Железодефицитная анемия. 
Сестринское дело в терапии

ЖДА является самым частым видом малокровия. Ее выявляют у 15−20% населения земного шара, 5−14,6% населения России, в т. ч. у 3−7% пожилых и старых людей. При дефиците железа страдают психомоторные функции, способность к длительному сосредоточению внимания и мыслительной деятельности, снижается трудоспособность, нарушается иммунитет и повышается восприимчивость к инфекционным заболеваниям. Обеднение организма железом неблагоприятно влияет на течение беременности и родов, увеличивается риск осложнений беременности, преждевременных родов и снижения массы тела новорожденных.

Причины этого заболевания:

• • хронические кровопотери (маточные, желудочно-кишечные, носовые и др.);
• • недостаточное или неадекватное потребностям организма поступление железа с пищей;
• • уменьшение всасывания железа в желудочно-кишечном тракте при заболеваниях и резекции желудка и тонкой кишки;
• • повышенные затраты железа при интенсивном росте, беременности и лактации;
• • комбинация факторов.

В общем виде дефицит железа развивается при нарушении баланса между поступлением железа в организм и его потерями из организма. Иными словами, потери железа превышают его поступление и приводят к постепенному уменьшению запасов этого макроэлемента в организме с последующим развитием скрытого (латентного) дефицита или железодефицитной анемии.

ЖДА свойственны сидеропенические (тканевые) симптомы. К ним относится бледность, сухость и шелушение кожи, трещины на концах пальцев кистей и стоп, ломкость и выпадение волос. Ногти обычно утрачивают блеск, становятся тусклыми, истонченными с отчетливой поперечной исчерченностью, слоятся. Больным доставляет удовольствие ощущать запах керосина, бензина, иногда они испытывают неодолимое влечение к несъедобным веществам — зубному порошку, мелу, глине, земле, крахмалу, льду. Нередко возникает дисфагия, клинически проявляющаяся затруднением при глотании сухой и плотной пищи, ощущением застревания пищи в глотке. Отмечается сухость полости рта, снижение вкусовых ощущений, атрофия сосочков языка, болезненные трещины в углах рта. Снижаются секреторная и кислотообразующая функции, возникают дистрофические изменения слизистой оболочки желудка.

Обычными изменениями со стороны сердечно-сосудистой системы при ЖДЛ являются уменьшение массы циркулирующей крови, учащение пульса, тенденция к снижению артериального давления и развитию нерезко выраженной дистрофии миокарда.

Лабораторная диатостика в большинстве случаев ограничивается результатами исследования крови и плазменных показателей обмена железа: выявляют небольшие (микроциты) и недостаточно окрашенные эритроциты, низкий цветовой показатель в сочетании с уменьшением концентрации железа (менее 12 мкмоль/л) и ферритина (менее 15 мкг/л) в плазме крови.

По показаниям используют пункцию костного мозга с последующим гистологическим исследованием пунктата, рентгенологическое и эндоскопическое исследования желудочно-кишечного тракта.

Лечение Лечение ЖДА предусматривает применение диеты, содержащей достаточное количество белков животного происхождения и богатых железом продуктов питания.

При составлении диеты необходимо учитывать ряд факторов:

• • соли кальция, фосфаты, танниновая кислота, щелочи (антациды), антибиотики (фторхинолоны, тетрациклины) уменьшают всасывание железа;
• • не следует перегружать диету растительными продуктами (овощи, злаки и др.), так как они тормозят усвоение железа в кишечнике;
• • нужно ограничивать употребление продуктов, богатых пищевыми волокнами (клетчаткой);
• • следует отдавать предпочтение пищевым продуктам, содержащим аскорбиновую кислоту: она улучшает усвоение железа в организме.

Белки и углеводы стимулируют, а жиры уменьшают усвоение железа из смешанной пищи. Суточный рацион должен содержать достаточное количество белка, главным образом за счет мясных продуктов, печени, рыбы, птицы, нежирного творога. Источником жира являются сливочное и растительные масла, исключают тугоплавкие жиры. Из растительных продуктов больше всего железа содержится в бобовых и соевых растениях, некоторых ягодах (черная смородина, крыжовник) и фруктах (цитрусовые, персики, финики, слива, некоторые сорта яблок). Ряд продуктов высокой калорийной ценности — сливочное масло, сахар, мед — почти не содержат железа. Мало его в молоке, сливках, сметане.

Однако только диетические мероприятия не могут нормализовать нарушенный обмен железа и гематологические показатели в связи с лимитированным усвоением железа из пищи — не более 2−2,5 мг в сутки.

Медикаментозная терапия включает использование препаратов железа и вспомогательных средств (аскорбиновая, янтарная, фумаровая кислоты, фруктоза, некоторые аминокислоты), способствующих улучшению всасывания железа в желудочно-кишечном тракте.

Тактика лекарственного лечения состоит из двух основных этапов: 1) купирование малокровия, 2) восполнение запасов железа в организме — терапия «насыщения». Чаще всего для нормализации концентрации гемоглобина требуется 1−1,5 месяцев, а для коррекции запасов железа в организме — 3−6 месяцев лечения в зависимости от выраженности дефицита железа.

Следует придерживаться следующих правил при лечении:

• • использовать преимущественно препараты железа для внутреннего применения;
• • назначать препараты железа в промежутках между приемами пищи (натощак), а при появлении побочных реакций — во время еды;
• • применять средние дозы (100−200 мг элементарного железа в сутки) — они лучше усваиваются и редко вызывают побочные реакции;
• • прибегать к трансфузиям эритроцитарной массы только по жизненным показаниям: тяжелое состояние больного с нарушением гемодинамики, падением артериального давления, особенно на фоне обильных и длительно не прекращающихся кровопотерь; подготовка к оперативному вмешательству; гемоглобин менее 70 г/л.

В настоящее время применяют препараты солей железа и железосодержащих комплексов, содержащих соответственно двухи трехвалентное железо. При использовании наиболее популярных и достаточно эффективных препаратов сульфата (сорбифер дурулес, актиферрин, тардиферон и др.), фумарата (хеферол, ферретаб-композитум и др.), глюконата железа (тотема, ферропал и др.) встречаются побочные реакции (в 10−30% случаев) со стороны желудочно-кишечного тракта: тяжесть или боли в подложечной области, тошнота, запоры или поносы. Медицинская сестра должна знать и своевременно выявлять эти неблагоприятные реакции организма. Препараты железосодержащих комплексов (мальтофер, мальтофер-фол) достаточно эффективны и не вызывают побочных реакций.

Показания к парэнтеральной терапии препаратами железа (феррум-лек, феррлецит, венофер и др.) должны быть строго аргументированы врачом.

Лечение ЖДА у беременных, пожилых и старых людей осуществляется по вышеизложенным общим правилам для взрослого населения. Препараты железа, содержащие фолиевую кислоту (гино-тардиферон, актиферрин-композитум, ферро-фольгамма и др.) полезны беременным женщинам, больным алкоголизмом, пожилым людям, у которых достаточно высок риск развития фолиеводефицитной анемии.

Профилактика.

Первичная профилактика ЖДА тесно связана с пропагандой здорового образа жизни, в том числе рационального питания, предупреждением и лечением кровопотерь на фоне различных заболеваний, а вторичная включает мероприятия по предупреждению рецидивов малокровия: ликвидацию источника кровопотери, применение препаратов железа.