Организация обязательного медицинского страхования в Российской Федерации

В мире существуют разные модели обязательного медицинского страхования. Наиболее распространенной является такая, при которой страховщик (им может выступать страховая компания, медицинский фонд, страховая касса) напрямую, без всяких посредников, либо компенсирует застрахованному расходы, понесенные им на оплату медицинских услуг (своих или членов его семьи), либо оплачивает эти услуги непосредственно медицинскому учреждению (в этом случае застрахованный получает медицинскую помощь без оплаты с его стороны). Подобные модели страхования могут быть как частными, так и государственными. В России используется государственная модель, основанная на всеобщем медицинском страховании, характеризующаяся тем, что государство прямо или опосредованно координирует работу медицинских организаций, гарантируя производство медицинских услуг. В функции государства входит ответственность за сбор средств и управление финансами в рамках медицинского страхования, методика расчета тарифов на оплату медицинской помощи.

Справочная информация

Российская Федерация является членом международных региональных организаций, которые ставят цель создания единого экономического, социального, гуманитарного пространства государств-участников (СНГ, Евразийский экономический союз). Однако, например, только в трех государствах СНГ существует обязательное медицинское страхование (Азербайджан, Молдова, Россия). Все остальные государства оказывают бесплатную медицинскую помощь преимущественно за счет средств государственного бюджета.

По ранее действовавшему законодательству страховые взносы на ОМС, уплачиваемые страхователями, разделялись по двум каналам — в ТФОМС и ФФОМС. С 2012 г. установлено одноканальное финансирование медицинской помощи, и уплата страховых взносов в ТФОМС отменена. Вся сумма страховых взносов на ОМС теперь поступает в ФФОМС, из которого ТФОМС получают трансферты на финансирование переданных регионам полномочий в сфере ОМС. Такие изменения были обусловлены тем, что суммы поступающих взносов в территориальные фонды субъектов РФ были разными, часто не покрывая реальных потребностей в оказании медицинской помощи, не обеспечивая равенства в финансовом обеспечении прав граждан, проживающих в разных регионах, на оказание медицинской помощи. Кроме того, фактически невыполнимыми оставались гарантии на выбор медицинского учреждения и лечащего врача, на оказание медицинской помощи в рамках ОМС в субъекте Федерации вне места постоянного проживания застрахованного лиц.

В соответствии с законодательством ТФОМС осуществляет управление средствами ОМС на территории субъекта РФ, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ ОМС и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта РФ. Для этого, например, территориальный орган ПФР ежеквартально представляет в соответствующий ТФОМС сведения о работающих застрахованных лицах, а страхователь для неработающих граждан ежемесячно представляет в соответствующий ТФОМС сведения о неработающих застрахованных лицах.

Взаимоотношения между субъектами и участниками ОМС строятся на основании правил страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России^[1] (далее в данной главе — Правила обязательного медицинского страхования), соблюдение которых обеспечивает равные права граждан в сфере ОМС.

Как уже указывалось, страховщиком в рамках рассматриваемого вида страхования является ФФОМС, а не страховая медицинская организация, исполняющая лишь отдельные функции страховщика. Поэтому договор на обязательное медицинское страхование между застрахованным лицом (страхователем) и страховщиком не заключается, что в целом соответствует идее обязательного социального страхования, основанного на законе, а не на договоре. Однако в отличие от иных видов обязательного социального страхования, для получения гражданином права на бесплатное оказание медицинской помощи одной лишь нормы права, обязывающей страхователя уплачивать за него взносы в ФФОМС, недостаточно. Фактически роль договора в такого рода отношениях, подтверждающего факт страхования, исполняет полис обязательного медицинского страхования, который является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории РФ в объеме, предусмотренном базовой программой ОМС. Его предъявление является обязанностью застрахованного лица при обращении за медицинской помощью (за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи).

Для получения такого полиса застрахованное лицо лично (через своего представителя), реализуя свое право на выбор (замену) страховой медицинской организации, подает заявление в выбранную страховую медицинскую организацию из числа включенных в реестр страховых медицинских организаций. Такой реестр в обязательном порядке размещается ТФОМС на его официальном сайте в сети Интернет и может дополнительно опубликовываться иными способами. Не позднее одного рабочего дня, следующего за днем обращения застрахованного лица с заявлением, страховая медицинская организация передает эту информацию в ТФОМС, который включает сведения о застрахованном лице в заявку на изготовление полисов. На основании заявок территориальных фондов ФФОМС (как страховщик) организует изготовление и доставку полисов территориальным фондам.

Страховые медицинские организации:

• — при получении сведений из ТФОМС информируют застрахованное лицо о факте страхования и необходимости получения полиса;
• — обеспечивают выдачу застрахованному лицу полиса;
• — предоставляют застрахованному лицу информацию о его правах и обязанностях.

На территории РФ действуют полисы единого образца, которые предоставляются гражданам либо в форме бумажного бланка, либо в форме пластиковой карты с электронным носителем (с учетом технической возможности субъекта РФ по обеспечению обращения таких карт). Страховой медицинский полис имеет силу на всей территории РФ, а также на территориях других государств, с которыми у Российской Федерации имеются соответствующие соглашения, и выдается:

• — без ограничения срока действия (гражданам Российской Федерации, а также постоянно проживающим на территории РФ иностранным гражданам и лицам без гражданства);
• — на определенный срок (временно проживающим на территории РФ иностранным гражданам и лицам без гражданства; лицам, имеющим право на получение медицинской помощи в соответствии с законодательством о беженцах).

Взаимодействие ТФОМС со страховыми медицинскими организациями и страховых медицинских организаций с медицинскими организациями осуществляется в соответствии с договорами в сфере ОМС.

Согласно ст. 37 Закона об ОМС право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Средства на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования ТФОМС предоставляет страховым медицинским организациям в соответствии с договором о финансовом обеспечении^. Для этого от страховой организации поступает заявка на соответствующие целевые средства, исходя из количества застрахованных лиц, а ТФОМС утверждает для финансирования страховых медицинских организаций дифференцированные подушевые нормативы. Такие нормативы определяют размер финансовых средств в расчете на одно застрахованное лицо с учетом различия в затратах на оказание медицинской помощи отдельным группам застрахованных лиц в зависимости от пола, возраста и места жительства в субъекте РФ. По договору о финансовом обеспечении ОМС страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств.

В свою очередь договор на оказание и оплату медицинской помощи гражданам по ОМС^[2][3] заключается страховой медицинской организацией, имеющей соответствующие целевые средства, и медицинской организацией, выбранной застрахованным гражданином, непосредственно оказывающей медицинскую помощь. Такие медицинские организации должны быть включены в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС, и им должен быть установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС. В подобном случае страховые медицинские организации не вправе отказать в заключении договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинской организации, выбранной застрахованным лицом.

При этом страховые медицинские организации не являются исключительно посредниками в передаче финансовых средств от ТФОМС к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь. В соответствии с законодательством страховые медицинские организации участвуют в организации обязательного медицинского страхования путем:

• — принятия участия в формировании территориальной программы ОМС и распределении объемов предоставления медицинской помощи посредством участия в комиссии, создаваемой в субъекте РФ;
• — участия в согласовании тарифов на оплату медицинской помощи;
• — изучения мнения застрахованных лиц о доступности и качестве медицинской помощи;
• — привлечения экспертов качества медицинской помощи.

• [1] Приказ Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правилобязательного медицинского страхования».
• [2] Соответствующий типовой договор утвержден приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 № ЮЗОн «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования».
• [3] Типовой договор утвержден приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1355и «Обутверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».