Ф. П. Гааз и проблема «трудных пациентов»

Общей тенденцией настоящего времени стало мощное внедрение технических средств в современную медицинскую практику и достижение эффективных результатов в медицине. Однако технический арсенал современной медицины, к сожалению, становится своеобразным препятствием для полноценных отношений «врач — пациент». В настоящее время усиливается опасность дегуманизации медицины и утраты «клиницизма», что наиболее ярко проявляется в отношениях «врач — пациент». Сложности этих отношений сегодня фиксируются, в частности, понятием «трудный пациент», становясь общей клинической проблемой. Понятие «трудный пациент» в настоящее время включает в себя ряд смыслов.

• • Во-первых, каждый пациент по-своему труден для врача. Каждый больной отличается социальным, материальным, семейным положением и индивидуально реагирует на болезнь, страдания, на врача и лечение.
• • Во-вторых, понятие «трудный пациент» включает трудности диагностики редких заболеваний и синдромов.
• • В-третьих, понятие включает атипично протекающие заболевания.
• • В-четвертых, еще один смысл, в связи с которым пациент может оказаться трудным, — это особенности условий лечения заболевания.
• • В-пятых, «трудный пациент» — это личность с особенностями характера, поступков и поведения, нередко связанных с морально-правовыми проблемами. К «трудным» относятся пациенты, преступившие общепринятые правовые и моральные нормы и составляющие слои социальных изгоев, бомжей, членов преступного мира и т. п.

Отношение врача и врачебного сообщества к «трудным пациентам» последнего ряда особенно проблематично. С одной стороны, они по справедливости вызывают и вызывали в обществе осуждение, презрение, заслуженные наказания, изоляцию за свои преступления. В истории, в частности европейской, вплоть до XX в.^[1] это находило выражение в жесточайших условиях в тюрьмах и в практически полном отсутствии организации врачебной помощи данной категории пациентов. Заключенные почти во всех тюрьмах Европы и России из века в век находились в ужасающем положении. При этом узниками становились не только разного рода преступники, но и бродяги, нищие, просто дерзкие люди. В тюрьмах женщины, мужчины, дети содержались вместе; пища давалась скудная, обыкновенно лишь хлеб и вода. Тюремными помещениями служили узкие, низкие клети без достаточного света и воздуха. Как правило, переполненные тюрьмы были очагами разврата и заразных болезней.

Ужасающая реальность мест лишения свободы, с другой стороны, обостряла проблему человеческого отношения к падшему больному человеку, по отношению к которому объективно трудно проявлять заботу, милосердие и сострадание. Но именно такое отношение было нормой профессиональной врачебной деятельности доктора Гааза.

Доктор Федор Петрович (Фридрих Иосиф) Гааз (рис. 3.2) — русский врач немецкого происхождения^[2]. Он получил медицинское образование в Европе. С 1806 г. начинает свое служение в качестве врача в России. Во время Отечественной войны 1812 г. он работал в качестве хирурга в русской армии. Несмотря на неоднократные возможности вернуться в Германию, жил и работал в Москве.

Рис. 3.2. Фридрих Гааз (1780—1853)

Его врачебные советы и наставления бывали обычно просты: «Спокойствие души и тела, чистота души и тела, тепло для души и для тела». Он требовал, чтобы помещения, где находятся больные, проветривались, но были теплыми, при всех заболеваниях рекомендовал теплые ванны и легкую пищу. Прописывал он только простые испытанные лекарства: мед, ромашку, ревень, малину, каломель, некоторые травы.

Вклад доктора Гааза в медицинскую науку невелик. К нему относится исследование и описание минеральных источников Кавказа и рекомендации их лечебного использования для оздоровления больных. За эту работу он был награжден Александром I орденом Святого Владимира IV степени. Несмотря на то, что он исповедовал католицизм, этот знак отличия Гааз очень ценил и неизменно носил его.

В начале карьеры он был преуспевающим состоятельным чиновником — статским советником, известным врачом ученых, профессоров, аристократов, многих именитых москвичей. Затем, став членом Московского тюремного комитета и главным врачом московских тюрем, посвятил все свои знания и силы, свое состояние и буквально всего себя беднейшим из бедняков: «несчастным», так называли тогда в России арестантов, нищим, бродягам, часто преступным, униженным и оскорбленным, бесправным.

