Мочевой осадок. 
Сестринское дело в терапии

Различают организованный и неорганизованный осадок.

Организованный мочевой осадок

В организованном осадке мочи различают клетки 3 видов эпителия (плоского, переходного и почечного), эритроциты, лейкоциты, цилиндры, грибы и бактерии, а также опухолевые клетки.

Неорганизованый компонет представлен прежде всего различными солями, т. е. неорганическими компонентами мочи.

Число клеток в моче может быть определено несколькими методами:

• • с помощью полуколичественных методов, позволяющих считать клетки в поле зрения микроскопа при большом или малом увеличении;
• • посредством количественных методов, подсчитывающих клетки в единице объема или число клеток, экскретируемых в единицу времени.

Количество элементов мочевого осадка определяется пробами Аддиса — Каковского (суточная экскреция), Амбурже (выделение элементов в минуту, рассчитанное при сборе мочи за 3 ч) и Нечипоренко (выделение элементов в единице объема мочи при произвольном сборе пробы мочи).

Лейкоцитурия

У здорового человека при проведении микроскопического исследования мочи обнаруживаются единичные лейкоциты в каждом поле зрения: у мужчин до 2—3, а у женщин до 5—6. Как правило, лейкоциты в моче представлены сегментоядерными нейтрофилами (95%).

Наличие лейкоцитов в моче сочетается как с инфекцией мочевыводящих путей, так и с неинфекционными заболеваниями почек.

Лейкоцитурия, выявляемая тест-системами «сухой химии», определяется на основе эндоксилэстеразной активности, происходящей из нейтрофильных гранулоцитов и макрофагов и высвобождающейся в результате лизиса клеток на мягкой прокладке тест-полоски (лейкоцитарная эластаза). Чувствительность полосок около 80—90% при определении границы 20×10⁶WBC/L против счетной камеры свободных нецентрифугированных образцов. При наличии 100×10⁶ WBC/L чувствительность достигает более 90%.

При интерпретации результатов уровня лейкоцитурии необходимо обращать внимание на реакцию мочи. Важно учесть, что в щелочной моче быстро происходит разрушение форменных элементов, прежде всего лейкоцитов: в течение 2—3 ч до 50%. Иначе говоря, при этом нормальная величина лейкоцитурии, зафиксированная в анализе мочи, выполненном в амбулаторных условиях, может свидетельствовать о наличии диагностически значимой лейкоцитурии.

При пограничных значениях экскреции форменных элементов с мочой можно использовать методы количественной оценки экскреции форменных элементов. Нормальные показатели количества лейкоцитов по Аддису — Каковскому равно 2 000 000/сутки, Амбурже и Нечипоренко — 2000/мин и 2000/мл соответственно.

Эритроцитурия

Значительные вариации верхней границы нормы эритроцитов мочи у субъектов без видимого почечного заболевания в основном связаны с использованием различных методик сбора, обработки и анализа мочи и отсутствием контроля физической активности перед сбором мочи, что может вызывать транзиторную микроэритроцитурию.

Эритроцитурия — патологический мочевой синдром, характеризующийся повышенным содержанием эритроцитов в моче, а именно более 1 эритроцита в поле зрения при большом увеличении микроскопа при исследовании утренней порции мочи после соответствующего туалета. В нормальной моче, собранной в состоянии относительного покоя (после ночного сна), единичные эритроциты обнаруживаются не в каждом поле зрения микроскопа при увеличении в 280 раз.

У детей наиболее часто за верхнюю границу нормы принято считать обнаружение более 5 эритроцитов в поле зрения микроскопа при большом увеличении.

При использовании тест-полоски наличие эритроцитурии регистрируется по положительному псевдопероксилазному эффекту гемоглобина. Чувствительность тест-полоски эквивалентна наличию примерно.

3—5 эритроцитов в 2 мкл мочи. Тест чувствителен в меньшей степени к наличию интактных эритроцитов. Иначе говоря, тест с большей надежностью выявляет продукты лизиса эритроцитов, что происходит при почечной гематурии.

