Изменения гемостаза при эндовагинальном использовании эстроген-гестагенных препаратов

ИЗМЕНЕНИЯ ГЕМОСТАЗА ПРИ ЭНДОВАГИНАЛЬНОМ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ЭСТРОГЕН-ГЕСТАГЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ Полякова В. А., Карпова И. А.,

Ефимова Т.А., Третьякова И. В.,

Елисеева В.В., Полякова А.М.

С целью уменьшения гинекологической заболеваемости и сохранения репродуктивного здоровья женщин все шире в практику внедряются различные методы планирования семьи, направленные на снижение числа незапланированных беременностей и, следовательно, числа абортов, вред которых известен. Число женщин, использующих с этой целью эстроген-гестагенные контрацептивы с каждым годом в России увеличивается. Прием данной группы препаратов зачастую сопровождается побочными явлениями и осложнениями, для устранения которых разрабатываются новые комбинации половых стероидов и их дозировок, а также способы путей поступления гормональных средств в организм. Вместе с тем, известна связь между приемом эстроген-гестагенных препаратов и повышенным риском тромбозов и тромбоэмболий. Однако, степень этого риска в зависимости от дозы, состава и пути введения изучена не достаточно.

Целью работы явилось изучение состояния коагуляционного компонента гемостаза у женщин, использующих эстроген-гестагенный препарат для контрацепции с эндовагинальным путем введения (Нова Ринг). Задачи исследования: изучить клинико-анамнестическую характеристику обследованных женщин; изучить контрацептивную эффективность и приемлемость Нова Ринга; изучить коагуляционный гемостаз у женщин, не использующих эстроген-гестагенные средства; изучить гемостатические сдвиги на фоне использования Нова-ринга в зависимости от длительности его применения. Для выполнения поставленной цели и задач были обследованы 34 женщины. Для наблюдения они были разделены на две группы (табл.1). На каждую женщину заполняли специальную статистическую карту с пунктами, отражающими возраст, социальное положение, акушерско-гинекологический анамнез, перенесенные соматические заболевания, ранее использованные методы контрацепции, данные динамического физикального и клинического наблюдения; результаты клинико-лабораторных исследований.

Таблица 1

Наблюдения и исследования проводили в Тюменской государственной медицинской академии на базе здравпункта и гинекологического отделения многопрофильной клиники ТюмГМА.

Эстроген-гестагенный (этоногестрел 11,7 мг в сочетании с этинилэстрадиолом) препарат в виде вагинального полиэтиленового кольца с целью контрацепции использовали женщины, не имеющие противопоказаний к его использованию. Кольцо вводили в дни менструальных выделений, извлекали через 21 день и после семидневного перерыва вводили следующее кольцо.

Клинические и лабораторные наблюдения проводили через 1, 3 и 6 циклов использования кольца. Клиническое обследование включало изучение жалоб, анамнеза; общий осмотр, рост, вес, систолическое и диастолическое артериальное давление; специальное гинекологическое обследование, бактериоскопию отделяемого цервикального канала, влагалища и уретры; УЗИ органов малого таза. Кроме того, у женщин определяли показатели свертывающей системы: активированное время рекальцификации (АВР); активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) [Г.Н. Детинкина и др., 1984]; протромбиновый индекс; концентрацию фибриногена определяли гравиметрически (по Р.А. Рутбергу); растворимые фибрин-мономерные комплексы — количественным вариантом фенантролинового теста [А.П. Момот и др., 1999].

Таблица 2

Клинико-анамнестическая характеристика обследованных женщин

Все результаты подвергли математической обработке методом вариационной статистики для малых рядов наблюдений, с вычислением средней арифметической (М), средней ошибки средней арифметической (m), среднеквадратического отклонения (у). Для определения достоверности отличий вычисляли доверительный коэффициент Стъюдента (t) и величину вероятности (р). Различия оценивали как достоверные при значениях степени вероятности (р<0,05).

При изучении клинико-анамнестической характеристики (табл.2) возраст женщин колебался от 17 до 30 лет, максимальное число обследованных (70,6%) вошли в группу от 20 до 25 лет, средний возраст составил 230,5 года.

По социальному положению большая часть (67,6%) были студентами ВУЗов, четвертая часть (23,5%) — рабочие и служащие, остальные не работающие.

Кольцо использовали женщины, живущие регулярно половой жизнью, при этом 61,8% в браке не состояли, замужем были 38,2%, четвертая часть имели детей.