Столь крутой поворот в жизни Гааза стал результатом столкновения его моральных убеждений со страшным миром страданий «несчастных» в тюрьмах и пересылках, для которых он стал заботливым, безотказным врачом, советником, наставником, заступником. Доктор Гааз был и остается конкретным реальным воплощением этического идеала профессионального врачебного служения.

Именно поэтому о нем писали с любовью и уважением люди самых разных взглядов: и либералы, единомышленники Герцена, и убежденные консерваторы. А. Кони, И. Киреевский, Ф. Достоевский, А. Чехов, М. Горький, Б. Окуджава — никто не сомневался, что основанием его человеколюбия была его христианская вера, воплотившаяся в убеждениях, в его профессиональной деятельности, в спасении страждущих людей независимо от их происхождения, национальности, религии. Среди спасенных им людей православные, лютеране, мусульмане, раскольники, иудеи…

В «Дневнике писателя» Ф. Достоевский посвящает памяти Федора Петровича Гааза главу «Похороны общечеловека». Называя его «общечеловеком», Достоевский не сомневался, что «его имя перейдет в потомство, о нем сложились легенды, весь простой народ звал его отцом, любил, обожал и только с его смертью понял, что он потерял в этом человеке. Когда он еще стоял в гробу (в церкви), то не было, кажется, ни одного человека, который бы не пошел поплакать над ним и целовать его ноги… Над его могилой держали речь пастор и еврейский раввин, и оба плакали, а он себе лежал в стареньком, истертом вице-мундире…».

На его похороны собралось до двадцати тысяч человек, и гроб на руках несли до Введенского кладбища. Католика Гааза решил отпевать и поминать в православных храмах ныне причисленный к лику святых митрополит Филарет^[3].

В работе «Appel aux femmes» Гааз писал: «Торопитесь делать добро! Умейте прощать, желайте примирения, побеждайте зло добром. Не стесняйтесь малым размером помощи, которую вы можете оказать в том или другом случае. Пусть она выразится подачею стакана свежей воды, дружеским приветом, словом утешения, сочувствия, сострадания — и то хорошо… Старайтесь поднять упавшего, смягчить озлобленного, исправить нравственно-разрушенное»^[4].

Значимы и его рассуждения о болезнях и преступлениях. Гааз полагал, что необходимо понимать, что существует постоянная связь между преступлением, несчастием и болезнью. Немало преступлений свершается из-за болезней. Явные или скрытые телесные и душевные болезни подавляют или возбуждают нрав человека, ослепляют или расслабляют его так, что он становится послушным орудием в руках злодеев, невольным исполнителем зла. Болезни бывают причинами преступлений, но еще чаще становятся их последствиями. Арестант, подавленный сознанием греха и телесно угнетенный строгим наказанием — ударами кнута, клеймами на лице, кандалами, голодом, всеми тяготами тюремной жизни, — легко становится жертвой любой болезни. Другая значительная часть преступлений свершается от несчастья: от несчастных случайных обстоятельств, при которых подавляются совесть и разум человека, одержимого гневом, ревностью, местью, либо от долгого тягостного несчастья, изнуряющего душу человека, преследуемого несправедливостью, унижениями, бедностью; такое изнурение души еще более опасно, чем случайный мгновенный порыв страсти.

Не только врачи, но и все благополучные и здоровые люди должны помнить об этой связи между преступлением, несчастием и болезнью. Необходимо справедливое, без напрасной жестокости отношение к виноватому, деятельное сострадание к несчастному и забота о больных…

«Нужно внимать нуждам людей, заботиться о них, не бояться труда, помогая им советом и делом, словом, любить их, причем, чем чаще проявлять эту любовь, тем сильнее она будет становиться…»^[5]

