Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР)

Для того чтобы выжить в боевой обстановке, психика военнослужащего должна «военизироваться», т. е. в максимальной степени приспособиться к требованиям боя и режиму боевой жизнедеятельности. Установлено, что у лиц, принимающих длительное участие в боевых действиях, закрепляется памятный след новых поведенческих навыков и стереотипов, имеющих первостепенное значение для выживания и выполнения поставленных задач. Среди них: восприятие окружающей среды как враждебной; гиперактивация внимания, тревожная настороженность; готовность к импульсивному защитному отреагированию па угрожающий стимул в виде укрытия, бегства, агрессии и физического уничтожения источника угрозы; сужение эмоционального диапазона, стремление к «уходу» от реальности и оценки ряда нравственных проблем; эффективное межличностное взаимодействие в микрогруппе, включающее способность к коллективной индукции; способность к моментальной полной мобилизации сил с последующей быстрой релаксацией; соответствующее экстремальному режиму психического функционирования нейровегетативиое обеспечение. Адаптация к боевым условиям закрепляет в характере некоторых воинов повышенную ранимость, недоверчивость, отгороженность, разочарование и страх перед будущим, нарушение социальной коммуникации, склонность к агрессивному, саморазрушающему поведению и злоупотреблению наркосодержащими веществами. Кроме этого, у участников боевых действий нередко отмечается усиление тревожности, подавленности, чувства вины, повышенной чувствительности к несправедливости, «застревание» на негативных переживаниях и др^[1].

Именно эти, крайне полезные, необходимые для выживания на войне, приобретенные потом и кровыо свойства бойца, за пределами боевой обстановки становятся дезадаптивными, не соответствующими требованиям мирного социума и, в связи с этим, воспринимаются и оцениваются как патологические. В гл. 5 было показано, что подобные психологические последствия после Вьетнамской войны были объединены в целостный синдром и обозначены как «посттравматическое стрессовое расстройство».

Зарубежный опыт Вышедшее в 2013 г. DSM—V квалифицирует 1ITCP как психическое состояние, отражающее развитие характерных симптомов, возникающих после переживания сильного стресса. В этой редакции справочника ПТСР выведено из группы тревожных расстройств и включено в новый для семьи DSM класс — Trauma and Stressor-related Disorders (расстройства, связанные с травмой и стрессором). Вместо трех симтомокомплексов, как это было в DSM—IV, теперь выделено четыре симптомокомплекса (отдельно выделен кластер негативных переживаний). В связи с этим структура ПТСР сегодня видится как совокупность: пере-переживания (повторные переживания), избегания негативных мыслей и настроений и гипермобилизации (гиперактивации).

К критериям ПТСР относятся:

A. Столкновение со смертью или с угрожающей жизни ситуацией, подверженность серьезной травме (англ, injury) или сексуальному насилию в одном или нескольких из перечисленных вариантов.

• 1. Непосредственная подверженность травматическому событию.
• 2. Непосредственное (личное) зрительное восприятие травмы, которую переживают другие.
• 3. Получение информации о том, что травмирующие события произошли с членами семьи или близкими друзьями; события должны быть либо насильственными, либо характеризоваться как несчастный случай.
• 4. Переживание повторных либо экстремальных воздействий отвратительных {aversive) деталей травматического события (событий), таких как участие в спасательной команде, собирающей человеческие останки, служба в полиции, связанная с повторным столкновением с подробностями насилия над детьми.

Примечание: критерий А4 неприменим к электронным медиа, телевидению, фильмам и фотографиям, если только фотографии не связаны с работой индивидуума.

B. Присутствие одного или более из следующих навязчивых симптомов, ассоциированных с травмирующим событием, которые развиваются после действия стрессора.

