Клинико-функциональные особенности течения бронхиальной астмы, сочетанной с полипозным риносинуситом, при различных вариантах лечения

Актуальность исследования.

Бронхиальная астма (БА) — одна из самых распространенных и тяжелых хронических болезней органов дыхания. За последние 40 лет наблюдается повсеместный рост заболеваемости БА, усиливающийся по мере урбанизации и адаптации к современному стилю жизни (J.Bosquet et al., 2003; W. Eder et al., 2006; Global Initiative for Asthma, 2006). В России распространенность бронхиальной астмы колеблется от 6,57 до 36,5 на 1000 человек населения всех возрастов (А.Г.Чучалин, 2002). Из 7 миллионов человек, болеющих БА, 1 миллион имеют тяжелые формы болезни (Т.Н.Биличенко, 1997; А. Г. Чучалин, 2002).

В суровых климато-географических условиях Сибири и Дальнего Востока возникновение и течение БА имеет ряд особенностей, связанных с частой сопутствующей патологией, быстрым прогрессированием и развитием кардиореспираторных осложнений, что требует тщательного и всестороннего анализа (М.Т.Луценко, Б. Е. Бабцев, 2005; Ю. С. Ландышев, 2006).

Бронхиальная астма, сочетающаяся с пролиферативной патологией верхних дыхательных путей, в первую очередь, с полипозными риносинуси-тами, заслуживает особого внимания. Известно, что полипы носа усиливают проявления астмы (Global Initiative for Asthma, 2006). Более чем 84% больных тяжелой БА имеют патологические отклонения на компьютерных томограммах околоносовых пазух, коррелирующие с эозинофилией в мокроте и степенью нарушения функции внешнего дыхания (A. ten Brinke et al., 2002).

Сочетанные риносинуситы оказывают существенное влияние на характер течения БА (A.B.Dursun et al., 2006). Вместе с тем остается неясным, какие именно патофизиологические механизмы способны модулировать основной патологический процесс в дыхательных путях больного БА. В частности, не изучено состояние кондиционирующей функции дыхательных путей, противоречивые данные имеются в отношении роли изменений проходимости носа, практически отсутствуют сведения о степени выраженности эндотоксикоза при сочетании Б, А и ХГГРС.

Среди многочисленных этиологических факторов, обуславливающих формирование БА, значимую роль играет инфекция респираторной системы (Г.Б.Федосеев, Г. П. Хлопотова, 1988; И.^Баг е1 а1., 2007). Инфекция в органах дыхания может снижать порог чувствительности к атопическим аллергенам и оказывать адъювантное действие в процессе атопической сенсибилизацииформировать нестабильный метаболизм клеток-мишеней бронхов и легких с первичными изменениями реактивности бронхов. Очаговый инфекционный процесс может стать источником аспирации в дыхательные пути или вызвать сенсибилизацию к бактериальному антигену (А.Г.Чучалин, 2001).

Наконец, предметом дискуссии до настоящего времени является выбор тактики лечения сочетанного с Б, А полипозного ринсинусита. В ряде работ показано как улучшение (ЯЛапкоуузкг е1 а1., 1992; В. А. Зешог, В. УКеппе (1у, 1996), так и ухудшение (М.8ат1ег, ГХХеёегег, 1958) или отсутствие изменений (ВХ.Вгот е1 а1., 1979; 8.1^аЬ е1 а1., 2006) в течении БА после хирургического лечения риносинуситов. В то же время весьма перспективным представляется медикаментозное лечение носовых полипов, которое позволяет избежать хирургической травмы, как провоцирующего фактора, способного вызвать обострение БА (СХатЬНп е1 а1., 2000; 8.11а§ аЬ е1 а1., 2006). Значительный интерес представляет также исследование возможностей квантовой терапии для лечения ХПРС при их сочетании с БА. Низкоинтенсивные лазеры довольно широко применяются в пульмонологии благодаря хорошим результатам лечения (Е.В.Демичева, 1991; Н. П. Карнюшина и соавт., 1989; И. М. Корочкин и соавт., 1990; Т. А. Федорова и соавт., 1997; С. ХЛака, 1986). Согласно экспериментальным и клиническим исследованиям, общими положительными качествами воздействия лазерных лучей на организм являются: выраженное биои иммунностимулирующее (В.И.Елисиенко и соавт.,.

