Психоаналитическая семейная терапия

Психоаналитические корни очень сильны в семейной психотерапии (рис. 7.1). Большинство авторов, начинавших работать с новым объектом — семьей, были психоаналитиками по образованию и убеждениям и считали, что психотерапевтическое вмешательство возможно только при работе с отдельным человеком. Должны быть проработаны его ранние отношения с родителями и личные проблемы, связанные с подавленными инстинктивными потребностями, с тем, чтобы он мог установить удовлетворительные отношения в собственной семье с супружеским партнером, детьми и с внешним миром. Следующая схема наглядно раскроет содержание и логику работы в психоаналитической семейной терапии¹.

Рис. 7.1. Схема, отражающая стратегию работы в психоаналитической.

терапии Теоретической основой этой работы являются новые направления психоанализа: эго-психология Г. Когута, Д. Штерна, теория объектных отношений британской и американской школ, теория привязанности Дж. Боулби^[1][2].

Эго-психология возникла в психоанализе из попыток разобраться, какие функции в развитии индивида реализует одна из краеугольных систем личности — Эго, как осуществляется это развитие и какие условия для этого необходимы. Эго-функциями занимались многие психоаналитики, в том числе Э. Эриксон. В семейной терапии наиболее востребованной оказалась теория немецкого, американского аналитика Гейнца Когута (1913—1981 гг.). Согласно теории Г. Когута любовь к себе составляет важнейшую основу человеческой целостности и «субстанциональной наполненности» личного существования, которая рождается из удовлетворения изначальной потребности ребенка в получении внимания и восхищения им^[3]. Для формирования целостного переживания «Я» ребенку необходимо, что бы родители были способны к эмпатии (глубокому пониманию того, что чувствует ребенок, и принятию его) и могли стать для него образцами идеализации. Идеализированные образы родителей являются основой будущей самооценки ребенка. В этой концепции и во всех других новых ветвях психоанализа речь всегда идет о приоритете отношенческих факторов в развитии ребенка над прямым удовлетворением инстинктивных потребностей в удовольствии и питании.

Американский представитель этого крыла психоанализа, исследователь младенчества Даниель Штерн (1934—2012 гг.), исходит из представления о том, что младенец уже в первые два месяца жизни формирует чувство физического «Я», на базе которого в последующие месяцы формируется и укрепляется чувство «ядерного я» и в интервале между семью и девятью месяцами возникает переживание «интерперсональной связи», лежащее в основе дальнейшего развития «Я» младенца^[4].

Теория объектных отношений представляет собой большое теоретическое поле, где представлены разные идеи, которые роднит между собой понимание того, что психика младенца рождается во взаимоотношениях с ухаживающим взрослым (объектным отношением). От параметров этой основополагающей коммуникации зависят будущие свойства взрослого и его способностей, которые будут необходимы для здоровых взаимоотношений в супружеской и родительской роли. В результате ранних взаимоотношений в психике младенца формируются репрезентации этих отношений — внутренние объекты как психические образы себя и других. Психическая система образов себя и других является открытой опыту развивающейся системой, однако образы никогда не будут полным эквивалентом реальности потому, что искажены внутренним миром аффектов и фантазий.

Становление психических репрезентаций отношений (внутренних объектов) происходит с помощью работы психологических механизмов расщепления и интеграции. Расщепление помогает на ранних этапах разделять опыты (и образы) негативных и позитивных коммуникаций, защищая «хороший» опыт от «плохого» и понижая тревогу ребенка.

Стадии психологического присвоения опыта объектных отношений Интроекция — начальная форма отражения опыта взаимоотношений, в которой образ другого, образ-Я и внешняя реальность неразделимы и склеены по знаку (положительный — отрицательный). Если мать не дает защиты и безопасности, возникает негативный образ матери, образ себя как недостойного внимания и образ негативного мира и этот образ становится единым, нерасчленимым.