• 1. Повторяющиеся непроизвольные навязчивые и тягостные воспоминания о травмирующем событии.
• 2. Повторяющиеся дистрессовые сновидения, содержание и (или) аффект которых соотносится с травмирующим событиям.
• 3. Диссоциативные реакции (например, флэшбэки, от англ. Jlashbaks), во время которых индивид ощущает и (или) ведет себя так, как будто бы травматическое событие повторяется (подобные реакции могут отмечаться в рамках континуума, на крайнем полюсе которого находится полное отсутствие осознавания реального окружения).
• 4. Интенсивный либо продолжительный психологический дистресс при столкновении с внутренними или внешними признаками чего-либо, символизирующими или напоминающими какой-либо аспект травматического события (событий).
• 5. Заметные психологические реакции по отношению к внутренним или внешним признакам чего-либо, символизирующим или напоминающим какой-либо аспект травматического события (событий).

C. Постоянное избегание стимулов, ассоциирующихся с травматическим событием (травматическими событиями), что начинается после возникновения травматической ситуации и подтверждается либо одним, либо двумя признаками.

• 1. Избегание либо попытки избежать неприятных воспоминаний, мыслей, чувств о травматическом событии, либо неприятных воспоминаний, мыслей, чувств, тесно ассоциирующихся с травматическим событием.
• 2. Избегание либо попытки избежать напоминающих о событии людей, мест, разговоров, действий, объектов, ситуаций, которые вызывают дистрессовые воспоминания, мысли или чувства о травматическом событии (либо воспоминания, мысли или чувства, тесно ассоциирующиеся с ним).

D. Отрицательные изменения когнитивных процессов и настроения, связанные с имевшим место травматическим событием, возникающие после травматического события или углубившиеся после действия стрессора (два или более признака из ниже перечисленных).

• 1. Невозможность вспомнить важные аспекты травматического события (вследствие диссоциативной амнезии, признак обычно не связан с такими факторами, как черепно-мозговая травма, употребление алкоголя и других психоактивных веществ).
• 2. Упорные и преувеличенные негативные убеждения в отношении себя, других и мира или постоянные и преувеличенные негативные ожидания от себя, других и мира (например, «Я — плохой», «Никому нельзя верить», «Весь мир опасен», «Моя нервная система полностью разрушена»).
• 3. Упорные искаженные суждения о причинах и последствиях травматических событий, которые заставляют индивидуума винить себя или других.
• 4. Постоянные негативные эмоции (например, страх, гнев, вина, стыд).
• 5. Заметно сниженный интерес к участию в социальных мероприятиях либо отказ от участия в социальных мероприятиях.
• 6. Чувство оторванности или отчуждения от других.
• 7. Стойкая неспособность испытывать позитивные эмоции (например, неспособность испытывать счастье, удовлетворение или любовь).

E. Заметные изменения в возбуждении и реактивности, ассоциированные с травматическим событием (событиями), что начинается мосле действия стрессора либо усиливается после травматического события (два или более признака из ниже перечисленных).

• 1. Раздраженное поведение либо вспышки гнева (минимально спровоцированные или без провокации), обычно выраженные в форме вербальной или физической агрессии по отношению к людям или объектам.
• 2. Безрассудное или аутоагрсссивнос поведение.
• 3. Сверхнастороженность.
• 4. Повышенный рефлекс четверохолмия (реакция вздрагивания (испуга) на резкий звук).
• 5. Проблемы с концентрацией.
• 6. Нарушения сна (например, трудности с засыпанием, с поддержанием сна, беспокойный сон).

F. Нарушения (критерии В, С, D и Е) продолжаются более одного месяца.

G. Нарушения вызывают клинически значимый психологический дистресс и снижение социального, профессионального функционирования, а также негативные изменения в других важных сферах функционирования.

H. Нарушения не относятся к физиологическому эффекту от приема препаратов (алкоголь или наркотики), а также к другим медицинским состояниям.

Указать, если расстройство сопровождается диссоциативными симптомами: состояние отвечает критериям посттравматического стрессового расстройства, и, в дополнение, в ответ на действие стрессора, индивидуум переживает упорные или повторяющиеся симптомы из следующих:

• — деперсонализация: упорное или периодически повторяющееся переживание оторванности от других и чувство, как будто бы наблюдаешь со стороны за собственными психическими процессами или за собственным телом (например, чувство, что все происходит как будто бы во сне, чувство нереальности личности или тела, ощущение замедленного течения времени);
• — дереализация: постоянное или повторяющееся переживание нереальности окружающего (например, окружающий мир воспринимается как нереальный, напоминающий сновидение, отдаленный либо измененный).

