат вводят внутривенно 2, максимум 3 раза в сутки.

При гемофилии В клинические проявления, принципы диатостики заболевания аналогичны описанным при ГА.

Лечение ГВ — более легкая задача. С целью заместительной терапии применяют трансфузии не только свежей, но и хранившейся плазмы, а также концентраты фактора IX. В последние годы используют высокоочищенные и рекомбинантные концентраты этого фактора. Ранняя профилактика кровотечений при тяжелой форме ГВ менее дорогостояща и более эффективна по сравнению с ГА.

В последние годы показана эффективность постоянного профилактического применения концентратов VIII фактора с раннего детского возраста (1−2 года) при тяжелых формах ГА, а концентратов IX фактора — при тяжелых формах ГВ. Такое лечение — внутривенные инъекции антигемофильных факторов от 1 -3 раз в неделю до одного раза в 2 недели — сопровождалось уменьшением частоты кровотечений и поражений опорно-двигательного аппарата.

В ряде стран, в т. ч. в России, внедряются в практическую деятельность программы «домашнего лечения» больных гемофилией с использованием лиофилизированных концентратов анти гемофил ьных факторов VIII и IX. Родители и больные гемофилией дети (с 10 лет) изучают особенности клинических проявлений гемофилии, методы купирования кровотечений в зависимости от их локализации и тяжести, способы внутривенного введения и дозы антигемофильных препаратов для оказания самопомощи.

Наружные кровотечения — носовые, из слизистой оболочки рта, после экстракции зубов — купируют наряду с заместительной терапией обработкой кровоточащей поверхности тромбином, тромбонластином, раствором аминокапроновой кислоты.

При острых кровоизлияниях в суставы проводят иммобилизацию конечностей (на 3−5 дней), повторные аспирации крови с последующим назначением лечебной физкультуры, физиотерапевтического и бальнеологического лечения.

Медицинская сестра при наблюдении за больным гемофилией должна использовать ряд рекомендаций и мероприятий, касающихся предупреждения геморрагического синдрома. Рацион пациента должен быть полноценным и разнообразным с достаточным содержанием аскорбиновой кислоты, исключением острых, пряных и маринованных продуктов (особенно с добавлением уксуса). С детских лет надо оберегать больного от инфекционных заболеваний и травм, способствующих возникновению геморрагий. Рекомендуется выбор профессий, ограничивающий возможность травматизации: библиотекарь, лаборант, фотограф, экономист, программист, врач, учитель и др.

Болезнь Виллебранда (БВ) — наследственное геморрагическое заболевание, обусловленное количественными или качественными нарушениями плазменного фактора Виллебранда (ФВ). Последний является гликопротеидом, синтезируемым в эндотелиальных клетках сосудов и мегакариоцитах с последующим поступлением, соответственно, в плазму крови и тромбоциты. Синтез ФВ контролируется 12-й хромосомой. Заболевание наследуется аутосомно-доминантным, реже — аутосомно-рецессивным путем с почти одинаковой частотой поражения мужчин и женщин.

ФВ выполняет две основные гемостатические функции: 1) активно участвует в первичном (тромбоцитарном) гемостазе, способствуя адгезии и агрегации тромбоцитов; 2) обуславливает эффективность вторичного (коагуляционного) гемостаза, стабилизируя и защищая прокоагулянтную часть VIII фактора.

Медицинская сестра может заподозрить это заболевание при наличии кровоточивости у членов семьи обоего пола, возникающей в раннем детском возрасте — от 1 -2 до 5−6 лет. В связи с нарушением тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза значительно варьируется клиническая выраженность геморрагического синдрома: от микроциркуляторного типа кровоточивости с необильными, редкими одной или нескольких локализаций кровотечениями до микроциркуляторно-гематомного варианта с обильными носовыми, из слизистой полости рта, маточными, желудочно-кишечными кровотечениями в сочетании с подкожными гематомами и значительно реже — с кровоизлияниями в суставы (гемартрозы). В клинической картине В В над микроциркуляторно-гематомным превалирует микроциркуляторный тип кровоточивости, отражая преимущественно нарушения первичного (тромбоцитарного) гемостаза по сравнению со вторичным (коагуляционным). Характерны быстро возникающие и длительно продолжающиеся кровотечения после значительных травм и хирургических вмешательств: экстракции зуба, тонзиллэктомии, аденоидэктомии, холецистэктомии и др. Бывает, что клинические признаки заболевания исчезают во время беременности и возобновляются после родов.

Тяжесть геморрагического синдрома нередко бывает различной у членов одной семьи и, как правило, уменьшается по мере старения больного. При БВ выявляются признаки нарушения тромбоцитарного гемостаза: нередко положительная манжеточная проба, увеличение длительности кровотечения, уменьшение агрегации тромбоцитов под влиянием антибиотика ристомицина при сохранении других видов агрегации. Количество тромбоцитов крови находится в пределах нормальных величин. Патология коагуляционного гемостаза характеризуется увеличением АПТВ; протромбиновый индекс не нарушаются. Верифицируют диагноз достаточно сложные и редко применяемые иммунологические исследования, свидетельствующие о снижении активности фактора VIII (VIII К), антигена ФВ.

Предупреждение и неспецифическая терапия геморрагического синдрома, в том числе купирование наружных кровотечений, осуществляются так же, как и при ГА. При заместительном лечении используют содержащие ФВ препараты: свежезамороженную плазму и криопреципитат. С целью остановки кровотечений из слизистых оболочек эти препараты вводят с интервалом 12 ч, в то время как при подготовке к оперативным вмешательствам и купировании тяжелых нарушений коагуляционного гемостаза (гематомы и гемартрозы) достаточны их однократные инфузии в течение суток.

Под постоянным наблюдением медицинской сестры и врача должны находиться беременные в связи с возможностью у них тяжелых кровотечений во время родов и в послеродовом периоде.