Идентификация. При этой форме присвоения опыта происходит разделение отображаемых объектов и понимание своей отделенное™ от другого и мира в целом. На этом этапе ребенок способен к ролевому поведению — имитации поведения другого при понимании своей отделенности.

Эго-идентичность — наиболее зрелая форма присвоения опыта, при которой внутрипсихическая репрезентация содержит четкий отделенный образ себя и значимых других, что обеспечивает переживание своей целостности и непрерывности.

С точки зрения изложенной теории объектных отношений супружеские отношения рассматриваются как «взаимодействие скрытых усвоенных объектов». Многие авторы психоаналитики полагают, что, несмотря на то, что «внешне брак кажется контрактом между двумя ответственными людьми», он имеет глубокую неосознаваемую природу.

Американский психоаналитик С. Sager полагает, что супружеский контракт имеет три уровня осознания:

• • сформулированный, хотя не всегда услышанный;
• • осознаваемый, но не сформулированный из опасений гнева или несогласия;
• • неосознаваемый уровень.

Каждый из партнеров ведет себя так, как будто другой должен знать и разделять с ним условия его контракта¹. Приписывание другому ожидаемых качеств, получившее в психоанализе название проективной идентификации — универсальный механизм человеческих взаимоотношений, но в супружестве и родительстве он выражен наиболее ярко.

Случай из практики.

«Жалобы супругов Б. зеркально отображали друг друга. Муж утверждал, что жена «требовательна и стремится всем распоряжаться», а она говорила, что муж «хочет все делать по-своему и никого не слушает… Он описывал свою мать как добрую и любящую женщину, но говорил, что она старалась излишне опекать его и мешала всем его попыткам проявить самостоятельность… М-р Б., однако, восстал против господства матери и в 17 лет уехал из дома, поступив служить на флот.

После того как супругам стала понятной история успешного освобождения м-ра Б. от излишне контролирующей матери, они осознали корни потребности мужа слишком остро реагировать на все, что казалось ему проявлением контроля"^[5][6].

Проективная идентификация в отношениях родитель — ребенок проявляет себя многими способами. Симптом ребенка может символизировать отрицаемую эмоцию родителя. Ребенок, который ведет себя недостойным образом, может отражать подавленный гнев отца. Приведенный пример ярко иллюстрирует работу механизма проективной идентификации.

Случай из практики.

«Будучи несколько раз арестованным за вандализм, Поль не испытывал никакого стыда и не мог понять своего непреодолимого влечения выступать против правил. В ходе терапии стало ясно, что у отца Поля таилось глубоко заложенное возмущение теми социальными условиями, которые заставляли его работать на заводе целый день за низкую плату, в то время как „жирные коты ни черта не делали, но при этом разъезжали на „кадиллаках““. Когда терапевт осознал эту сильную, по подавляемую ненависть м-ра Дж. к власти, он начал также замечать, что при рассказах матери о последних „подвигах“ Поля он слегка улыбался»^[7].

Терапевтические цели в психоаналитической семейной терапии можно выразить в краткой формуле: «вырастить Эго клиента» — это значит освободить клиента от напряжения внутри психического конфликта через осознание:

• • своих агрессивных и либидозных потребностей;
• • навязанных через проективную идентификацию свойств;
• • объектных отношений раннего детства;
• • собственных защитных механизмов.

Основным механизмом изменения является инсайт — когнитивное и эмоциональное понимание и принятие подавленных частей своей личности и освобождение от навязанных частей.

Осознание — первое, но не достаточное условие изменения. Терапевт должен хорошо понимать, что у него есть право интерпретировать только тот материал, который находится в предсознании клиента, тот материал, который клиент сам уже почти осознает. Если интерпретации коснутся бессознательного материала, они вызовут тревогу и будут отвергнуты клиентом. Некоторые аналитики считают, что освобождение от защит также является хорошим результатом терапии. При этом в семейной терапии кроме понятия индивидуальных защит существует понятие семейных защит, которые в миланской школе семейной терапии получили название семейных мифов.

