Органическое расстройство личности и поведения

Среди всех ОПР органическое расстройство личности встречается в судебно-психиатрической практике наиболее часто (около 40% наблюдений). Оно характеризуется снижением контроля за своими эмоциями и побуждениями, неустойчивостью аффекта с перепадами настроения и вспышками злобы и агрессии, сниженной способностью к целенаправленной деятельности, особенно требующей усидчивости и усердия. Такие лица нередко проявляют обидчивость, подозрительность, злопамятность. Познавательная деятельность, как правило, существенно не нарушена, страдают в большей степени самоконтроль и «предпосылки» интеллекта — внимание, способность к прогнозу и целенаправленной деятельности. Могут наблюдаться и более выраженные нарушения интеллектуально-мнестических функций, не достигающие, однако, степени деменции (слабоумия).

Причиной формирования органического расстройства личности могут быть последствия раннего органического поражения (патология родов, раннего периода развития), перенесенных черепно-мозговых травм, инфекционных заболеваний головного мозга (энцефалит), а также другие экзогенно-органические воздействия.

Судебно-психиатрическая экспертная оценка органического расстройства личности представляет определенные сложности. В подавляющем большинстве случаев обвиняемые с органическими личностными расстройствами признаются вменяемыми. Однако в зависимости от степени выраженности изменений психики в отношении лиц с органическим расстройством личности может выноситься экспертное решение о применении норм ст. 22 УК, так называемой «ограниченной вменяемости», либо в некоторых случаях об их невменяемости.

В тех случаях, когда у подэкспертного до совершения правонарушения наблюдаются частые декомпенсации (заострение патохарактерологических особенностей, аффективные нарушения, присоединение вторичных сверхценных или бредовых идей), нарастают поведенческие и когнитивные нарушения, можно говорить об активном течении органического заболевания. В этих случаях органическое расстройство личности соответствует медицинскому критерию «хроническое психическое расстройство» формулы невменяемости, поэтому выносится экспертное решение об его неспособности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими в юридически значимый период времени и ему могут быть рекомендованы те или иные меры медицинского характера.

У некоторых лиц с органическим расстройством личности в период совершения правонарушения под влиянием психотравмирующих воздействий или иных экзогенных вредностей могут возникать выраженные состояния декомпенсации, с формированием аффективной патологии (депрессии различной степени выраженности), выраженным заострением психопатоподобных расстройств в виде импульсивности, склонности к дезорганизации психической деятельности, присоединением сверхценных и бредовых идей (отношения, преследования, самообвинения). На фоне вторичных психопатологических образований, как правило, отмечается углубление интеллектуально-мнестических расстройств в виде усиления торпидности мышления, нарушений памяти. В последующем может иметь место обратное развитие болезненной симптоматики, сглаживание аффективных и поведенческих нарушений и упорядочение когнитивных функций. Такие декомпенсации психического состояния, отмечающиеся в период совершения правонарушения, могут соответствовать медицинскому критерию «временного психического расстройства» ст. 21 УК и определять экспертное решение о неспособности таких лиц осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими в юридически значимый период. Необходимость назначения принудительных мер медицинского характера определяется особенностями психического состояния подэкспертного и его динамикой.

При особой выраженности поведенческих нарушений, заостренности личностных особенностей, аффективной напряженности, импульсивности, существенно снижающих возможность к произвольной регуляции своего поведения и значительных нарушениях социальной адаптации в сочетании с достаточно выраженным интеллектуальномнестическим снижением, не достигающим, однако, степени слабоумия, органическое расстройство личности может рассматриваться как соответствующее медицинскому критерию «иное болезненное состояние психики» ст. 21 УК. В подобных случаях выносится экспертное решение о неспособности таких лиц во время совершения правонарушения осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий или руководить ими.

Таким образом, при обосновании экспертного решения о неспособности лиц с органическим расстройством личности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий или руководить ими во время совершения общественно опасного деяния могут дифференцированно использоваться медицинские критерии «хроническое психическое расстройство», «временное психическое расстройство», «иное болезненное состояние психики» формулы невменяемости.

При органическом расстройстве личности наиболее часто применяются нормы ст. 22 УК («ограниченной вменяемости»). При обосновании применения ст. 22 оцениваются клинические проявления самого психического расстройства, характер криминальной ситуации, а также степень влияния расстройства на способность лица осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими в конкретной юридически значимой ситуации.