1989; E. Mester et al., 1983), противовоспалительное (В.С.Земсков и соавт., 1985), десенсибилизирующее (Х.Х.Мансуров и соавт., 1988), антибактериальное (В.В.Вахидов, 1989), детоксикационное (Л.К.Велиаминов и соавт., 1988; В. Г. Григорьева и соавт., 1989), обезболивающее (G.J.Jaka, 1986) действие, стимуляция активности клеточных элементов, например, фагоцитов, и ферментов (Т.И.Кару, 1989; В. М. Чудновский и соавт., 2002; Г. Г. Федотова, 2007), улучшение микроциркуляции и реологических свойств крови (Л.Я.Зазулевская и соавт., 2002), анальгезия нервной ткани (Ю.А.Челышев и соавт., 1993). Эффективность использования низкоинтенсивного лазерного излучения при лечении БА, сочетанной с хроническим полипозным риноси-нуситом, требует специальных исследований. Весьма важным следует считать сравнительную характеристику различных видов лечения с точки зрения достижения контроля течения БА.

Цель исследования: изучить особенности клинических и функциональных проявлений БА, сочетающейся с хроническим полипозным риноси-нуситом, дать сравнительную характеристику эффективности различных методов лечения.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинического течения БА, сочетающейся с хроническим полипозным риносинуситом.

2. Оценить состояние кондиционирующей функции, проходимости и реактивности дыхательных путей, наличия и степени выраженности эндо-токсикоза при сочетании БА и ХПРС.

3. Разработать методику топического электронно-микроскопического обнаружения L-форм бактерий на полипах носа у больных Б А.

4. Изучить влияние базисной терапии и комбинированного медикаментозного и квантового лечения на кондиционирующую функцию носа, бронхиальную проходимость, реактивность дыхательных путей и эндотоксикоз у больных Б, А с сопутствующим ХПРС.

5. Изучить влияние комбинированного медикаментозного и квантового лечения ХГГРС, по сравнению с полипотомией, на достижение контроля БА.

Решение поставленных задач осуществлялось на базе клиники ГУ Дальневосточного научного центра физиологии и патологии дыхания СО РАМН.

Научная новизна исследования.

Впервые исследованы особенности кондиционирующей функции носа и холодовой реактивности дыхательных путей у больных БА, сочетающейся с ХПРС. Показана взаимосвязь нарушений кондиционирования воздуха с нарушениями проходимости и реактивности дыхательных путей. Разработана аппаратура и методика забора материала с поверхности носовых полипов для электронно-микроскопического исследования Ь-форм бактерий. Доказано наличие Ь-форм бактерий при полипозном риносинусите, способных оказать существенное влияние на особенности течения БА. Впервые определена степень эндотоксикоза у больных БА в сочетании с ХПРС. Доказано, что наличие ХПРС оказывает существенное влияние на характер течения основной патологии. Проведена сравнительная характеристика эффективности хирургического и комбинированного медикаментозного и квантового лечения ХПРС с точки зрения влияния на течение БА. Показаны существенные преимущества нехирургических методов лечения с применением интраназаль-ных ГКС, способных восстанавливать кондиционирование воздуха в дыхательных путях больных БА в результате редукции полипозной ткани в носовой полости и придаточных пазухах.

Новизной отличается разработка патофизиологически обоснованных рекомендаций по применению различных методов коррекции ХПРС у больных БА в зависимости от особенностей течения основного заболевания и степени разрастания полипов.

