Классификация ядов и отравлений. 
Отдельные группы отравлений наиболее распространенными ядами

Происхождение отравлений может быть различным. Это случайные отравления в быту. Наиболее часто встречаются отравления: от окиси углерода, при приеме суррогатов алкоголя, различных хозяйственных и технических средств, а также недоброкачественной пищи. Медицинские отравления наблюдаются при приеме сильнодействующих препаратов или лекарств в неограниченных дозах. Особенно чувствительны к ним дети и ослабленные больные. К медицинским отравлениям можно отнести токсикоманию (алкоголизм, морфинизм и др.).

Из наблюдений. Ученик 8-го класса, уединившись под предлогом занятий в комнате, надел маску противогаза на лицо, на другой конец гофрированной трубки противогаза плотно привязал полиэтиленовый пакет, наполненный какой-то смесью с запахом ацетона и толуола. Это привело к галлюцинациям, с помощью которых он расслаблялся под музыку, но закончилось смертью.

Встречаются самоубийства путем отравления. При этом часто используются снотворные препараты.

При убийствах выбирают яды без вкуса и запаха, добавляя их в напитки или пищу. Следует напомнить, что доказательства и установление рода смерти — компетенция следователя.

Экспертиза при подозрении на отравление прежде всего связана с его распознаванием, т. е. установлением причины смерти или расстройства здоровья.

Если установлено отравление, то следует ответить на такие вопросы: какой яд и в какой дозе поступил; каким путем вещество попало в организм, через какое время наступило отравление; каковы условия действия яда; не находился ли пострадавший в алкогольном опьянении и повлияло ли это на течение отравления; не страдал ли пострадавший какими-либо заболеваниями и не способствовали ли они наступлению смерти и др.

Учитывая, что отравление — один из сложных видов судебно-медицинского исследования, никогда не следует давать заключение только по одному клиническому исследованию трупа, необходимо принимать все меры к полному сбору обстоятельств дела и использовать все данные для составления выводов. Пути установления отравлений и решение приведенных выше вопросов проводятся в случае отравлений, но следующим этапам.

• 1. Ознакомление эксперта с материалами следствия, имеющими значение для установления отравления.
• 2. Участие эксперта в следственных действиях, прежде всего в осмотре места происшествия, а также в обысках, в допросах потерпевших, медицинских работников и других свидетелей.
• 3. Изучение и оценка клинической картины отравлений по истории болезни и другим медицинским документам.
• 4. Исследование трупа.
• 5. Дополнительные лабораторные исследования. В первую очередь судебно-химические исследования тканей и органов трупа, рвотных масс, промывных вод желудка, остатков отравляющих веществ; гистологическое исследование внутренних органов; обсуждение полученных при лабораторных исследованиях результатов.
• 6. Формулировка экспертных выводов (заключения).

Приведем в такой же последовательности наиболее частые недостатки, обнаруженные нами при анализе судебно-медицинских экспертиз трупов при отравлениях.

В большинстве случаев к началу экспертизы трупа эксперт не знает обстоятельства и средства отравления, а иногда в направительных отношениях не имеется каких-либо сведений о доставленном трупе. Наиболее часто обстоятельства дела ограничены общими фразами: «Внезапно умер», «Незадолго до смерти употреблял какие-то напитки, закусывая рыбными консервами», «Обнаружен в квартире», «Обнаружен после пожара без признаков насильственной смерти» или: «Время и дата смерти неизвестны», «Обстоятельства не сообщены».

Неудивительно, что такая информация не помогает эксперту, не способствует правильному выбору пути исследования. Иногда безответственные или ошибочные предварительные сведения увлекают эксперта и он забывает объективно подтвердить полученную информацию (например, представлены предварительные сведения: «Употреблял какую-то жидкость» или «Из трупа при осмотре исходит „ароматический запах“»).

Судебно-медицинский эксперт должен использовать свои права, предложив следователю участвовать в следственных действиях: в допросах потерпевших, медицинских работников или других свидетелей, которые могли бы прояснить сведения об особенностях умирания, об отравляющих веществах или других обстоятельствах. Особое значение имеет участие эксперта как врача-специалиста в осмотре места происшествия. Однако делается это не всегда. Наш анализ экспертных заключений по Ростовскому бюро судебно-медицинской экспертизы в случаях отравлений показал, что данные протокола осмотра места происшествия использованы только в 15% судебно-медицинских документов и не содержат конкретную и полную информацию.

