Диагностика. 
Эритремия или истинная полицетимия

При высоком уровне гемоглобина или высоком гематокрите важно установить давность повышения показателей, для чего следует изучить результаты предыдущих анализов крови.

Как известно, уровень гемоглобина и гематокрит определяются объемом циркулирующих эритроцитов и объемом циркулирующей крови (ОЦК).

Для того чтобы исключить влияние колебаний ОЦК на результаты анализа, необходимо определить объем циркулирующих эритроцитов. Это позволяет отличить абсолютный эритроцитоз от относительного, причиной которого служит уменьшение объема плазмы (что наблюдается, в частности, при синдроме Гайсбека).

Важность этого анализа в дифференциальной диагностике эритроцитозов переоценить невозможно. При эритремии, в отличие от эритроцитозов, вызванных избыточной продукцией эритропоэтина, объем плазмы часто повышен. Из-за этого уровень гемоглобина и гематокрит возрастают меньше, чем объем циркулирующих эритроцитов. Более того, у некоторых больных эритремией уровень гемоглобина и гематокрит могут вообще оказаться в пределах нормы. На самом же деле почти у всех таких больных объем циркулирующих эритроцитов повышен (особенно при спленомегалии). Незнание этого факта приводит к тому, что истинная причина тромбозов печеночных и воротной вен у больных с так называемыми неидентифицируемыми миелопролиферативными заболеваниями остается неустановленной.

Единственный надежный метод определения объема циркулирующих эритроцитов — изотопное разведение с использованием собственных эритроцитов больного, меченных 51Cr. Никакие расчеты, основанные на измерении ОЦК и гематокрита, недопустимы. Пробы крови начинают забирать не раньше чем через 90 мин после введения меченых эритроцитов. Это время требуется для равномерного распределения меченых эритроцитов в организме, что является необходимым условием для получения точного результата.

После того как наличие эритроцитоза доказано, необходимо установить его причину. Повышенный уровень эритропоэтина свидетельствует либо об избыточной продукции этого гормона, либо о гипоксии. Поэтому следующим шагом является КТ брюшной полости в поисках патологии почек и печени и исследование функции внешнего дыхания.

Нормальный уровень эритропоэтина не позволяет исключить гипоксию как причину эритроцитоза. Отличить эритремию от обусловленного гипоксией эритроцитоза можно с помощью определения газов артериальной крови: при эритремии насыщение гемоглобина кислородом в артериальной крови находится в пределах нормы. В то же время нормальное насыщение гемоглобина кислородом в артериальной крови не исключает гемоглобинопатий с повышенным сродством гемоглобина к кислороду как причины эритроцитоза. При подозрении на гемоглобинопатию важно изучить результаты предыдущих анализов крови и обследовать родственников больного. Ввиду отсутствия характерных хромосомных аномалий в диагностике эритремии руководствуются клиническими данными.

Другие лабораторные исследования, которые применяются в дифференциальной диагностике эритроцитозов, — подсчет числа эритроцитов, определение среднего эритроцитарного объема и построение эритроцитометрической кривой. Микроциты выявляют только в трех случаях:

• — при гетерозиготной бета-талассемии,
• — при эритроцитозе, обусловленном гипоксией,
• — при эритремии.

При гетерозиготной бета-талассемии ширина эритроцитометрической кривой не меняется, а при эритроцитозе, обусловленном гипоксией, и эритремии увеличивается.

По техническим причинам приготовить качественный мазок крови при эритроцитозе практически невозможно, но и морфология лейкоцитов и тромбоцитов при эритремии не несет какой-либо диагностической информации. В то же время наличие нейтрофильного лейкоцитоза или тромбоцитоза — свидетельство в пользу эритремии. Кроме того, при эритремии часто повышаются активность лейкоцитов и сывороточная концентрация мочевой кислоты. Возможно также повышение уровня витамина В12 и В12-связывающей способности сыворотки.

Изменения костного мозга при эритремии неспецифичны. Поэтому, несмотря на то внимание, которое в свое время уделялось пункции и трепанобиопсии костного мозга, роль этих исследований сводится к дифференциальной диагностике эритремии с другими заболеваниями (например, с сублейкемическим миелозом).

Наличие при эритроцитозе хромосомных аномалий, в частности трисомии по 8-й или трисомии 9-й хромосомам либо делеции в 20q, безусловное свидетельство его опухолевой природы. Отсутствие хромосомных аномалий не позволяет исключить эритремию.

Имеются следующие лабораторные показатели эритремии:

Количество эритроцитов увеличено и обычно составляет 6Ч10№І—8Ч10№І в 1 л и более.

Гемоглобин повышается до 180—220 г/л, цветной показатель меньше единицы (0,7−0,6).

Общий объем циркулирующей крови значительно увеличен — в 1,5 ?2,5 раза, в основном за счет увеличения количества эритроцитов. Показатели гематокрита (соотношение эритроцитов и плазмы) резко меняются за счет повышения эритроцитов и достигают значения 65% и более.

Число ретикулоцитов в крови повышено до 15—20 промилле, что свидетельствует об усиленной регенерации эритроцитов.

Отмечается полихромазия эритроцитов, в мазке можно обнаружить отдельные эритробласты.

Увеличено количество лейкоцитов в 1,5—2 раза до 10,0 Ч10⁹—12,0 Ч 10⁹ в литре крови. У некоторых больных лейкоцитоз достигает более высоких цифр. Увеличение происходит за счет нейтрофилов, содержание которых достигает 70—85%. Наблюдается палочкоядерный, реже миелоцитарный сдвиг. Увеличивается количество эозинофилов, реже и базофилов.

Число тромбоцитов увеличено до 400,0· 10⁹—600,0·10⁹ в литре крови, а иногда и больше. Вязкость крови значительно повышена, СОЭ замедлена (1−2 мм за час).

Увеличивается уровень мочевой кислоты.

Таким образом, можно выделить следующий алгоритм постановки диагноза :

• 1. Определить, имеет ли пациент:
  • § увеличение гемоглобина или увеличение гематокрита,
  • § спленомегалию с увеличением или без увеличения тромбоцитов или лейкоцитов,
  • § тромбоз портальных вен.
• 2. Если имеет, то следует исключить вторичные полицитемии.
• 3. При исключении вторичной полицитемии продолжить алгоритм:

Если пациент имеет три больших критерия или первые два больших в сочетании с двумя малыми, то необходима консультация гематолога, так как имеются все данные анамнеза за истинную полицитемию.

Большие критерии:

• § увеличение массы циркулирующих эритроцитов:
• § - для мужчин — 36 мл/кг,
• § - для женщин — более 32 мл/кг.
• § насыщение артериальной крови кислородом (более 92%),
• § увеличение селезёнки — спленомегалия.

Малые (дополнительные) критерии:

• § увеличение числа тромбоцитов,
• § увеличение числа лейкоцитов,
• § величение щелочной фосфатазы,
• § увеличение витамина В_12.

Дополнительно можно определить наличие роста колоний эритроидов в среде без эритропоэтина, уровень эритропоэтина (чувствительность анализа 70%, специфичность 90%), провести гистологию пунктата костного мозга.

Дифференциальная диагностика проводится со вторичными (абсолютными и относительными) эритроцитозами.