Практическая значимость проведенных исследований и внедрение результатов работы в практику.

Разработаны устройства для выявления Ь-форм бактерий на поверхности полипов носа. Предложены рекомендации по обнаружению Ь-форм бактерий у больных БА с сопутствующим ХПРС. Разработаны критерии выявления нарушений кондиционирующей функции носа при ХПРС в сочетании с БА. Рекомендовано определение степени эндотоксикоза у больных БА с ХПРС по совокупности биохимических тестов. Обосновано применение комбинированного медикаментозного и квантового лечения ХПРС у больных Б, А путем использования носовых инсуффляций глюкокортикостерои-дов, низкоинтенсивного лазерного облучения полости носа и крови и местного применения раствора мирамистина.

Результаты исследования внедрены в практику работы клиники ГУ ДНЦ ФПД СО РАМН.

Положения, выносимые на защиту.

1. Бронхиальная астма, сочетающаяся с хроническим полипозным ри-носинуситом, характеризуется нарушением кондиционирующей функции и проходимости носа, усилением холодовой гиперреактивности дыхательных путей, формированием эндотоксикоза, что существенно отражается на течении основного заболевания.

2. У больных БА, сочетанной с ХПРС, в носовой слизи на поверхности полипов в 100% случаев выявляется наличие бактериальной флоры, включая Ь-формы бактерий.

3. Комбинированное медикаментозное и квантовое лечение больных Б, А с ХПРС по предложенной технологии является методом выбора в связи с высокой эффективностью редукции полипозной ткани, купирования воспаления и восстановления кондиционирующей функции носа.

4. Комбинированное медикаментозное и квантовое лечение больных БА с ХПРС по предложенной технологии обеспечивает достижение контроля Б, А через 6 месяцев после проведенной терапии.

5. Хирургическое лечение полипов носа у больных БА показано при фиброзных полипах и отсутствии эффекта от нехирургического лечения.

Апробация работы.

Материалы, основные положения и выводы диссертации доложены на 6-й региональной научно-практической конференции «Молодежь 21 века: шаг в будущее» (Благовещенск, 2005) — итоговых научных конференциях ГУ ДНЦ ФПД СО РАМН «Молодые ученые — науке» (Благовещенск, 2005, 2006, 2007) — Дальневосточной региональной конференции с всероссийским участием «Медицинская физика и новейшие медицинские технологии» (Владивосток, 2005) — 15 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2005) — научно-практическом форуме «Современные тенденции развития теории и практики геронтологии и гериатрии» (Благовещенск, 2006) — 16 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2006) — областной научно-практической конференции, посвященной 75-летию противотуберкулезной службы Амурской области (Благовещенск, 2006).

Публикация результатов исследования.

По теме диссертации опубликованы 11 научных работ, зарегистрированы 2 патента РФ на изобретения.

116 выводы.

1. Течение бронхиальной астмы, сочетающейся с хроническим поли-позным риносинуситом, характеризуется формированием нарушений кондиционирующей функции и проходимости носа, скрытыми нарушениями респираторного теплообмена в нижележащих дыхательных путях, а также связанным с ними усилением холодовой гиперреактивности дыхательных путей.

2. У больных бронхиальной астмой, сочетанной с хроническим полипозным риносинуситом, развивается эндотоксикоз, выявляемый по результатам парамецийного теста и совокупности изменений клинико-лабораторных и биохимических показателей: увеличению ИЯС и ЛИИ, МСМ, креатинина, мочевины в плазме крови.

3. У больных бронхиальной астмой, сочетанной с хроническим поли-позным риносинуситом, с помощью разработанных устройств для топической электронно-микроскопической диагностики на слизистой носовых полипов в 100% случаев выявляется бактериальная флора, включая Ь-формы бактерий.