Нередко эритроцитурию обозначают термином гематурия. Чувствительность к определению свободного гемоглобина тест-полосками (0,015—0,062 мг/дл гемоглобина, что эквивалентно 5—20 эритроцитам в поле зрения) позволяет рекомендовать этот метод для скрининга на наличие гематурии. В гипотоничной моче этот метод более чувствителен для определения незначительной микрогематурии, чем в гипертоничной (в гипотоничной моче эритроциты лизируются, высвобождая гемоглобин, быстрее определяемый, чем целые эритроциты). Некоторые виды индикаторных полосок могут отличать интактные эритроциты от гемоглобина и миоглобина. Тест-полоски на гемоглбин имеют чувствительность не менее 91% и специфичность 6599%. Однако исследования с помощью тест-полосок, обладая достаточной чувствительностью, часто дают ложноположительные результаты, поэтому для подтверждения гематурии обязательно микроскопическое исследование.

Положительный результат исследования на гематурию с помощью тестполоски в сочетании с отсутствием эритроцитов при микроскопии осадка бывает при гемоглобинурии или миоглобинурии, при загрязнении мочи (действие бактериальных пероксидаз), в присутствии окисляющих агентов (например, чистящих средств, используемых при мытье посуды для сбора мочи). Ложнонегативные результаты связаны в основном с высокой концентрацией (более 5 мг/дл) аскорбиновой кислоты в моче, которая ингибирует пероксидазную реакцию, высоким удельным весом мочи или снижением pH менее 5,1.

По интенсивности выделения эритроцитов различают макроэритроцитурию (макрогематурию) — не менее 1 мл крови в 1 л мочи и микроэритроцитурию (микрогематурию). При макрогематурии всегда изменен цвет мочи, при этом степень окраски колеблется от цвета «мясных помоев» до интенсивно красного и даже бурого (из-за перехода гемоглобина в гематин при кислой реакции мочи). Микрогематурия характеризуется отсутствием изменения цвета мочи и обнаружением эритроцитов лишь при микроскопии осадка.

Цилиндрурия

Различают следующие виды цилиндров: гиалиновые, зернистые, восковидные, эпителиальные, эритроцитарные, пигментные, лейкоцитарные.

Необходимо констатировать возможность выявления цилиндров у здоровых лиц в экстремальных нагрузках: «спортивная почка», маршевая протеинурия. В этих условиях происходит денатурация уромукоида Тамма — Хорсфалла с образованием гиалиновых цилиндров.

При наличии в моче иных, прежде всего плазменных, белков происходит их денатурация, проявляющаяся также обнаружением гиалиновых цилиндров.

Зернистые цилиндры образуются при дистрофических изменениях клеток канальцев, их деструкции в сочетании с экскрецией форменных элементов крови. При хронических заболеваниях, например при нефротическом синдроме, образуются эпителиальные цилиндры как признак массивной дистрофии канальцев.

Особое значение имеет мочевая экскреция эпителиальных цилиндров как ранний признак дистрофии канальцев в доазотемической стадии острой почечной недостаточности.

Лейкоцитарные и эритроцитарные цилиндры представляют собой белковые «слепки» с включением большого количества лейкоцитов или эритроцитов при выраженной их почечной экскреции.

Восковидные цилиндры образуются при наличии выраженной протеинурии (в каждом действующем нефроне) в сочетании с нейтральной средой, что характерно для снижения массы нефронов и их функции, т. е. при почечной недостаточности.

Пигментные цилиндры могут быть обнаружены при гемоглобинурии и миоглобинурии; коричневого цвета, имеют сходство с зернистыми.

В осадке мочи могут быть обнаружены бластоспоры грибов рода Candida, которые необходимо дифференцировать с эритроцитами.

В отличие от эритроцитов споры гриба почкуются, имеют голубоватый оттенок и более резко преломляют свет, а также сохраняются при добавлении уксусной кислоты, лизирующей эритроциты.

Выявление патогенных простейших (например, трихомонад), гельминтов и яиц гельминтов требует дальнейших исследований (микробиологических, паразитологических).

Эпителий

Эпителиальные клетки в моче имеют различное происхождение и попадают в мочу по мере ее прохождения по всему мочевому тракту. Меняющиеся физико-химические свойства мочи оказывают влияние на морфологию этих клеток, среди которых выделяют плоские, цилиндрические и круглые клетки и часто затрудняют их дифференциацию.

Обнаружение эпителиальных клеток в моче может быть использовано для локализации поражения мочевого тракта. Появление слущенных эпителиальных клеток с наружных гениталий или дистального отдела уретры является показателем плохо собранной мочи (за исключением образцов от беременных женщин с сильно отслаивающимся эпителием).

