Пренатальные и перинатальные патологические факторы

Установлено, что формирование ГРДВ ассоциировано с нарушениями течения беременности и родов, в частности токсикозами, эклампсией, заболеваниями во время беременности, возрастом матери старше 40 лет, длительным течением родов, недоношенностью, асфиксией новорожденного, низкой массой тела при рождении, предродовым кровотечением (Faraone S. V., Biederman J. V., 1998). При сравнительном анализе анамнестических сведений у детей с ГРДВ и их здоровых сверстников для первой группы чаще были характерны заболевания матери во время беременности, в том числе токсикозы и эклампсия, первая беременность, возраст матери моложе 20 лет, переношенная беременность, длительные роды, заболевание ребенка на первом году жизни (Hartsough С. S. et al., 1985), недоношенность, морфо-функциональная незрелость и гипоксически-ишемическая энцефалопатия (Lou Н., 1996). Факторами риска являются также употребление матерью во время беременности некоторых лекарственных препаратов, алкоголя и курение (Barkley R. А., 1998).

Приведем собственные результаты оценки факторов раннего повреждения ЦНС у 193 детей с ГРДВ (в 11 случаях из 204 детальное выяснение анамнеза было затруднено из-за отсутствия полной документации, например, при усыновлении ребенка или утере амбулаторной карты). При анализе анамнестических данных особое значение придавалось уточнению сведений о течении беременности, родов, периода новорожденное™. Полученные данные представлены в табл. 6.1. Нарушения течения беременности или родов отмечались в 84% случаев, при этом сочетанное влияние патологических факторов во время беременности и родов прослеживалось в 56% случаев.

Таблица 6.1

Результаты анализа анамнестических данных в группе детей с ГРДВ.

Предшествовавшая беременности гинекологическая патология характеризовалась повторными искусственными абортами у 15% женщин, самопроизвольными (чаще — повторными) абортами — у 5%, мертворождением — у 2%.

Нарушения течения беременности, обусловившие хроническую внутриутробную гипоксию плода (к которой особенно чувствителен развивающийся мозг), отмечались в 67% случаев. Часто беременность сопровождалась токсикозом (63%) в виде рвоты (39%) или нефропатии (24%). У 22% матерей беременность протекала с угрозой прерывания, в том числе в первом триместре в 9% случаев, втором — в 4%, третьем — в 3%, на протяжении всей беременности — в 6% случаев. Анемию во время беременности перенесли 7% женщин, у 3% из них анемия наблюдалась в течение всей беременности.

Хроническими соматическими заболеваниями страдали 18% беременных, в том числе гипертонической болезнью — 4%, другими заболеваниями сердечно-сосудистой системы — 3%, хроническим пиелонефритом — 4%, хроническим бронхитом — 2%, тиреотоксическим зобом — 2%, другими заболеваниями — 3%.

Влияние токсических факторов в период беременности прослеживалось в 17% случаев. В 6% случаев беременные женщины имели контакты с токсичными химическими веществами на производстве, 5% — принимали алкоголь, 5% — курили, 1% — употребляли наркотики.

Таким образом, важное место среди причин патологии беременности занимали токсикозы (63%), угроза прерывания беременности (22%), хронические соматические заболевания (18%), действие токсических факторов (17%).

Патология родов встречалась с высокой частотой — 73%. Среди наиболее частых причин патологии родов оказались следующие. Преждевременно, на сроках 34—37 недель беременности, родились 11% детей с ГРДВ, от переношенной беременности и запоздалых родов, на сроках 41—43 недели, — 8%. Слабость родовой деятельности отмечалась у 20% женщин. Быстрые роды наблюдались у 27%, акушерские пособия применялись в 25% случаев, было проведено кесарево сечение у 5% рожениц.

Период новорожденное™ — исключительно важный этап онтогенеза. Известно, что различные патологические состояния у новорожденных, вызванные повреждениями центральной нервной системы во время беременности и родов, могут предшествовать формированию ГРДВ и других форм ММД. Асфиксия при рождении отмечалась в 27% случаев, 6% новорожденных пострадали от родовой травмы.

Гемолитическая болезнь наблюдалась у 3% новорожденных, анемия — у 3%; сепсис перенесли 3% детей. В обследованной группе 11% детей родились недоношенными, в том числе 2% — на сроке 34 недели, 3% — 35 недель, 5% — 36 недель, 1% — на 37-й неделе. Среди доношенных новорожденных у 7% наблюдались признаки внутриутробной гипотрофии. Переношенными родились 8% детей.

Таким образом, факторами, прогностически неблагоприятными для развития ГРДВ, в первую очередь были хроническая гипоксия плода, гипоксически-ишемическая энцефалопатия у новорожденных, недоношенность, особенно с рождением на сроках беременности.

35—36 недель, переношенность, а также внутриутробная гипотрофия. На первом году жизни 60% детей с ГРДВ наблюдались неврологом с диагнозом «перинатальная энцефалопатия», которая чаше всего проявлялась в виде синдрома повышенной нервно-рефлекторной возбудимости (39%) и/или умеренной задержки психомоторного развития (25%).

Оценка роли ранних органических повреждений ЦНС в развитии ГРДВ носила ретроспективный характер. Для уточнения влияния на формирование ГРДВ конкретных форм патологии беременности и родов, а также сроков, на которые приходятся эти воздействия, необходима постановка лонгитюдных исследований новорожденных с неврологическими нарушениями. Такой подход позволит сделать выводы о том, нарушения каких процессов и стадий морфо-функционального онтогенеза мозга влекут за собой развитие ГРДВ, а также уточнить виды и пороговый уровень (степень тяжести) патологических воздействий, вызывающих поражения ЦНС, лежащие в основе ГРДВ.

Еще в работах первой половины XX в. указывалось на то, что разные формы органических повреждений мозга у детей (черепно-мозговые травмы, нейроинфекции, преи перинатальная патология) могут приводить к развитию гиперактивности, импульсивности и невнимательности. Однако в результате целенаправленных в 1980;х гг. исследований не удалось обнаружить однотипных поведенческих и когнитивных нарушений у детей, перенесших указанные поражения ЦНС (Rutter М., 1982). Обширные поражения мозга характеризовались высоким риском развития умственной отсталости и нарушений психики. Что касается последствий локальных поражений ЦНС, то их проявления были неспецифичными и вариабельными.

Следует отметить, что преобладание среди детей с ГРДВ мальчиков связывается с более высокой уязвимостью их мозга под влиянием преи перинатальных патологических факторов (Erne R. R, 1979; Пальчик А. Б., 2013). Между тем установлено, что отдаленные исходы преи перинатальных патологических воздействий в значительной степени опосредуются социально-психологическими факторами. Например, у детей из семей с высоким социально-экономическим статусом последствия преи перинатальной патологии в основном исчезают к школьному возрасту, тогда как у детей из семей с низким социально-экономическим статусом они продолжают сохраняться (King R. A., Noshpitz J. D., 1991).

По-видимому, с ранним повреждением ЦНС связано обнаруженное у детей с ГРДВ по сравнению со здоровыми сверстниками с помощью магнито-резонансной томографии (МРТ) некоторое уменьшение размеров префронтальных областей мозга (преимущественно в правом полушарии), подкорковых структур, мозолистого тела, мозжечка (Nigg G. Т., 2006, Pennington В. F., 2009). Эти данные свидетельствуют в пользу концепции, согласно которой возникновение симптомов ГРДВ обусловлено нарушениями связей между префронтальными отделами и подкорковыми узлами, прежде всего хвостатым ядром.