Соблюдение профессиональных рамок или границ

В соответствии с этим принципом терапевт заботится о благе пациента, помня о границах своей собственной профессиональной компетенции. Он обязан предоставить пациенту документы, удостоверяющие его образование и квалификацию в практикуемой области психотерапии; информировать пациента об альтернативных методах терапии или медикаментозного лечения, к которым пациент может обратиться, но которые находятся вне компетенции данного специалиста; обязан прервать терапевтическую практику, если состояние его физического или душевного здоровья мешает эффективной терапевтической работе.

Реализация этого этического принципа предполагает особую ответственность терапевта за ясную очерченность и сохранность пространственно-временных границ терапевтических сессий. К нарушению «границ» будут относиться нерегулярность и непостоянство места и времени сессий, их частые или хаотические изменения, перенесение места сессий из кабинета в неформальную обстановку (в семью, бар, на прогулку и т. д.). В последнее время склонны трактовать в духе «нарушения границ» знаки фамильярного отношения, проявляющиеся во вторжении в терапевтическую беседу тематики, касающейся личной жизни терапевта, просьбы и поручения, с которыми терапевт обращается к пациенту, выходящие за цели и задачи терапии, например содействие рекламе терапевта или его метода. Прямым нарушением пространственных границ (и личного пространства пациента) считается включение в терапию разговорного жанра непосредственного телесного контакта.

В качестве примера смешения границ нередко приводят так называемую множественность ролей, или «двойственные отношения», часто имеющую место в учебных заведениях, где терапевт может являться одновременно и преподавателем, и научным исследователем. По нашему опыту, хотя подобные структуры отношений, безусловно, накладывают отпечаток на терапевтический процесс, усложняя его, они не являются разрушительными; недопустимы терапевтические отношения с родными и знакомыми, с обучающимися психотерапии, проходящими супервизию, а также при наличии непосредственно прямой субординации пациента и терапевта.

Грубейшей терапевтической ошибкой считается сексуальный контакт в рамках терапевтических отношений, в настоящее время оцениваемый как самая брутальная форма эксплуатации трансферентных отношений, отношений зависимости и личности пациента [2, 4]. Следует добавить, что при работе с пациентами с расстройствами личности, в истории жизни которых насилие, инцестуозные посягательства и сексуальные абьюсы могли иметь место с достаточно высокой степенью вероятности, подобные эксцессы воспринимаются как повторные изнасилования и инцест и могут повлечь за собой развитие психотических регрессивных эпизодов; не исключены также суицидальные попытки (М. Стоун, 1981).