Общение с онкологическим больным

Основой выполнения задач паллиативной помощи является установление понимания и доверия с пациентом и его семьей. Для достижения этой цели важны первая встреча и первая беседа с больным. Надо выделять столько времени, сколько необходимо, и сделать все для того, чтобы беседа не прерывалась, проводилась при отсутствии посторонних лиц. Для налаживания контакта очень важно прикосновение, которое позволяет установить готовность человека к общению и выразить то, что трудно передать словами. Особенно это важно в моменты обмена информацией. Медицинская сестра, собирая анамнез, не только оценит состояние больного, определит наличие тех или иных тревожащих больного проявлений заболевания, измененных потребностей и обусловленных ими проблем, но и получит представление о личности пациента, его отношении к болезни, родственникам и медицинскому персоналу.

Первая беседа с больным покажет, что более важно для него: контакт с медицинской сестрой как возможность получить информацию о состоянии своего здоровья и перспективах лечения (информационный контакт) или эмоциональные проявления со стороны медицинского работника (эмоциональный контакт). Пациентам, предпочитающим информационный контакт, только медицинский работник, показавший свои деловые профессиональные качества, представляется достойным уважения. Больные, для которых более важен эмоциональный контакт, прежде всего ожидают от медицинского работника сочувствия, человечности и никогда не простят отношения к себе просто как к объекту действий.

Обычно у больных преобладает тревожно-депрессивное настроение. Оценка информации о состоянии своего здоровья и возможных перспективах зависит от психологической структуры личности больных и содержания их психических переживаний.

Медицинская сестра должна знать особенности личности больных, узнавших о своем смертельном недуге, возможные реакции пациента и его близких на полученную информацию. Она должна быть готова к обеспечению адекватной психологической поддержки с этого момента и на весь период оказания паллиативной помощи. Личность больного, так же как и личность всякого человека, определяется группой качеств: темпераментом, способностями, интеллектом, характером и др. Особенности личности обуславливаются сочетанием и преобладанием тех или иных качеств. Например, особенности поведения личности будут определяться соотношением в ней экстраверсии и интроверсии.

Экстраверты полностью обращены во внешний мир, у них много приятелей и знакомых, широк круг интересов, они импульсивны, лабильны, инициативны, в отношениях с людьми проявляют гибкость, но склонны к агрессии и гневу. Общение с такими пациентами лучше начинать с налаживания эмоционального контакта. Установив его, можно переходить к информационному контакту.

Интроверты обращены в себя, им важнее переживания собственного внутреннего мира, а не внешняя среда. Они в большей степени склонны к самоанализу, замкнуты, хуже адаптируются к изменениям окружающей среды. Для них нет мелочей в состоянии своего здоровья, на любой вопрос они должен получить обстоятельный ответ, иначе легко возникает недоверие к медицинскому персоналу, формируется тревога. Медленный темп мышления интровертов, фиксация на вопросах создают определенные трудности контакта с ними, особенно тогда, когда беседа проходит в условиях дефицита времени. Общение с такими больными бывает трудным, его советуют начинать с нейтрального, информационного момента. Хорошее деловое общение с больным интровертированного типа формирует у него положительное психоэмоциональное отношение к медицинскому персоналу.

Акцентуацией характера называют чрезмерное усиление каких-то отдельных черт характера, например, постоянно приподнятое настроение, излишнюю аккуратность и педантичность, чрезмерную гибкость поведения.

В повседневной жизни акцентуация характера не выходит за рамки нормальной психики, иногда способствует адаптации к возникающей ситуации (бытовой, профессиональной), но может и мешать, особенно при возникновении проблем (например, отмечается сложность принятия твердого решения при мягком характере). Выделяются следующие акцентуации характера:

• • циклоидные — люди склонны к сменам настроения и поведения;
• • астенические — люди тревожны, склонны к астенической, раздражительной слабости;
• • шизоидные — люди замкнуты, эмоционально холодны;
• • застревающие — люди подозрительны, болезненно обидчивы, злопамятны;
• • истероидные — люди склонны к демонстративному поведению, уходу в болезнь;
• • гипертимные — люди, для которых характерно приподнятое настроение, не соответствующее реальной ситуации.

Элизабет Кюблер-Росс (1924;2004) — американский психиатр, создательница концепции психологической помощи умирающим больным, автор знаменитой книги «О смерти и умирании». Она была первым врачом, заявившим, что недостаточно бороться за жизнь пациента до последней минуты. Необходимо нс только бесконечно продлевать жизнь больного, в конце превращающуюся в мучительную и бессмысленную агонию, но и сделать все необходимое для того, чтобы последние часы и минуты жизни были прожиты пациентом с достоинством, без боли, страха и мучений. Элизабет Кюблер-Росс обосновала теорию о пяти стадиях переживаний, которые проходит человек, получив известие о своей скорой неизбежной смерти.

Первая: отрицание и изоляция. Получив известие о том, что он неизлечимо болен, человек в первый момент отрицает услышанное: «Нет, не я, это не рак», «Не может быть! Это ошибка, наверное, это сказали о ком-то другом». Отрицание действует как психологический защитный механизм, предохраняющий сознание от невыносимых мыслей и переживаний.

Вторая: гнев. Человека охватывает гнев, который может вылиться в ярость, возмущение или зависть к тем, кто здоров. Часто объектом гнева становятся врачи и медицинские сестры: «От них нет никакой пользы. Они ничего нс знают и думают, как бы быстрей уйти с работы. Меня нс обследуют и лечат неправильно».