Необходимо обратить внимание на то, что это призыв любить не только добродетельных и благополучных людей, но прежде всего именно «трудных пациентов», «несчастных», во всем спектре реальных жизненных трудностей и несчастий. Именно эта любовь питала борьбу Гааза за отмену для заключенных гак называемого «прута» — фактически калечащего орудия пытки, которое использовали для предупреждения побегов идущих, но этапу. Прикованные по десять человек к железному пруту, сдирающему до крови руки, шли, ели, справляли нужду больные и здоровые, старики и дети, мужчины и женщины. Тех, кто падал от изнеможения, и умерших волокли остальные. Благодаря Федору Петровичу, калечащий прут для идущих по этапу через Москву заменялся облегченными, так называемыми «гаазовскими» кандалами. Эти кандалы он изобрел сам, испытывал на себе, надев их и проходя дома 5—6 верст. В тех губерниях, где прут сохранялся, по его настоянию наручники стали обшиваться кожею или сукном. Он добился, чтобы от кандалов освобождали стариков и больных. Всем идущим по этапу ссыльным брилась половина головы, Гааз же добился отмены поголовного бритья, которое осталось обязательным только для каторжных. По его инициативе были открыты тюремная больница и школа для детей арестантов.

Спасая во время эпидемий холерных больных и ободряя молодых врачей, боявшихся заразы, доктор Гааз приветствовал холерных больных поцелуями. Этим он хотел доказать, что холера не передается от человека к человеку, что у нее «другие пути». Рискуя жизнью, ходил по Москве, шел на площади, где шумели толпы, возбужденные слухами, будто «начальство и лекари пускают холеру», беседовал с людьми, учил, как вести себя, чтобы уменьшить вероятность заражения. И этим спас тысячи людей. Из уст в уста, из поколения в поколение передается история о крестьянской одиннадцатилетней девочке, умиравшей в больнице от волчанки. Язва на ее лице была настолько уродлива и зловонна, что родная мать с трудом к ней приближалась. Но Гааз ежедневно подолгу сидел у постели девочки, целовал ее, читал ей сказки, не отходил, пока она не умерла. Словом и делом доказывал он, что врач должен облегчать страдания даже безнадежно больного, что «спокойствие души, необходимое для исцеления, должно исходить прежде всего от врача».

Как же достичь этого спокойствия для врача, особенно работающего с «трудными» больными? Как достигал его сам Гааз? Анализ его трудов и профессиональной врачебной деятельности приводит к выводу, что опирался он для достижения этой цели на три основополагающие истины, превратив их в три великих принципа профессиональной врачебной этики.

• • Необходимое условие для врача творить все дела в духе милосердия, ибо «нет больше той любви, как если кто положит душу свою за друзей своих» (Иоанн 15:13).
• • Способом достижения милосердия является снисходительность к недостаткам и ошибкам человека, ибо, как правило, человек не обладает всеобъемлющим знанием о себе и мире, и, как правило, люди не понимают, «не знают, что делают» (Лк. 23:34).
• • Милосердие и снисхождение к ближнему приближает нас к совершенству и способности благотворить даже «трудным» и несовершенным пациентам, ибо «он повелевает солнцу Своему восходить над злыми и добрыми и посылает дождь на праведных и неправедных» (Матф. 5:45).

Данные положения безусловно являются базовым основанием двух международных документов: «Афинской клятвы» 1979 г. и «Принципов медицинской этики, относящихся к роли работников здравоохранения, в особенности врачей, в защите заключенных или задержанных лиц от пыток и других жестоких, бесчеловечных или унижающих достоинство видов обращения и наказания», принятых резолюцией 37/194 Генеральной Ассамблеи ООН 18 декабря 1982 г.

• [1] В 1955 г. I конгрессом ООН по предупреждению преступности и обращению с правонарушителями были приняты «Минимальные стандартные правила обращения с заключенными».
• [2] В Римской-католической церкви идет процесс беатификации (причисления к ликусвятых) доктора Гааза.
• [3] Сяйнас Б. Общий человек // Взор. 2001. № 5.
• [4] Гааз Ф. II. Призыв к женщинам. URL: kemenkiri.narod.ru/gaaz/prisyv.htm (дата обращения: 29.09.2015).
• [5] URL: http://vvww.liveinternet.ru/users/irvna_gitis/postl03767931 (дата обращения:29.09.2015).