4. Комбинированное медикаментозное и квантовое лечение больных бронхиальной астмой с хроническим полипозным риносинуситом по разработанной технологии, включающей интраназальные инсуффляции бекломе-тазона, лазерное облучение слизистой и крыльев носа, накожно-надвенное облучение крови и орошение слизистой носа раствором мирамистина в сочетании со стандартной базисной терапией, является методом выбора в связи с высокой эффективностью редукции полипозной ткани, купирования воспаления, восстановления кондиционирующей функции носа, уменьшения степени холодовой гиперреактивности дыхательных путей.

5. Лечение больных бронхиальной астмой с сочетанным хроническим полипозным риносинуситом по разработанной технологии в 95,2% случаев обеспечивает достижение полного или частичного контроля заболевания через 6 месяцев после проведенной терапии.

6. Хирургическое лечение полипов носа у больных бронхиальной астмой показано при фиброзных полипах и отсутствии эффекта от консервативного лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Учитывая высокую частоту нарушений вентиляционной и кондиционирующей функции носа, холодовой гиперреактивности дыхательных путей у больных БА с сопутствующим ХПРС, рекомендуется в комплекс диагностики и динамического наблюдения у данной категории больных включать измерение носового сопротивления, температуры выдыхаемого воздуха и выявление наличия и степени выраженности холодовой гиперреактивности дыхательных путей с помощью ИГХВ.

2. Для диагностики наличия и степени выраженности эндотоксикоза у больных БА с сопутствующим ХПРС рекомендуется использовать комплекс клинико-биохимических критериев: результаты парамецийного теста, определение МСМ, креатинина, мочевины в плазме крови, ИЯС и ЛИИ по данным клинического анализа крови.

3. Для выявления Ь-форм микроорганизмов в носовой слизи рекомендуется электронно-микроскопическое исследование препаратов-отпечатков с использованием разработанных устройств («Устройство для топического электронно-микроскопического обнаружения Ь-форм бактерий на полипах носа», патент РФ № 2 269 938- «Поликанальный объектный столик для исследования микроорганизмов с помощью сканирующего электронного микроскопа 1ЕОЬ ]8т-35С», патент РФ № 2 287 173).

4. Для диагностики сочетанного течения БА и ХПРС рекомендуется проведение пробы ИГХВ с расчетом дискриминантного уравнения:

В = 2,81хДОФВ, (%) + 0,41 хТ°кон. (°С), где В — дискриминантная функция.

При О меньше граничного значения (-57,04) можно диагностировать сочетание Б, А и ХПРС.

5. Для лечения больных БА, сочетанной с ХПРС, рекомендуется наряду со стандартной базисной терапией использовать лечебный комплекс, включающий:

— низкоинтенсивное лазерное облучение гелий-неоновым лазером с длиной волны 630 нм, мощностью излучения с дистального конца световода — 50 мВт/см2. Облучение носа осуществляется: 1) наружно-накожное: переносица 1 мин., в центре спинки носа 20 е., в точке fossa canina с обеих сторон по 1 мин.- 2) интраназальное: световод вводился поочередно в оба носовых хода на глубину 1 см, экспозиция облучения 15 с. Облучение крови производилось транскутанным надвенным способом в области локтевой вены. Курс лечения — 15 сеансов ежедневно;

— одновременно с курсом лазеротерапии и после него в течение 3 месяцев 2 раза в сутки проводят интраназальные инсуффляции беклометазона дипропионата в разовой дозе 50 мкг в каждый носовой ход во время вдоха. Доза беклометазона дипропионата, вводимая интраназально, включается в общую дозу препарата, получаемую больным, наряду с дозой, вводимой при ингаляции через рот;

— для воздействия на микрофлору слизистой носа проводят местную антимикробную терапию введением 2−3 капель 0,01%-го раствора мирами-стина в каждую половину носа 2 раза в день.

6. Хирургическое удаление полипов носа у больных БА следует проводить только при фиброзных полипах и при неэффективности консервативного лечения по данным динамического наблюдения.