Содержание терапевтического процесса

В связи с тем что симптомы психической патологии возникают и устойчиво удерживаются в семейных структурах, неспособных адаптироваться к изменившимся условиям внешней среды и уровню развития членов семьи, целью психотерапии является перенастройка составляющих семейную систему звеньев на рост и развитие по непатологическим схемам. Поскольку структура семьи отражает принятые в конкретной семье правила взаимодействия, изменение семейной структуры предполагает изменение этих правил. Например, члены разобщенных семей склонны рассматривать мир как поле с хаотично движущимися частицами. Люди-атомы никак не объединены, у каждого из них собственная орбита. Правила семьи не позволяют даже помыслить о том, что люди могут быть соединены разными нитями и взаимозависимы. Но если контекст жизни семьи начинает меняться, если семья становится более сплоченной, в сознании у индивида откладывается мысль, насколько свойственно людям находится друг с другом во взаимосвязи.

Работа клиента в процессе структурной терапии достаточно проста. Он должен посещать сеансы семейной терапии и внимательно все запоминать; он должен давать психотерапевту обратную связь, отвечая на вопрос, какие изменения в семье были бы желательны; от клиента требуется наблюдать, как меняются существующие в его семье модели взаимоотношений. С. Минухин (1974) приводит классический пример девочки, больной нервной анорексией, которой он задал вопрос относительно действовавшего в ее семье правила не закрывать двери в комнатах. Хотела бы девочка закрывать двери в комнату, чтобы чувствовать себя более уединенно? Реакция пациентки была положительной. Таким образом, она дала психотерапевту возможность уяснить, что в этой семье были весьма спутанные взаимосвязи и нужно было более четко обозначить границы индивидуальных подсистем. Если бы пациентка увидела, как ее родственники начинают закрывать двери в комнаты, как ее родители впервые в жизни закрывают за собой дверь, она бы начала понимать, что между членами семьи устанавливаются четкие границы и вся семейная система начинает функционировать лучше.

В структурной терапии основная нагрузка ложится на психотерапевта. Терапевт активен, он дает установки. Он должен полностью понять структуру семьи пациента и установленные в ней правила. Психотерапевт мыслит в системе координат «здесь» и «сейчас», и поэтому лучше всего прояснить устав жизни семьи можно только наблюдая, кто с кем взаимодействует и как взаимодействует. Некоторыми из своих наблюдений терапевт открыто делится с членами семей. Какие-то аспекты жизни семьи становятся более наглядными при изменении контекста семейной жизни. Почти во всех случаях терапевт прибегает к реконструированию. Оно выполняется таким образом, чтобы члены семьи яснее осознали, что наблюдающиеся у них симптомы психопатологии имеют под собой системно-семейную, а не индивидуально-личностную основу.

С. Минухин иллюстрирует реструктурирование при помощи открытого приема мистера Смита. Этого пациента дважды госпитализировали с тревожной депрессией. На приеме также присутствуют жена Смита, его 12-летний сын и тесть. Минухин спрашивает: «У кого проблема?» — Смит отвечает: «Да у меня проблема». — «Ну-ну, не говорите с такой уверенностью», — реагирует Минухин. — «Я в больнице лежал», — информирует врача Смит. — «Да, но это все равно ничего не говорит о вашей проблеме, — отвечает терапевт. — Все-таки, что с вами?» — «Ну, нервный я все время, расстроенный чем-то… кажется, никогда не расслабляюсь», — говорит пациент. — «Вы думаете, что причина в вас самом?» — интересуется Минухин. — «Да, конечно. Да и не знаю, кто еще мог бы быть причиной. Проблема во мне самом сидит», — отвечает Смит. — «Давайте продолжим рассуждение согласно вашей логике», — предлагает терапевт. — «Если бы причиной вашей болезни было бы что-то вне вас самого или кто-то другой, что бы вы тогда ответили на вопрос: в чем проблема?» — «Знаете, я был бы очень удивлен», — замечает больной. — «Допустим, в вашей семье есть что-то такое, что вас расстраивает», — допытывается Минухин. — «Но у меня в семье нет ничего такого, что могло бы меня расстраивать», — настаивает Смит. — «Хорошо, я спрошу вашу жену», — говорит Минухин.

Вместо того чтобы концентрироваться на изолированном члене семьи, Минухин делает упор на личность в семейном контексте. Он начинает помогать семье осознать, что корни симптомов болезни у главы семейства кроются в семейной системе, а не в личностных характеристиках больного. Реструктурирование проблемы под таким углом зрения будет способствовать изменению семейного сознания с уровня строго индивидуалистской идеологии до уровня видения семейной перспективы.

Достаточно часто реструктурирование используется для того, чтобы разъяснить роль симптомов в поддержании злокачественного гомеостаза или баланса в семье. Родителям девочки, госпитализированной с психотическим приступом, Минухин сказал о своем беспокойстве о том, что по возвращении домой из больницы у девочки может снова начаться психоз. Возможная причина этого — стремление девочки сохранить целостность семьи. Психотические симптомы, таким образом, были истолкованы как средство, которым хорошая дочь пыталась спасти целостность семьи, а не как проявление слабости деградирующего члена семьи. Интерпретация посредством реструктурирования позволяет каждому члену семейной системы понять, насколько симптомы больного являются составной частью функционирования семьи как целого.

Психотерапевт скорее подталкивает семью к определенным действиям, а не описывает их. Он прибегает к ролевому разыгрыванию (англ, enactment), открыто указывая членам семьи, что им надо делать. Он, например, говорит: «Обсудите с вашей матерью время отбоя и попытайтесь прийти к решению». Он может прибегнуть и к более радикальным мерам, устроив обед с участием анорексика. На прием принесут пищу, и семья разыграет обед, причем больной-аноректик будет присутствовать среди обедающих. Разыгрывание моделей взаимодействия помогает членам семьи отнестись к собственным эмоциональным реакциям и моделям общения с пристальным вниманием, чего прежде они стремились избегать. Терапевт, в свою очередь, получает возможность увидеть членов семьи в действии и через наблюдение постигает структуру данной семьи.