Так, например, в случае совершения подэкспертным имущественного правонарушения в составе группы лиц критериями применения ст. 22 УК являются интеллектуальные расстройства в форме недостаточности понятийного аппарата, поверхностности, непоследовательности и незрелости суждений, недостаточной способности прогнозирования последствий своих действий, а также такие волевые и эмоциональные нарушения, как повышенная внушаемость и подчиняемость, слабость мотивации поступков, неспособность к систематической и целенаправленной деятельности, неустойчивость жизненного и поведенческого динамических стереотипов, лабильность и поверхностность эмоций.

При экспертизе обвиняемого в совершении преступления против жизни и здоровья критериями «ограниченной вменяемости» при органическом расстройстве личности являются выраженные нарушения эмоционально-волевой сферы по возбудимому типу со склонностью к агрессивным вспышкам с непосредственной разрядкой напряжения, сочетающиеся с низким уровнем интеллектуального и волевого самоконтроля, трудностями конструктивного разрешения проблемных ситуаций, недостаточным критическим отношением к своему поведению, сниженными прогностическими способностями.

Применение ч. 1 ст. 22 УК может служить основанием для назначения амбулаторного принудительного наблюдения и лечения у психиатра (ч. 2 ст. 22, ч. 2 ст. 97 УК). Критериями назначения амбулаторного принудительного наблюдения и лечения у психиатра лицам с органическим расстройством личности являются эмоциональная неустойчивость с периодически возникающими аффективными вспышками, сопровождающимися агрессивными и аутоагрессивными тенденциями, склонность к состояниям декомпенсации с углублением аффективных нарушений и заострением когнитивно-мнестических расстройств, снижением критических и прогностических функций. В подобных случаях данная мера медицинского характера призвана содействовать отбыванию наказания и достижению его цели. В то же время принудительное лечение, соединенное с исполнением наказания, может и не рекомендоваться при применении ч. 1 ст. 22, если правонарушение связано с определенным стечением обстоятельств, повлекшим снижение уровня интеллектуального и волевого контроля подэкспертного в юридически значимой ситуации, а вероятность декомпенсации психического состояния в местах лишения свободы невелика. Ниже приводится клиническое наблюдение.

Подэкспертный М, 29 лет, обвиняется в умышленном причинении тяжкого вреда здоровью. По данному делу подэкспертному ранее проводилась амбулаторная СПЭ, где вопросы о его психическом состоянии решены не были. О подэкспертном известно следующее. Дед по линии матери страдал шизофренией, отец злоупотреблял алкоголем, испытуемый до 6 лет проживал с матерью и отцом, затем родители развелись. По характеру формировался робким, спокойным, замкнутым. По словам испытуемого, в возрасте 6 лет он перенес травму головы с потерей сознания, стационарно по этому поводу не лечился. В школе начал учиться с 7 лет, был крайне неусидчив, беспокоен, конфликтен со сверстниками и учителями, часто вступал в драки, учился посредственно, без желания, прогуливал уроки. В 7 классе был оставлен на второй год, после чего бросил учебу. Когда испытуемому было 13 лет, мать повторно вышла замуж. Испытуемый ревновал мать к отчиму, конфликтовал с ним, выбрасывал на улицу его одежду, с его слов, остро испытывал «недостаток внимания» со стороны матери. После ухода из школы сменил несколько мест работы, торговал продуктами на рынке, работал коммивояжером, грузчиком, охранником. Подолгу нигде не задерживался, в последнее время периодически занимался ремонтом квартир. В рядах Российской Армии не служил, так как в детстве перенес проникающее ранение. Со слов испытуемого, по характеру был аккуратным, педантичным, в то же время раздражительным, злопамятным, ревнивым. Старался быть законопослушным, мечтал стать адвокатом, «чтобы восстанавливать справедливость». Читал книги о разведчиках, представлял себя героем книг. С 19 лет начал вести книгу доходов и расходов, где учитывал, сколько денег заработал, сколько истратил. Со слов, стремился к порядку «во всем, чтобы все было на своих местах». Не позволял матери прикасаться к его вещам, даже присутствие матери в его комнате «раздражало».