Примечание: для использования данного подтипа необходимо исключить физиологический эффект действия препарата (провалы в памяти, поведение в состоянии алкогольной интоксикации) или другое медицинское состояние (например, комплексные парциальные припадки).

Указать, если расстройство сопровождается отсроченным началом. Если расстройство не соответствует всем критериям ПТСР в течение как минимум шести месяцев после травматического события (хотя начало и проявления некоторых из симптомов может быть незамедлительным)^[2].

Кроме этого, выделяются так называемые вторичные признаки Г1ТСР. К ним относят: алкогольную, медикаментозную или наркотическую зависимость; склонность к суицидальным мыслям и попыткам; депрессию; заболевания сердечно-сосудистой системы; боли различной этиологии, сексуальные дисфункции, девиантное поведение и др.

Безусловно, симптомы, включенные в диагностическую категорию «посттравматическое стрессовое расстройство», распространены среди участников боевых действий. Однако многими авторами масштабы этого явления многократно преувеличиваются. Так, по нашим данным, уровень распространенности ПТСР у сотрудников силовых структур, принимавших участие более чем в трех боевых командировках, не превышает 5%. У инвалидов боевых действий, проходящих реабилитацию в Центре восстановительной терапии «Русь», распространенность развернутых форм ПТСР также не превышает 5%. По оценкам британских военных психологов, у военнослужащих британских войск, принимавших участие в боевых действиях в начале нашего века, уровень ПТСР не превышал 4—6%. В это же время, но данным американских врачей, среди американских военнослужащих, действовавших в Ираке и Афганистане, этот уровень доходил до 20%. О примерно таком же уровне ПТСР в российской армии после завершения боевых действий в Афганистане сообщали специалисты, проводившие исследования по американским грантам.

В 2008 г. в американской армии произошла своеобразная «военно-психологическая революция». Группа энтузиастов, в которую вошли начальник штаба армии США генерал Дж. Кейси, военный врач генерал Р. Кориум, специалист по социальной работе полковник Дж. Чамберс, главный хирург армии полковник Р. Кармон, руководитель 19-го дивизиона («отдел военной психологии») в Американской психологической ассоциации М. Мэтью и известный психолог М. Селигман, сформулировала новую идеологию психологического обеспечения деятельности американских вооруженных сил. В новой концепции акцент переносился с работы с психической травмой и ПТСР на формирование психологической устойчивости (упругости) военнослужащих в процессе их психологической подготовки. Эта программа «формирования всесторонне подготовленного солдата» — Comprehensive Soldier Fitness Program — призвана: преодолеть реактивный подход в психологической помощи, основанной на связке «болезнь — лечение»; разработать и внедрить превентивный подход, нацеленный на формирование психологической устойчивости военнослужащих (связка «готовность — здоровье»); обеспечить вывод психологической службы из медицинской структуры и подчинение ее оперативному военному командованию. В рамках данного подхода в работе с ветеранами боевых действий акцент делается не на «посттравматическом стрессовом расстройстве», а на «посттравматическом росте», потенциально наличествующем практически у каждого травмированного воина. В основу такого подхода положена теоретико-методологическая база позитивной психологии М. Селигмана^[3].

Ранее указывали на наличие положительного контура влияния войны на психику и поведение участников и ветеранов боевых действий отечественные военные психологи^[4]. Этот контур составляют следующие положительные последствия от участия в боевых действиях.