Третья: попытка заключить сделку с судьбой. Человек мысленно загадывает: «Если выпадет козырная карта, я выживу, если нет — умру». Часто в роли вершителей судеб выступают врачи: «Если я пообещаю держаться подальше от водки сигарет, вы меня вылечите?».

Иногда больной обращается к Богу с просьбой об отсрочке: «еще не сейчас», «еще немного». Пытается договориться: «Господи, если ты спасешь меня, я обещаю избавиться от своих пороков, любить своих близких».

Четвертая: депрессия. Человек впадает в отчаяние и ужас, теряет интерес к житейским проблемам, избегает встреч с близкими и отдаляется от людей. В этой стадии высок риск суицидальных действий.

Пятая: смирение. Эмоционально-психологическое состояние пациента на этой стадии претерпевает принципиальные изменения. Человек подталкивает себя к смерти, смирению и принятию ее как факта — «Пусть будет». На этой стадии идет интенсивная духовная работа: покаяние, углубление в себя, оценка своей жизни и той меры добра и зла, которой можно оценить прожитую жизнь. Человек начинает думать о смерти с тихим смирением: «Я прожил интересную и насыщенную жизнь. Теперь я могу умереть». Лишь немногие больные доживают до стадии смирения — по мнению многих специалистов, работающих с такими больными, — менее 2%.

Необходимо отметить, что последовательность, выраженность и продолжительность стадий переживания у людей, узнавших о своем неизлечимом заболевании и скорой неизбежной смерти, могут быть разными, что зависит от жизненных ценностей, мировоззрения, эмоционально-психологических особенностей, социального и семейного благополучия и др. У одних стадия отрицания может не проявляться, а доминировать стадия гнева, обвинения, поиска виновных в том, что с ним произошло. У других отсутствует стадия гнева, но выражена стадия отрицания, сменяющаяся депрессией. Врач и медицинская сестра должны уметь определить, на какой стадии переживания находится больной, нуждающийся в паллиативной помощи.

Как сообщить диагноз? Прежде чем эго сделать, необходимо знать основные законодательные документы, регламентирующие медицинскую деятельность. В нашей стране эго следующие базисные нормативные акты: Конституция Российской Федерации (1993); «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (1993); Приказ Министерства здравоохранения РФ № 222 «О мерах по реализации Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» от 20 сентября 1993 г.

В разделе IV вышеуказанного Приказа определены права граждан при оказании медико-социальной помощи.

Статья 30. Пациент имеет право:

• • на уважительное и гуманное отношение;
• • выбор врача с учетом его согласия;
• • выбор лечебного учреждения по обязательному медицинскому страхованию (ОМС) и добровольному медицинскому страхованию (ДМС);
• • получение медицинских услуг в рамках ОМС;
• • тайну информации о своем здоровье;
• • проведение по его просьбе консилиумов и консультаций;
• • информированное добровольное согласие;
• • отказ от медицинского вмешательства;
• • получение информации о своих правах;
• • возмещение нанесенного ему ущерба;
• • допуск адвоката, священнослужителя;
• • обращение с жалобами в администрацию, медицинские ассоциации, лицензионные комиссии или суд.

Статья 31. Право граждан на информацию о состоянии здоровья.

• • Каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить информацию о состоянии своего здоровья (результаты обследования, наличие заболевания, диагноз, прогноз, методы и варианты лечения, последствия, риск и результаты лечения).
• • Такая информация предоставляется больному: лечащим врачом, заведующим отделением или специалистом, принимавшим непосредственное участие в обследовании.
• • Информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена гражданину против его воли; при неблагоприятном прогнозе информация должна сообщаться в деликатной форме больному, членам его семьи, если больной не запретил сообщать им об этом или не назначил лицо, которому должна быть передана такая информация.
• • Гражданин имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать консультации по ней других специалистов; получать копии этих медицинских документов, если в них не затрагиваются интересы третьей стороны.

Статья 32. Согласие на медицинское вмешательство.

• • Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является добровольное согласие гражданина.
• • Согласие на медицинские вмешательства в отношении лиц, нс достигших 15 лет, и лиц, признанных недееспособными, дают их законные представители.
• • При отсутствии законных представителей решение принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум — лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц.

Статья 33. Отказ от медицинского вмешательства.

• • Гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения; исключение составляют случаи, когда имеющиеся заболевания представляют опасность для окружающих.
• • При отказе должны быть разъяснены его последствия и оформлена запись в медицинской документации, подписанная гражданином или его представителем, а также медицинским работником.

Статья 61 Приказа министерства здравоохранения РФ № 222 «О мерах по реализации Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» от 20 сентября 1993 г. посвящена вопросам соблюдения медицинскими работниками врачебной тайны.

• • Информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении, составляют врачебную тайну.
• • Гражданину должна быть подтверждена гарантия конфиденциальности передаваемых им сведений.
• • Не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении профессиональных, служебных или иных обязанностей.
• • С согласия гражданина или его представителя допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну, в интересах обследования и лечения пациента, для проведения научных исследований, публикаций в научной литературе и использования в учебном процессе.
• • Без согласия больного допускаются обследование и лечение, если больной недееспособен; передача сведений об угрозе распространения инфекции, при их запросе органами дознания, следствия, прокуратуры, суда, для информирования родителей несовершеннолетнего пациента, при подозрении на нанесение вреда противоправными действиями.