Первая менструация наступала с 12 до 178 лет, средний возраст менархе составил 13,210,23 года, начинали половую жизнь наблюдавшиеся женщины с 17 до 22 лет, в среднем в 18 лет. Несмотря на это, обращает на себя внимание высокая гинекологическая заболеваемость обследованных женщин. Так, у 38,2% пациенток отмечалась эрозия шейки матки, в 23,5% - излеченная; у 73,5% имели место воспалительные заболевания женских половых органов.

Заболевания, передающиеся половым путем, перенесли 29% обследованных. Реже встречались нарушения менструального цикла, кисты яичников, эктопическая беременность, заболевания молочных желез, аномалии развития половых органов. Сочетанная гинекологическая патология отмечалась у 14,7% женщин. Частота экстрагенитальной патологии у обследованных составила 85,9%. Чаще других встречались острые респираторно-вирусные инфекции верхних дыхательных путей — 55,9%, вирусные гепатиты, А и В — 5,9%, хронический пиелонефрит — 14,7%, заболевания желудочно-кишечного тракта — 17,6%, патология сердечно-сосудистой системы у 8,8%. В период наблюдения и обследования женщин все хронические заболевания находились в стадии ремиссии. До влагалищного кольца 100% женщин пользовались контрацепцией, предпочитая барьерный метод в 41,2%, комбинированные оральные контрацептивы (КОК) в 50% и химические средства в 8,8%.

гемостаз эндовагинальное контрацепция коагуляционный При изучении клинической переносимости (табл.3) оказалось, что 82,4% обследованных были довольны выбранным методом контрацепции и отметили хорошую его переносимость. Помимо контрацептивного эффекта, у части пациенток препарат оказал лечебный. Так, если 12% до начала исследования отмечали обильные менструации, то на фоне Нова Ринга у 97,1% менструации были умеренными и у 2,9% скудными.

У значительной части женщин были проявления предменструального синдрома в виде жалоб на нагрубание молочных желез (53%), мастодинию (44,1%), отеки (32,4%); раздражительность (26,5%), лабильность настроения (14,7%), мигрень (5,9%).

Таблица 3

Клиническая переносимость и эффективность Нова Ринга

Через 1 цикл использования Нова Ринга из всех перечисленных симптомов лишь у 8,8% сохранялись жалобы на нагрубание молочных желез и у 5,9% на мастодинию, через 3 цикла — у 5,9% и 2,9% соответсвенно.

Через 6 циклов использования кольца нагрубание молочных желез сохранялась только у 2,9% пациенток. У 17,7% в анамнезе отмечались нарушения менструального цикла в виде редких менструаций или их отсутствия (олигоменорея и аменорея). На фоне использования Нова Ринга данные состояния ни у одной пациентки выявлены не были. Из побочных эффектов чаще других отмечались межменструальные кровянистые выделения (14,7%), реже сухость влагалища (8,8%) и снижение либидо у 5,9%. В случаях жалоб на сухость во влагалище пациентки испытывали дискомфорт и боль при коитусе. Через 3 цикла у всех наблюдаемых кровотечения отмены были регулярными без межменструальных выделений. В 2,9% случаев межменструальные кровянистые выделения были отмечены через 6 циклов. Сухость влагалища через 3 и 6 циклов не встречалась. Снижение либидо через 3 и 6 циклов оставалось на прежнем уровне как и в первый цикл. В одном случае использование кольца было прекращено через 1 цикл в связи с лечением острого хламидиоза. У 1 пациентки на втором цикле использования Нова Ринга наступила беременность.

При анализе данных динамического наблюдения были выявлены изменения веса на фоне использования Нова Ринга (табл.4). Через 1 цикл использования кольца масса тела увеличилась на 1% от исходной, через 3 цикла — не отличалась от группы сравнения, а через 6 циклов снова выявилось увеличение веса уже на 2%, в 2 раза больше чем через 1 цикл.

Таким образом, анализ клинических данных показал, что эндовагинальный способ введения эстроген-гестагенных препаратов является приемлемым и достачно эффективным методом предохранения от беременности, с хорошей переносимостью.

Такие побочные эффекты как головная боль, депрессия, тошнота, рвота, конъюнктивит, нарушение зрения не были выявлены ни в одном случае, а в случае использования перроральных форм аналогичных препаратов они достаточно часто имеют место. В тоже время, эндовагинальный способ введения не исключает системного действия препарата, что подтверждается лечебным воздействием на проявления предменструального синдрома, менструальный цикл и выявлением некоторых побочных эффектов (8,8%). Сухость влагалища и снижение либидо, как правило, взаимосвязаны и могут быть обусловлены как системным, так и местным влиянием Нова Ринга. Учитывая системное влияние Нова Ринга на организм женщины, мы изучили степень его воздействия на коагуляционный гемостаз.