• 1. Повышение умелости, опытности, профессионализма. Война ускоряет социальное время. Человек обучается на ней жизненно важным навыкам в кратчайшие сроки. Он приобретает такие важные для любой профессии качества, как дисциплинированность, организованность, ответственность, предусмотрительность, бдительность, способность к согласованным коллективным действиям. Это способствует успешности социального функционирования участников боевых действий.
• 2. Личностный рост и самореализация человека, проявляющиеся в повышении самоуважения, ощущения собственной ценности, уверенности в своих силах, в умении владеть собой. У участников боевых действий закаляется воля, развиваются смелость, интеллектуальные качества. Под влиянием пережитых трудностей происходит нередко и переоценка ценностей, формирование новых жизненных приоритетов, что делает человека более активным.
• 3. Укрепление физического здоровья и силы. Многие участники войны выходят из нее физически более развитыми, выносливыми, менее подверженными «мирным» заболеваниям (простуда, ОРВИ и др.).
• 4. Повышение социального статуса человека, выражающееся в более уважительном отношении к ветеранам других людей, признании их заслуг. Многие участники боевых действий позже занимали важные посты в государстве, стали известными политическими деятелями.

Американский врач и психолог Б. Колодзин отмечает: «На войне случались не только тяжелые, травмирующие события, но и такие, в которых укреплялись силы, мужество, уверенность в себе. Встреча со смертельной опасностью, победа над страхом, взаимная поддержка в тяжелых условиях — во всех этих испытаниях закалялся характер»^[5].

Участие в боевых действиях оказывает и позитивное влияние на личность военнослужащих. У некоторых из них как бы открывается новое, более яркое и точное видение и чувствование мира, оригинальная система ценностей и наблюдений, составляющая своеобразную житейскую мудрость, особая чувствительность к неискренности, лжи, фальши в человеческих отношениях. Подобно тому, как из хрупкого графита в крайне неблагоприятных условиях образуется самое прочное вещество на земле — алмаз, из молодых, не имеющих жизненного опыта людей, формируются духовно крепкие, закаленные, целостные личности. Участие в боевых действиях — это и опыт бескорыстной дружбы, взаимопомощи, победы над страхом, преодоления себя, достижения того, что ранее казалось невозможным.

Физическая или психическая травма мобилизуют самые глубинные ресурсы человеческого организма и психики, ставят человека в точки бифуркации, с которых может начинаться отсчет совершенного нового личностного времени ветерана.

Такой подход, на наш взгляд, превращает ветерана из «психотравматика», неудачника, «лузера войны» в человека, переживающего трансформацию из «супербойца» в обычного гражданина своей страны, открытого для интенсивного личностного роста и всестороннего самосовершенствования.

Таким образом, перечисленные выше обстоятельства подчеркивают непреходящую важность боевого стресса в создании боевых кондиций бойца. Стресс превращает воина в эффективную боевую машину. Ее «двигателем» является смысл боевой деятельности, усвоенный, впитанный, встроенный в систему высокоавтоматизированного боевого поведения. Топливом для этого двигателя выступает боевая ярость, умеренный страх, мобилизующий боевой стресс. Благодаря стрессу воин становится автоматом, непрерывно сканирующим боевое пространство, «чувствующим» бой, предчувствующим боевые события, действующим преимущественно автоматизированно, и, одновременно, мыслящим и принимающим эффективные боевые решения.

Воин — не слепая игрушка в руках боевых стрессоров. Характер стрессовой реакции военнослужащего определяется не особенностями стрессора, а особенностями личности воина, в частности, уровнем его психологической устойчивости.

• [1] Латвийцев С. В., Снедков Е. В., Резник А. М. Боевая психическая травма. С. 28—30.
• [2] См.: Молчанова Е. С. Посттравматичсскос стрессовое и острое стрессовое расстройствов формате DSM—V: внесенные изменения и прежние проблемы // Медицинская психологияв России: научный сетевой журнал. 2014. № 1 (24). С. 2 [Электронный ресурс]. URL: http://mprj.ru (дата обращения: 24.08.2015).
• [3] См.: Селигман М. Путь к процветанию: новое понимания счастья и благополучия. М., 2013.
• [4] Столяренко А. М. Экстремальная психопедагогика. М., 2002. С. 552—554; Караяни А. Г., Сыромятников И. В. Прикладная военная психология.
• [5] См.: Колодзин Б. Как жить после психической травмы. М., 1992.