Лабораторная диагностика. 
Сестринское дело в терапии

Лабораторная медицина — объективный компонент клинической медицины

Сегодня лаборатория — это клиническое отделение, в котором in vitro исследования разнообразных компонентов биопроб формируют лабораторные симптомы, синдромы и, не редко, окончательный диагноз. Интерпретация результатов исследований клиницистом, владеющим in vivo диагностикой и клиническим мышлением, формирует представления об изучаемом объекте, в т. ч. делает возможным дифференциальную диагностику, характеристику фазы, стадии болезни и мониторинг лечебного воздействия.

Типы лабораторных тестов:

A. Скрининговый тест, предназначенный для первичного выявления болезни и проведения исследования в больших группах с разделением по данному показателю на «здоровый» и «нездоровый» (оценка клинического анализа крови или уровня сахара в крови).

Б. Диагностический тест, предназначенный для целенаправленного выявления заболевания в связи с выявленными определенными отклонениями при объективном обследовании (определение уровня креатинина в крови).

B. Дифференциально диагностический тест, проводимый для дифференциальной диагностики конкретного заболевания или оценки его характеристик (определение уровня тропонина при дифференциальной диагностике острого коронарного синдрома).

Г. Мониторинговый тест, выполняемый для анализа эффективности лечения (динамика уровня сахара в крови у больного с сахарным диабетом).

Клинические лабораторные тесты характеризуют состояние органа или организма (табл. 1).

Таблица 1

Примеры информационного содержания результатов лабораторных тестов.

Окончание табл. 1

Влияния преаналитических, ятрогенных и аналитических факторов вариации лабораторных результатов могут быть минимизированы при их стандартизации.

Значения содержания аналита в образцах биологического материала, полученных как от здоровых, так и от больных людей, в простейшем случае формируют две кривые, частично накладывающиеся одна на другую (рис. 1).

Рис. 1. Гипотетическое распределение результатов теста среди здоровых и больных. Объяснение в тексте

При интерпретации результатов лабораторных исследований полученные значения классифицируют как положительные, т. е. подтверждающие наличие патологии, и как отрицательные, то есть не подтверждающие наличие патологии. На практике наблюдается взаимное перекрытие значений результатов исследований между группами больных и здоровых людей, что приводит к классификации части полученных значений как ложноположительных или ложноотрицательных. Истинно-положительный результат подтверждает наличие действительно имеющейся патологии, истинно-отрицательный результат исключает ее наличие. Иначе говоря, ложноотрицательный результат исключает наличие болезни, тогда как она действительно присутствует, а ложноположительный результат свидетельствует о присутствии патологии, несмотря на ее отсутствие в действительности. Эти данные позволяют судить о клинической информативности тестов: диагностической чувствительности, специфичности и диагностической эффективности в целом. Чувствительность теста отражает вероятность его положительного результата в присутствии патологии, т. е. высокая чувствительность теста позволяет с его помощью выявлять больных в общей популяции. Специфичность теста отражает вероятность отрицательного результата в отсутствие патологии, что при высокой специфичности позволяет отсеивать здоровых из популяции с предполагаемой патологией. Комбинация диагностической чувствительности и клинической специфичности характеризует диагностическую эффективность теста.

Таким образом, классификация значений результатов как истинных или ложных зависит от выбора точки пороговой величины, т. е. границы раздела между значениями лабораторного теста в здоровой и больной популяции.

Для большинства клинических ситуаций в качестве пороговой величины выбирают диапазон значений результатов теста у здоровых людей, характеризуемый арифметической средней и интервалом, ограниченным двумя средними квадратичными отклонениями в каждую сторону. Выход результата исследования у пациента за референтные пределы, свойственные здоровым людям, может свидетельствовать о наличии патологии.

Для установления точки пороговой величины с учетом последствий ложных решений, используется характеристическая кривая (ROCcurve), т. е. кривая взаимной зависимости вероятностей ложноположителъных и истинно положительных результатов: ось Y представляет собой чувствительность, или частоту получения истинно положительных результатов; по оси X отмечается частота получения ложноположительных результатов (рис. 2).

Желательное соотношение между чувствительностью и специфичностью теста достигается выбором точки пороговой величины. Чем меньше изгиб кривой, чем ближе она расположена к прямой, тем менее эффективен лабораторный тест.

Рис. 2. Характеристическая кривая

(ROC-curve, receiver-operator characteristic curve). Объяснение в тексте

Применение перечисленных принципов, среди которых важнейшим является качество лабораторной диагностики, позволяет с убедительностью использовать результаты лабораторных исследований в формате доказательной медицины.