Правила установления факта смерти

Значительные трудности (прежде всего практического плана) связаны и с определением момента окончания жизни, или наступления смерти. Особенно остро эта проблема стоит для отграничения убийства от правомерной трансплантации органов у трупа, и уголовно-правовая наука и судебная практика последовательно следуют в этом отношении за развитием медицины.

В современных условиях наука выделяет несколько видов смерти. Социальная смерть характеризуется потребностью умирающего изолироваться от общества, замкнуться в самом себе и все дальше и дальше отделяться от живых людей. В момент осознания человеком очевидного конца наступает психическая смерть. Мозговая смерть — полное прекращение деятельности головного мозга. Физиологическая смерть означает угасание последних функций организма, обеспечивающих деятельность его жизненно важных органов. Акушеры выделяют и иную классификацию: антенатальная смерть, наступающая в течение родового акта; постнатальная смерть, наступающая после рождения живого младенца. Можно говорить о естественной смерти и патологической, т. е. преждевременной. Одновременно смерть может быть частичной, т. е. когда умирает не весь организм, а группа клеток или какого-либо органа В некоторых ситуациях определить момент наступления смерти весьма сложно. Различают смерть клиническую и биологическую (церебральную). Клиническая смерть является обратимой, так как предполагает возможность восстановления жизнедеятельности, но в строго ограниченный период. В состоянии клинической смерти гражданин является субъектом права, и это означает, что за медицинскими работниками сохраняется обязанность оказания ему медицинской помощи. Биологическая смерть необратима, и никакие медицинские манипуляции не могут привести к оживлению человека. Разграничение клинической и биологической смерти имеет и практическое значение изъятия у умирающего органов и тканей для нуждающихся в них реципиентов.

Различают смерть организма в целом и смерть мозга.

Инструкция по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий (утв. приказом Минздрава РФ от 4 марта 2003 г. N 73) дает перечень критериев и порядок констатации смерти.

Смерть человека наступает в результате гибели организма как целого. В процессе умирания выделяют стадии: агонию, клиническую смерть, смерть мозга и биологическую смерть.

Агония характеризуется прогрессивным угасанием внешних признаков жизнедеятельности организма (сознания, кровообращения, дыхания, двигательной активности).

При клинической смерти патологические изменения во всех органах и системах носят полностью обратимый характер.

Смерть мозга проявляется развитием необратимых изменений в головном мозге, а в других органах и системах — частично или полностью обратимых.

Биологическая смерть выражается посмертными изменениями во всех органах и системах, которые носят постоянный, необратимый, трупный характер.

Посмертные изменения имеют функциональные, инструментальные, биологические и трупные признаки:

Функциональные признаки:

• а) отсутствие сознания;
• б) отсутствие дыхания, пульса, артериального давления;
• в) отсутствие рефлекторных ответов на все виды раздражителей.

Инструментальные признаки:

• а) электроэнцефалографические;
• б) ангиографические.

Биологические признаки:

• а) максимальное расширение зрачков;
• б) бледность и/или цианоз, и/или мраморность (пятнистость) кожных покровов;
• в) снижение температуры тела.

Трупные изменения:

• а) ранние признаки;
• б) поздние признаки.

Констатация смерти человека наступает при смерти мозга или биологической смерти человека (необратимой гибели человека). Биологическая смерть устанавливается на основании наличия трупных изменений (ранние признаки, поздние признаки).

Диагноз смерть мозга устанавливается в учреждениях здравоохранения, имеющих необходимые условия для констатации смерти мозга.

Реанимационные мероприятия прекращаются только при признании этих мер абсолютно бесперспективными или констатации биологической смерти, а именно:

• — при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга, в том числе на фоне неэффективного применения полного комплекса мероприятий, направленных на поддержание жизни;
• — при неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций в течение 30 минут.

Реанимационные мероприятия не проводятся:

• а) при наличии признаков биологической смерти;
• б) при наступлении состояния клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимой с жизнью.

Инструкция по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга утверждена Приказом Минздрава России от 20.12.2001 N 460 устанавливает порядок определения смерти мозга.

Смерть мозга наступает при полном и необратимом прекращении всех функций головного мозга, регистрируемом при работающем сердце и искусственной вентиляции легких. Смерть мозга эквивалентна смерти человека.

Решающим для констатации смерти мозга является сочетание факта прекращения функций всего головного мозга с доказательством необратимости этого прекращения.

Право на установление диагноза смерти мозга дает наличие точной информации о причинах и механизмах развития этого состояния. Смерть мозга может развиваться в результате его первичного или вторичного повреждения.

Смерть мозга в результате его первичного повреждения развивается вследствие резкого повышения внутричерепного давления и обусловленного им прекращения мозгового кровообращения (тяжелая закрытая черепно — мозговая травма, спонтанные и иные внутричерепные кровоизлияния, инфаркт мозга, опухоли мозга, закрытая острая гидроцефалия и др.), а также вследствие открытой черепно — мозговой травмы, внутричерепных оперативных вмешательств на мозге и др.

Вторичное повреждение мозга возникает в результате гипоксии различного генеза, в т. ч. при остановке сердца и прекращении или резком ухудшении системного кровообращения, вследствие длительно продолжающегося шока и др.

