Оказание доврачебной помощи при неотложных состояниях

Основные вопросы главы

• 1. Синдром длительного сдавления, патогенез, клиника, доврачебная помощь.
• 2. Поражение электротоком, молнией. Клиника, механизмы повреждения, доврачебная помощь.
• 3. Укусы животными, оказание доврачебной помощи.
• 4. Утопление. Особенности патологического процесса в организме при утоплении в пресной и морской воде.
• 5. Техника, инструменты при проведении трахеостомии.
• 6. Сердечно-легочная реанимация.

Синдром длительного сдавления

Синдром длительного сдавления (СДС): краш-синдром, синдром длительного раздавливания, травматический токсикоз, синдром размозжения и травматического сжатия конечностей.

Разновидностью СДС является синдром позиционного сдавления, возникающий вследствие многочасовой ишемии мышц от сдавления мягких тканей вследствие длительного пребывания человека в вынужденном положении, нарушающем нормальное кровообращение в конечностях. Этот синдром наблюдается у лиц с острым алкогольным опьянением.

При СДС развитие патологического процесса обусловлено:

• • ишемией в сочетании с венозным застоем частей тела, подвергшихся сдавливанию;
• • сдавливанием с травматизацией нервных стволов;
• • разрушением тканей с последующим освобождением токсических продуктов.

Основные компоненты патологического процесса при СДС начинают развиваться в процессе сдавливания и особенно интенсивно проявляются после освобождения частей тела от сдавливающих тяжестей.

Длительное болевое раздражение в результате повреждения периферических нервных стволов способствует нарушению функции органов дыхания, кровообращения, угнетенного мочеотделения, развитию симптомокомплекса, характерного для травматического шока.

В частях тела, расположенных дистальнее уровня сдавления, возникают резкие нарушения артериального и венозного кровообращения. И то и другое приводит к развитию ишемии и гипоксии тканей.

Наиболее тяжелые нарушения связаны с массивным разрушением тканей, главным образом мышц и кожи в зоне сдавливания. После освобождения пострадавшего от сдавления усиливается плазмопотеря в пораженных тканях. Объем циркулирующей плазмы может снизиться на 20—50% Концентрация натрия в поврежденной ткани повышается, развивается гипонатриемия, концентрация калия в крови нарастает.

После освобождения у пострадавшего быстро развивается резкий отек конечности, подвергнувшейся сдавлению, вплоть до появления пузырей.

После освобождения из поврежденных мышц начинает поступать в кровь ряд токсических продуктов. Поврежденные мышцы теряют около 75% миоглобина, 66% калия. К токсическим веществам, поступающим из пораженных тканей в кровь, следует отнести продукты распада белка, потеря поврежденными тканями внутриклеточных ионов приводит к развитию гиперкалиемии, гипермагниемии. Гиперкалиемия может достигнуть 7—12 ммоль/л, что влияет на состояние организма (имеет место кардиотоксический эффект калия). Токсическое влияние К* на сердце в тяжелых случаях уже в ближайшие часы после устранения сдавления нередко приводит к развитию острой сердечно-сосудистой недостаточности вплоть до полной остановки сердца. Миоглобин в кислой среде в канальцах нефронов выпадает в осадок в виде кислого гематина, блокируя канальцевую систему почек.

Развитие острой почечной недостаточности является одним из наиболее ярких проявлений нарушения гемодинамики и метаболизма при СДС. Острая почечная недостаточность характеризуется быстрым снижением диуреза и азотемией. Уже в раннем периоде СДС диурез снижается до 50—200 мл/сут. Моча имеет высокий удельный вес, кислую реакцию и красную окраску (за счет миоглобина).

Клиническая картина СДС в своем течении имеет три периода.

1 — ранний периоду соответствует первым 24—48 часам после освобождения частей тела от сдавливающих тяжестей. Для этого периода характерны явления, непоередетвенно связанные с влиянием травмы: нервно-болевые и психо-эмоциональные реакции, последствия плазмопотери. Поврежденная конечность отекает и становится плотной. Кожа становится бледной, багрово-синей, в области максимального сдавления появляются геморрагические пузыри. В зоне повреждения отмечаются боли. В первом периоде превалируют гемодинамические и местные изменения.

II — промежуточный период (от 3—4 дней до 1,5 месяцев). В этот период следует выделить проявление острой почечной недостаточности. Могут быть сильные боли в пояснице и даже картина «острого живота» (напряжение капсулы почек). Выявляются патологические изменения внутренних органов (отек головного мозга, пневмонии).

III — поздний период — характеризуется преобладанием местных симптомов. Наблюдаются улучшение общего состояния, восстановление патологических изменений, однако при тяжелых повреждениях полной нормализации функции внутренних органов не происходит.

На поврежденных конечностях наблюдаются некрозы кожи и глубже лежащих тканей, обширные язвы, остеомиелит, артриты, тромбофлебит. Возможна генерализация гнойной инфекции.

В зависимости от тяжести травмы выделяют четыре формы СДС (М. И. Кузин).

• 1. Легкая — возникает при раздавливании мягких тканей сегмента конечности с экспозицией, не превышающей 4 часа. При этой форме общие проявления (нарушения гемодинамики, функции почек) выражены нечетко. Преобладают местные изменения.
• 2. Средней тяжести — развивается при сдавлении нескольких сегментов конечности или всей конечности в течение 3—4 часов. У пострадавших отмечаются умеренные расстройства гемодинамики и дыхания, картина острой почечной недостаточности с синдромом олигоанурии длительностью 5—14 дней. Сроки лечения составляют 1,5—3 месяца, летальность не превышает 30%.
• 3. Тяжелая — при сдавлении одной или двух конечностей в течение 4—7 часов. Характеризуется выраженным шокообразным синдромом, острой почечной недостаточностью с периодом олигоанурии длительностью 14—21 день. Летальность 30—70%.
• 4. Крайне тяжелая — при сдавлении двух и более конечностей в течение 8 часов и более. При этом быстро развиваются тяжелый шок, дыхательная и почечная недостаточность, приводящие к смерти больного в течение 2—3 суток. Выживают отдельные пострадавшие.

Первая помощь оказывается на месте происшествия. Устранение боли, уменьшение психо-эмоционального напряжения следует осуществить еще до освобождения пострадавшего из-под завала (вводят промедол). При отсутствии признаков повреждения органов брюшной полости дают выпить 40—70% алкоголь. Одновременно проводят борьбу с асфиксией (придание удобного положения, очистка верхних дыхательных путей, ИВЛ). Осуществляют меры по остановке наружного кровотечения. Патологический процесс после освобождения конечности может развиваться очень быстро, поэтому целесообразно кратковременное наложение жгута. После наложения асептических повязок на раны, тугого бинтования жгут следует снять. Проводится иммобилизация конечности подручными или табельными средствами. При отсутствии тошноты и рвоты дают обильное питье (желательно солещелочной раствор — 3—4 чайные ложки поваренной соли, 2 чайные ложки питьевой соды на 1 л воды). Показана ингаляция кислорода, необходима срочная госпитализация больного в стационар в положении лежа на носилках.

Тугое бинтование конечности выполняют от периферии к центру, так, если это нижняя конечность, то давящую повязку накладывают от голеностопного сустава до паховой области, если верхняя — от лучезапястного до плечевого сустава. При трупном окоченении конечности врач обшей практики накладывает жгут на ее проксимальный отдел.

Во всех случаях охлаждают конечность пузырями со льдом, снегом, холодной водой.