При исследовании коагуляционного гемостаза у женщин (табл.5), использовавших с целью контрацепции кольцо Нова Ринг в течение 1 менструального цикла (в сравнении с состоянием до использования), наблюдали укорочение АВР, увеличение ПТИ, снижение фибриногена (на 15%), при незначительном повышении РФМК, что является признаком повышения общей свертывающей активности АЧТВ не изменилось.

Таблица 4

Динамика веса на фоне Нова-ринга

Знаком отмечены достоверно отличающиеся показатели (р0,05)

Таблица 5

Гемостаз у женщин до использования на фоне эстроген-гестагенных препаратов с эндовагинальным введением

Знаком отмечены достоверно отличающиеся показатели (р0,05)

Через 3 и 6 циклов использования кольца показатель АВР постепенно удлинялся по сравнению с 1-м циклом, возвращаясь к исходному значению, но так и остался укороченным по сравнению со значением до использования. Через 3 цикла наметилась тенденция к удлинению АЧТВ (по сравнению с показателями до использования и через 1 цикл), а к 6-му циклу выявилось его укорочение (на 7% по сравнению с группой сравнения). При этом сниженный через 1 цикл использования уровень фибриногена постепенно через 3 и 6 циклов вернулся к исходному значению и достоверно не отличался от группы сравнения. Выявленная тенденция к нарастанию концентрации РФМК через 1 цикл, сохранилась и через 3 цикла, а к 6-му циклу использования кольца прирост РФМК составил 84% от исходного уровня. Протромбиновый индекс оставался повышенным на протяжении всех 6 циклов использования, достигнув максимального значения через 3 цикла использования.

Таким образом, в результате исследования коагуляционного гемостаза на фоне эстроген-гестагенного эндовагинального контрацептивного средства уже в первом цикле использования выявляются гемостатические сдвиги, свидетельствующие о напряжении системы гемостаза (увеличение общей свертывающей активности и нарастание РФМК). К 6-му циклу использования эти сдвиги усиливаются, так как к этому сроку прирост маркеров активации непрерывного внутрисосудистого свертывания крови (РФМК) составил 84%. Падение концентрации уровня фибриногена через 1 цикл может быть расценено как его потребление на фоне повышенной общей свертывающей активности. А отсутствие гиперфибриногенемии на фоне использования эстроген-гестагенных препаратов эндовагинально объясняется исключением из их фармакокинетики и метаболизма эстроген-гестагенных препаратов печеночного барьера. В то время как, пользование перроральных форм эстроген-гестагенных препаратов сопровождается гиперфибриногенемией, за счет повышенного его синтеза в печени.

Выводы: молодые женщины, преимущественно в возрасте от 20 до 25 лет, студенты ВУЗов, регулярно живущие половой жизнью, большая часть которых не состоит в браке, в качестве метода контрацепции охотно выбирают эстроген-гестагенный препарат с эндовагинальным путем введения — кольцо Нова Ринг; у женщин молодого репродуктивного возраста выявлена высокая гинекологическая и экстрагенитальная заболеваемость; роды и аборты в анамнезе, у обследованных, выявляются с одинаковой частотой (по 30%), что отрицательно влияет на демографических показатели и диктует необходимость дальнейшей пропаганды и внедрения методов планирования семьи среди молодежи; значительно возросла частота использования в качестве контрацепции студентами КОК (50%) по сравнению с 2003 годом (13,9%), что требует дальнейшего изучения их влияния на различные органы и системы женщин с целью профилактики осложнений; эндовагинальное кольцо Нова Ринг отличается хорошей переносимостью и достаточной эффективностью как контрацептивное средство, частота побочных эффектов низкая по сравнению с КОК; эндовагинальный путь введения эстроген-гестагенных препаратов сопровождается системным влиянием, что проявляется лечебным эффектом на предменструальный синдром (устранение недостатка гестагена прогестерона за счет поступления прогестагена левоноргестрела) и менструальный цикл; использование Нова Ринга сопровождается гемостатическими сдвигами начиная с первого цикла его использования и сохраняется на протяжении 6 циклов; повышение общей свертывающей активности (укорочение АВР, АЧТВ) на фоне Нова Ринга наблюдается на протяжении всех 6 циклов использования, наибольшая степень выраженности выявляется через 1 цикл использования, к 6-му циклу степень сдвигов уменьшается; гиперкоагулемия сопровождается значительным приростом маркеров непрерывного внутрисосудистого свертывания крови (РФМК), что при дополнительном возмущающем воздействии на организм может привести к его значительной активации и повышению степени риска тромботических и тромбоэмболических осложнений; гемостатические сдвиги на фоне эндовагинального кольца Нова Ринг требуют дальнейшего изучения механизма их возникновения и методов коррекции выявленных изменений.