Злоупотреблять алкогольными напитками начал с 15 лет, вначале эпизодически, в компании, затем и в одиночестве. В состоянии опьянения неоднократно переносил ушибы головы, за медицинской помощью не обращался. В возрасте 25 лет женился, по просьбе жены пытался прекратить злоупотребление алкоголем, обращался к врачу, несколько раз «кодировался», но длительность ремиссий не превышала 6 месяцев. Толерантность возросла до 1,5 литров водки, сформировались психическая и физическая зависимость, запамятование периода опьянения. Абстинентные расстройства проявлялись в виде головной боли, потливости, раздражительности, подавленности. После конфликтов в семье уходил к матери, которая в своих показаниях отмечает, что запои у сына продолжались до 10—12 дней. Первые 2—3 дня запоя он был агрессивен по отношению к себе, наносил самопорезы, пытался отравиться таблетками, употреблял суррогаты алкоголя, технические жидкости (морилку, карбофос), закрывался в комнате, включал песни Высоцкого, в состоянии опьянения «разговаривал с кем-то, ругался». После первых 2—3 дней запоя становился «вялым», «желающим только выпить», придя домой, засыпал, а «проснувшись, продолжал выпивать». На выходе из запоя был «обессиленным», затем «становился активным», начинал стирать, убирать квартиру, раскладывать вещи. Такие состояния длились до 20 дней, затем вновь появлялось желание выпить и начинался запой. Мать неоднократно обращалась с сыном к врачу, однако он «лечиться не хотел».

За полтора года до правонарушения был доставлен в отделение токсикологии НИИ им. Склифосовского. При поступлении был сонлив, заторможен. После проведенной детоксикации выписан с диагнозом: «Отравление суррогатами алкоголя». Психическое состояние при выписке не описано. Как известно из представленной амбулаторной карты, состоит на учете в наркологическом диспансере с диагнозом: «Синдром зависимости от алкоголя», проходил амбулаторное лечение, на приемах был «трезв, опрятен, спокоен», психотической симптоматики не обнаруживал, но ремиссии были нестойкими. Как известно из материалов уголовного дела, М. обвиняется в том, что в ходе распития спиртных напитков совместно с 3. нанес последнему удар ножом в область грудной клетки, причинив проникающее ранение, явившееся опасным для жизни и здоровья. Затем М. спустился из квартиры на улицу, разбил стекло в автомобиле, стоящем около дома. Как известно из протокола медицинского освидетельствования, М. находился в состоянии алкогольного опьянения. По показаниям потерпевшего 3., вечером к нему домой пришел М., предложил выпить, принес бутылку водки, затем еще одну. Они не ссорились, разговаривали, 3. советовал испытуемому устроиться на «нормальную работу». Внезапно М. сказал: «Я тебя убью!» и свалил 3. на пол, схватил кухонный нож и нанес ему удар. В это время взгляд у М., по мнению потерпевшего, «был звериным». Затем М. выбежал из комнаты, спрятался за угол стены в кухне. На просьбу 3. покинуть квартиру, разбил кулаком окно кухни.

Свидетельница X. показала, что поздно вечером увидела, как по козырьку над подъездом ходит М., который в ответ на ее обращение к нему поднес палец к губам, сказав: «Тише, тише». Затем услышала стук в дверь и голос М., который говорил: «Открой, кругом враги, помоги мне». Свидетель Ш. показал, что около 12 часов ночи он увидел, что в автомобиле, принадлежавшем его другу, разбито боковое стекло, на водительском месте спит незнакомый мужчина, свидетель вызвал сотрудников милиции. На допросах в качестве подозреваемого и обвиняемого М. показал, что они с потерпевшим выпивали, разговаривали. Обсуждали семейные проблемы испытуемого. Затем он «отключился», происходившее далее он «не помнит». «Пришел в сознание» только в отделении милиции. О происшедшем узнал от работников милиции. В ходе следствия испытуемый прошел амбулаторную СПЭ, где держался несколько манерно, на вопросы отвечал с задержкой, кратко, формально, был не до конца откровенен в своих переживаниях. Однако охотно говорил о злоупотреблении алкоголем. Сообщил, что последние 2 года ощущает отсутствие интереса к жизни. Был эмоционально уплощен. Диагностические и экспертные вопросы решены не были, и было рекомендовано проведение стационарной СПЭ.