По нашим данным, в 12% случаях труп поступал из больницы и тогда в распоряжение эксперта предоставлялась медицинская карта стационарного больного. Если же потерпевший умер до поступления в больницу, когда ему успел оказать первую медицинскую помощь врач скорой помощи, то никаких сведений о наблюдении медиков обычно не поступает. За редким исключением не приводятся результаты лабораторных исследований крови, мочи, кала, рвотных масс. Неудовлетворительно описаны сведения в самой истории болезни о течении болезни, о методах интенсивной терапии и реанимации. Между тем в экстремальных состояниях при отравлениях можно выделить основные синдромы нарушения жизненных функций: 1) нарушение дыхания — при коматозных состояниях или поражениях центральной нервной системы; 2) нарушение гемодинамики — при коллапсах, отеках легких, гипотонии; 3) острая почечная недостаточность при отравлениях почечными ядами; 4) острая печеночная недостаточность как следствие острого токсического гепатита. Обычно, обнаружив недостатки, судебно-медицинский эксперт не запрашивает какие-либо дополнительные сведения, не отраженные в истории болезни, и, как правило, не контактирует с лечащим врачом.

Следующий этап экспертизы — исследование трупа человека с подозрением на отравление. Ему всегда придают основное значение, хотя часто доказательства отравления могут быть лишь на других этапах. И здесь целесообразно напомнить, что объектом судебно-медицинских исследований чаще всего являются бытовые, медикаментозные и пищевые отравления с использованием ядовитых веществ.

Таким образом, надежда на исследование трупа не всегда оправдывается, ибо при отравлении трудно обнаружить специфические признаки того или иного яда. Однако и отрицательный результат в этом отношении представляет интерес. С другой стороны, нужно быть осторожным, чтобы, не пропустив нечетко выраженные данные, не испортить того, что имеет место, и не занести химические реагенты в процессе вскрытия. Особенности порядка организации и проведения экспертизы трупа в бюро судебно-медицинской экспертизы изложены в приказе Минздравсоцразвития России № 346н.

Большое внимание уделяют специфическому запаху, а потому помещение предварительно должно быть проветрено и убраны разные препараты; имеет значение цвет крови, поэтому освещение должно быть естественным и достаточным. Все инструменты, посуда, перчатки должны быть промыты чистой водой и высушены, секционный стол убран от предыдущего вскрытия. Органы не обмывают водой, чтобы не смыть яд.

Внутреннее исследование начинают с осмотра грудной и брюшной полостей. На месте, до извлечения органокомплекса, вскрывают перикард и сердце, из которых берут кровь, накладывают лигатуру у входа и выхода из желудка, вскрывают желудок. Эти элементарные, легко выполнимые правила обычно не используются.

Несоблюдение этих требований может отрицательно сказаться на результатах, а отсутствие указаний может быть использовано сторонами как аргумент против экспертного вывода в судебных спорах.

Существует немало классификаций ядов, предусматривающих степень их опасности и механизм действия. В судебной медицине распространена классификация, которая делит яды на четыре группы в зависимости от характера их действия на организм в целом и на отдельные органы и ткани:

• 1) едкие яды, вызывающие резкие морфологические изменения в месте приложения. К ним относятся различные кислоты и щелочи;
• 2) деструктивные яды, вызывающие деструктивные и некротические изменения ряда органов и тканей (ртуть и ее соединения, мышьяк);
• 3) кровяные яды. изменяющие состав крови. Это окись углерода п метгемоглобинобразующие яды (бертолетова соль, анилин, гидрохинон, нитробензол и др.);
• 4) яды функционального действия, не вызывающие заметных морфологических изменений. К ним относятся:
  • а) яды, парализующие центральную нервную систему (ЦНС). Это фосфорорганические соединения (ФОС) — хлорофос, тиофос, карбофос и другие, а также синильная кислота;
  • б) яды, угнетающие ЦНС. Такие распространенные наркотические вещества, как этиловый спирт, эфир, хлороформ, технические жидкости (этиленгликоль, метанол, дихлорэтан). К ним относятся наркотические и снотворные средства, алкалоиды — морфин и др.;
  • в) яды возбуждающего и судорожного действия: средства, стимулирующие ЦНС (фенамин, фенатин и др.), и алкалоиды (атропин, скополамин, стрихнин);
  • г) яды с преимущественным действием на периферическую нервную систему. Это миорелаксанты, применяемые в хирургии для расслабления мускулатуры при наркозе, а также пахикарпин, который действует на мускулатуру матки.

В предыдущей главе подчеркивалось, что в диагностике отравлений имеет значение ряд факторов: следственные данные, клиническая картина, данные исследования трупа, результаты лабораторных методов исследования. В зависимости от группы яда, обстоятельств дела на первый план (иногда единственный) может быть выдвинут один из факторов — обязательное проведение судебно-химического исследования.