Плоский эпителий. У мужчин плоский эпителий попадает в мочу только из нижней трети мочеиспускательного канала, и в моче здоровых мужчин он практически не встречается. У женщин плоский эпителий попадает в мочу из мочеиспускательного канала и влагалища, поэтому в женской моче он практически всегда присутствует.

Переходные эпителиальные клетки происходят из многослойного эпителия, который выстилает мочевой тракт от чашечек почечной лоханки до мочевого пузыря у женщин и проксимального отдела уретры у мужчин. Присутствие в моче эпителиальных клеток в большом количестве свидетельствует о слущивании слизистой оболочки мочевых путей при их воспалении или при травматизации кристаллами солей, но самостоятельного диагностического значения не имеет. Детальная цитологическая диагностика мочевого тракта, например обнаружение атипичных клеток, является трудной задачей с частыми ложнопозитивными и ложнонегативными результатами. Такие препараты должны исследовать только хорошо обученные цитологи.

Патологическим, несомненно, является появление клеток почечного эпителия (канальцевых клеток). Клетки канальцев наиболее часто выявляются у пациентов с активным пролиферативным гломерулонефритом или тубулонекрозом. Они также могут обнаруживаться при любом заболевании, сопровождающемся поражением почечной паренхимы. Почечный эпителий появляется в результате поражения канальцев при заболеваниях почек, при различных видах интоксикации, в т. ч. лекарствами и токсинами, а также после наркоза.

Бактериурия

Струя мочи у здорового человека в какой-то степени инфицирована, поскольку наружная зона мочеиспускательного канала содержит сапрофитную флору.

Применяемая полуколичественная оценка бактериурии при микроскопии мочи (+, + +, + + +) может быть адекватно расценена только при проведении исследования свежеполученной порции мочи. Однако даже обнаружение «бактерий» (+) в свежей порции мочи требует более пристального обследования. В то же время при получении микробиологического исследования необходимо помнить о том, что диагностический титр бактериурии начинается с 10⁵ мт/мл мочи. Интервал между 10³ и 10⁵ мт/мл мочи является «серой зоной» и требует дополнительного обследования.

Однако полноценным является лишь бактериологическое исследование с определением вида, числа возбудителей (диагностический титр при подсчете колоний), их чувствительности к антибактериальным препаратам и терапевтической концентрации. Необходимо проводить контрольные исследования мочи при применении антибиотиков из-за возможности развития кандидоза.

Получил широкое распространение метод выявления бактериурии, основанный на применении технологии «сухой химии»: экспресс-тест диагностическими полосками продуктов жизнедеятельности микроорганизмов-нитратов. Эта технология заслуживает внимания как способ массового скрининга для ранней диагностики инфекции мочевых путей.

Бактериурия, выявляемая тест-системами, основана на превращении нитратов в нитриты под действием в основном грамотрицательных микроорганизмов, присутствующих в моче. Перечень микроорганизмов включает Esherihia coli, Proteus, Klebsiella, Citrobacter, Salmonella и, вероятно, стафилококки. Это как раз тот перечень микроорганизмов, которые чаще всего и являются причиной развития инфекционного поражения почек и мочевыводящих путей. Важно отметить, что фиксируются именно продукты жизнедеятельности микроорганизмов мочевого тракта, т. е. регистрируется факт паразитирования, а не случайного заноса микроорганизмов в пробу мочи на доаналитическом этапе.

Чувствительность теста соответствует содержанию около 10⁵ бактерий/мл, что соответствует 0,8 мг/л нитритов. В то же время на чувствительность теста влияет первоначальная концентрация нитратов в моче, уровень которой зависит от диеты, в частности присутствия в ней сырых овощей.

Тест может дать ложно отрицательный результат при инфицировании Pseudomonas, Enterococcus sp. и Streptococcus sp., Neusseria поскольку эти бактерии не восстанавливают нитраты до нитритов.

Ложноположительные результаты могут быть получены при длительном хранении мочи в теплом месте из-за экзогенного размножения бактерий.

Для получения достоверных результатов используют либо утреннюю порцию мочи, либо мочу, собранную после 4-часового перерыва. Исследование должно проводиться в течение 4 ч. За 3 дня до анализа необходимо отменить антибиотики и препараты аскорбиновой кислоты.