Николс и Шварц описывают четыре техники¹, используемые в психоаналитической терапии: слушание, эмпатия, интерпретация и аналитическая нейтральность.

Слушание — напряженное, но безмолвное действие, цель которого — сосредоточиться на понимании происходящего.

Эмпатия — способность не только понимать чувства, которые переживает клиент, но и переживать эти чувства; «способность спроецировать собственную личность на объект сопереживания, тем самым полностью постигая ее»^[8][9].

Интерпретация — «сообщения пациенту, которые делает аналитик, и в которых он придает сну, симптому или цепочке свободных ассоциаций какое-либо значение, расширяющее и углубляющее то значение, которое придает им сам пациент»^[10].

Аналитическая нейтральность — «способность психоаналитика преодолеть свои желания успокаивать членов семьи, давать им советы или противостоять им, помогать обеспокоенным семьям. Для установления аналитической обстановки необходимо сосредоточиться на выслушивании и понимании, не беспокоясь при этом о внесении изменений и решении проблем. Изменение может стать побочным продуктом понимания, но терапевт-аналитик воздерживается от вмешательства и выводов»^[11]. Терапевтическая позиция, которую занимает аналитик, может быть названа «активным наблюдением», при этом он находится не снаружи наблюдаемой реальности, а внутри нее, и является активным участником семейной системы, с которой работает, благодаря краеугольным камням психоаналитического процесса: переносу и контрпереносу.

Из всех видов материала, который проявляется в сеансе, аналитик сфокусирован на: внутренних переживаниях; истории этих переживаний; условиях, при которых эти переживания возникают; влиянии терапевта на то, что происходит между партнерами. Следующий фрагмент будет хорошей иллюстрацией отличия того, что делает аналитик, от того, что делает специалист по отношениям: «Сигналом существования внутрипсихического конфликта является аффект, и, вместо того, чтобы сфокусироваться на том, кто кому что сделал, аналитические терапевты сосредоточиваются на сильном чувстве и используют его в качестве отправной точки для тщательного исследования его истоков. Что вы чувствуете? Когда вы раньше испытывали такое чувство? Возникало ли оно раньше? Что вы помните? Вместо того чтобы оставаться на плоскости отношений супругов в настоящий момент, терапевт должен отыскивать возможность проникнуть в вертикальный срез их внутренних переживаний и истории. Третья линия исследования включает терапевта и реакции переноса и контрпереноса»¹.

• [1] Базисное руководство по психотерапии / А. Хайл-Эверс [и др.]. С. 479.
• [2] В главе 3, посвященной психологии родительского отношения, достаточно подробно описано содержание теории привязанности Дж. Боулби и теории индивидуализацииМ. Малер, которые также являются разделами теории объектных отношений.
• [3] Куттер П. Современный психоанализ. СПб.: Б.С.К., 1997.
• [4] Штерн Д. Межличностный мир ребенка. Взгляд с точки зрения психоанализа и психологии развития. СПб.: Восточно-европейский ин-т психоанализа, 2006.
• [5] Николс М., Шварц Р. Семейная терапия. Концепции и методы. С. 381; Приемы терапевтической работы с тремя уровнями супружеского контракта разработал и изложил в своейкниге чешский психотерапевт Станислав Кратохвил. См.: Кратохвил С. Психотерапиясемейно-сексуальных дисгармоний. М.: Медицина, 1991.
• [6] Николс М., Шварц Р. Семейная терапия. Концепции и методы. С. 377.
• [7] Там же. С. 376.
• [8] Перечисленные техники можно считать нсспецифическими, так как они используютсяв подавляющем большинстве терапевтических воздействий.
• [9] Райкфорт Ч. Критический словарь психоанализа. СПб.: Восточно-Европейский ин-тпсихоанализа, 1995. С. 236.
• [10] Там же. С. 60.
• [11] Николс А/., Шварц Р. Семейная терапия. Концепции и методы. С. 391.