Модель экспрессивной терапии О. Кернберга при пограничных расстройствах личности

О. Кернберг (1975, 2000) подчеркивает важность ограничений при проведении сессий с пограничными пациентами. Ограничения в звонках по телефону, запрет на отреагирование агрессии вовне, запрет частой критики психотерапевта пациентом являются основными при проведении психотерапии с пограничным пациентом. Запрет на отреагирование вовне провоцирует тревожность, что позволяет прояснить смысл, лежащий в основе отреагирования.

Только ясные ограничения, при которых возможен сеттинг с такими клиентами, сохраняют возможность эффективной интерпретации. Поскольку в терапевтических отношениях сочетается эмоциональная поддержка с ясными ограничениями в сеттинге, клиенты могут начать осознавать и реинтегрировать ранее расщепленные части своего Я. Без ясного упорядочивания терапевтического процесса на основе необходимых правил и ограничений посредством структурации пространственно-временных рамок отношений между пациентом и терапевтом, без определения безопасных границ этих отношений расщепленные части Я и объектов могут нести угрозу дезинтеграции как интраиндивидуальных, так и терапевтических отношений.

По мнению О. Кернберга, X. Кохут внес фундаментальный вклад в понимание нарциссических трансферов, описав идеализацию и грандиозность в качестве их характеристик. Он считает, что психотерапевтическая техника Кохута ведет к адаптивному использованию грандиозности нарциссических пациентов, что может быть уместным в наиболее тяжелых случаях. В остальном О. Кернберг критикует концепцию X. Кохута и его психотерапевтические принципы.

Однако X. Кохут не видит различий между нормальными и патологическими типами идеализации в трансфере. Кроме того, он не разделяет понятия «сепаратность» и «отличность»; первая, по мнению О. Кернберга, отсутствует у шизофренических пациентов, а вторая — у нарциссических. Главное же, что X. Кохут не делает различий между нормальным грандиозным Я в детстве и патологическим грандиозным Я. Такое неразличение нормальной и патологической грандиозности О. Кернберг считает основной проблемой теории Кохута. То, что X. Кохут отвергает интерпретацию негативного трансфера и даже искусственно усиливает идеализацию в трансфере, О. Кернберг считает ошибочным. По его мнению, поддерживающий, переобучающий подход X. Кохута к терапии нарциссических пациентов помогает последним рационализировать их агрессивные реакции как естественный результат неудачных действий других людей в их прошлом. При этом не происходит радикальной реорганизации бессознательного прошлого через проработку трансферного невроза. О. Кернберг полагает, что, ограничивая понятие эмпатии эмоциональным осознаванием аналитиком состояния пациента, X. Кохут тем самым отвергает другие стороны психоаналитической эмпатии, позволяющей аналитику одновременно осознавать и то, что пациент переживает, и то, что он диссоциирует, подавляет или проецирует. Раз эмпатия понимается как защита психоаналитиком пациента от болезненной правды о нем, особенно через усиление нарциссического сопротивления, значит, это понятие слишком сужено. О. Кернберг отмечает, что эмпатия нигде не иллюстрируется Кохутом как эмпатия к удовольствию от агрессии. Таким образом, не замечается, что жестокость и садизм могут доставлять нарциссическому пациенту удовольствие, соотносясь с фрустрирующими условиями как мотивирующей силой агрессии. Агрессия в трансфере связывается с неудачей аналитика, а не с активизацией бессознательной агрессии к раннему интернализованному объекту.

Внутренний мир, по X. Кохуту, состоит только из идеализированных образов Я и Других, нигде не упоминается, к примеру, образ «плохой» матери. Подобных трактовок О. Кернберг принять не может.

Критикуя взгляды X. Кохута, О. Кернберг одновременно более отчетливо формулирует собственные. В отличие от X. Кохута он понимает грандиозность как защиту от собственных гнева и зависти. Нарциссические пациенты не способны быть лицом к лицу со своим гневом и завистью, страшась того, что эти чувства разрушат аналитика, убьют надежду на хорошие отношения с ним и помощь. На более глубоком уровне пациенты боятся, что их агрессия разрушит не только потенциально любящий и дающий объект, но и их собственную способность любить и испытывать чувство любви. Нарциссические пациенты пытаются, отрицая реальность эмоциональных отношений с аналитиком, не признавать, таким образом, опасность своей деструктивности. Интерпретация негативных аспектов трансфера, по мнению О. Кернберга, может помочь уменьшить страх пациента по отношению к собственной деструктивности. X. Кохут, по мнению О. Кернберга, считает антитезой нарциссизму объектную любовь. По убеждению О. Кернберга, такой антитезой являются объектные отношения, эмоциональная глубина которых определяется и любовью, и ненавистью, и толерантностью к этим чувствам.

Критикуя подход О. Кернберга, С. Туттман (1981) предлагает различать два типа аналитических моделей: подчеркивающие нейтральноинтерпретативную позицию аналитика и значение реконструирующего опыта заботы во взаимодействии с аналитиком. С этой точки зрения подход О. Кернберга является примером первой модели, а позиция X. Кохута — второй. С. Туттман считает, что нейтрально-интерпретативная позиция аналитика не может не порождать непреодолимого сопротивления, а слишком частая интерпретация агрессивных компонентов аналитиком приводит к тому, что пациент начинает воспринимать ее следующим образом: «Пациент, вы плохой. Ненависть в вас, и вы плохой». В ответной самозащите пациент начинает проецировать ненависть, зависть и гнев, атрибутируя их аналитику, и таким образом возникает непродуктивный порочный круг. Дж. Патрик (1985) подчеркивает, что неэмпатичность аналитика вновь наносит нарциссическую рану; О. Кернберг, тотально отвергая в своем подходе требования грандиозного Я, ставит аналитика в позицию неэмпатической матери, что способствует сохранению структурных дефектов.