Диагноз смерти мозга не рассматривается до тех пор, пока не исключены следующие воздействия: интоксикации, включая лекарственные, первичная гипотермия, гиповолемический шок, метаболические эндокринные комы, а также применение наркотизирующих средств и миорелаксантов.

Комплекс клинических критериев, наличие которых обязательно для установления диагноза смерти мозга:

• 1. Полное и устойчивое отсутствие сознания (кома).
• 2. Атония всех мышц.
• 3. Отсутствие реакции на сильные болевые раздражения в области тригеминальных точек и любых других рефлексов, замыкающихся выше шейного отдела спинного мозга.
• 4. Отсутствие реакции зрачков на прямой яркий свет. При этом должно быть известно, что никаких препаратов, расширяющих зрачки, не применялось. Глазные яблоки неподвижны.
• 5. Отсутствие корнеальных рефлексов.
• 6. Отсутствие окулоцефалических рефлексов.

Для вызывания окулоцефалических рефлексов врач занимает положение у изголовья кровати так, чтобы голова больного удерживалась между кистями врача, а большие пальцы приподнимали веки. Голова поворачивается на 90 градусов в одну сторону и удерживается в этом положении 3 — 4 сек., затем — в противоположную сторону на то же время. Если при поворотах головы движений глаз не происходит и они стойко сохраняют срединное положение, то это свидетельствует об отсутствии окулоцефалических рефлексов. Окулоцефалические рефлексы не исследуются при наличии или при подозрении на травматическое повреждение шейного отдела позвоночника.

• 7. Отсутствие окуловестибулярных рефлексов. Для исследования окуловестибулярных рефлексов проводится двусторонняя калорическая проба. До ее проведения необходимо убедиться в отсутствии перфорации барабанных перепонок. Голову больного поднимают на 30 градусов выше горизонтального уровня. В наружный слуховой проход вводится катетер малых размеров, производится медленное орошение наружного слухового прохода холодной водой (температура +20 град. С, 100 мл) в течение 10 сек. При сохранной функции ствола головного мозга через 20 — 25 сек. появляется нистагм или отклонение глаз в сторону медленного компонента нистагма. Отсутствие нистагма или отклонения глазных яблок при калорической пробе, выполненной с двух сторон, свидетельствует об отсутствии окуловестибулярных рефлексов.
• 8. Отсутствие фарингеальных и трахеальных рефлексов, которые определяются путем движения эндотрахеальной трубки в трахее и верхних дыхательных путях, а также при продвижении катетера в бронхах для аспирации секрета.
• 9. Отсутствие самостоятельного дыхания. Регистрация отсутствия дыхания не допускается простым отключением от аппарата ИВЛ, так как развивающаяся при этом гипоксия оказывает вредное влияние на организм и, прежде всего, на мозг и сердце. Отключение больного от аппарата ИВЛ должно производиться с помощью специально разработанного разъединительного теста (тест апноэтической оксигенации).

Так же инструкция выделяет дополнительные (подтверждающие) тесты к комплексу клинических критериев при установлении диагноза смерти мозга Диагноз смерти мозга устанавливается комиссией врачей лечебно — профилактического учреждения, где находится больной, в составе: реаниматолога — анестезиолога с опытом работы в отделении интенсивной терапии и реанимации не менее 5 лет и невролога с таким же стажем работы по специальности. Для проведения специальных исследований в состав комиссии включаются специалисты по дополнительным методам исследований с опытом работы по специальности не менее 5 лет, в том числе и приглашаемые из других учреждений на консультативной основе. Назначение состава комиссии и утверждение Протокола установления смерти мозга производится заведующим реанимационным отделением, где находится больной, а во время его отсутствия — ответственным дежурным врачом учреждения. В комиссию не могут включаться специалисты, принимающие участие в заборе и трансплантации органов. Основным документом является Протокол установления смерти мозга, который имеет значение для прекращения реанимационных мероприятий и для изъятия органов. В Протоколе установления смерти мозга должны быть указаны данные всех исследований, фамилии, имена и отчества врачей — членов комиссии, их подписи, дата, час регистрации смерти мозга и, следовательно, смерти человека (приложение). Ответственными за постановку диагноза смерти человека являются врачи, установившие смерть мозга, того лечебно — профилактического учреждения, где больной умер.

После установления диагноза смерти мозга тело умершего человека может быть использовано (например, в целях пересадки (трансплантации) органов, тканей умершего для спасения жизни и здоровья граждан в соответствии с Законом РФ от 22 декабря 1992 г. «О трансплантации органов и (или) тканей человека»), ибо смерть организма как целого не всегда означает прекращение деятельности отдельных его органов или тканей. Факт смерти в таких случаях устанавливается консилиумом врачей-специалистов.

Момент установления смерти человека имеет правовое значение. Так, например, временная приостановка работы сердца (клиническая смерть) не означает окончания жизни. Умышленное придание состоянию клинической смерти необратимого характера следует квалифицировать как убийство по ст. 105 УК (если оно совершено в целях использования органов или тканей потерпевшего — по п. «м» ч. 2 ст. 105 УК). Если лицо не сознавало, что смерть человека уже наступила по не зависящим от него обстоятельствам, то совершение им указанного посягательства может быть квалифицировано как покушение на убийство.