Доброкачественные опухоли печени

Наиболее часто встречающиеся доброкачественные новообразования печени: гемангиома, аденома и очаговая узловая гиперплазия.

Гемангиома. Гемангиома — доброкачественная мезенхимальная опухоль, возникающая вследствие дизэмбриогенеза сосудистой системы. Гемапгиоматоз печени — патологическое состояние, при котором происходит развитие сосудистой опухолевой ткани в паренхиме органа. Это наиболее частая патология, встречающаяся в каждом третьем случае доброкачественных очаговых изменений печени. От 3 до 7% населения — носители гемангиом. Женщины страдают этой болезнью чаще, что может объясняться стимулирующим влиянием эстрогенов на пролиферацию эндотелия.

По гистологической структуре выделяют капиллярный, кавернозный и смешанный типы опухоли, представленной сосудистыми лакунами или множеством капилляров различной величины, патологическим артериальным и портальным кровоснабжением. С клинической точки зрения целесообразно выделение четырех форм гемангиоматоза печени: солитарной, множественно-очаговой, диффузно-очаговой и диффузно-распространенной.

Малигнизация гемангиом не доказана.

Клиника и диагностика. Часто заболевание протекает бессимптомно, и проявления носят неспецифический характер — слабость, утомляемость. Диспептические нарушения проявляются отрыжкой, изжогой, вздутием живота. С ростом опухоли и растяжением глиссоновой капсулы возникают тяжесть, боли в правом подреберье — наиболее частые жалобы, которые оказываются основной причиной обращения больных.

В случаях значительного увеличения размеров опухоли может развиться компрессия близлежащих структур, проявляющаяся портальной гипертензией, сдавлением выходного отдела желудка, механической желтухой. При этом также повышается риск повреждения или спонтанного разрыва гемангиомы, особенно при ее субкапсулярном расположении и выраженном внеорганном компоненте, что может приводить к массивному внутрибрюшному кровотечению. Внутриопухолевое кровоизлияние и тромбоз могут проявиться болевым синдромом и повышением температуры тела.

Гепатомегалия при гемангиоматозе печени возникает редко, и при физикальном осмотре не удается получить дополнительную информацию. В анализах крови может быть относительная тромбоцитопения. Поэтому в диагностике данной патологии ведущая роль принадлежит лучевым методам.

Заболевание выявляется при УЗИ печени, назначенном в качестве скрининга, или при обследовании по поводу других причин. При сканировании определяется чаще гиперэхогенное новообразование, отличное по плотности от паренхимы, либо гипоэхогенное без четких признаков наличия капсулы. Учитывая характер васкуляризации опухоли, проведение контрастных методов исследования — МСКТ/МРТ — позволяет с вероятностью 90% диагностировать гемангиоматоз и отличить его от других заболеваний (аденомы, ГЦК, метастазов и др.). Отмечается специфическое для гемангиомы неравномерное накопление контрастного препарата от периферии к центру (рис. 16.1).

Рис. 16.1. КТ-картина при гемангиоме печени. Визуализируется опухолевый узел — гемангиома. Опухоль указана стрелкой.

При неоднозначной трактовке полученных результатов контрастных исследований выполняется сцинтиграфия печени с меченными ^99тТс эритроцитами, чувствительность и специфичность которой превышает 90%. При совпадении результатов рентгенологического и изотопного исследований новообразование трактуется как гемангиома. Однако при размерах опухоли менее 2 см могут встречаться ложноотрицательные результаты.

В настоящее время ангиография печени, рассматриваемая ранее в качестве «золотого стандарта» диагностики гемангиоматоза, используется для проведения паллиативной или предоперационной артериальной эмболизации.

Лечение. Учитывая доброкачественную природу гемангиом, показания к лечению зависят от проявлений заболевания. Относительными показаниями к хирургическому лечению служат:

• • субкапсулярное расположение узлов диаметром более 5 см;
• • выраженный внеорганный компонент опухоли вышеуказанной локализации, увеличение в размерах за 3 месяца;
• • стойкие жалобы при сочетании с дисфункцией прилегающих органов и структур.

Абсолютные показания диктуются невозможностью исключить злокачественную природу заболевания и разрывом опухоли с развитием внутрибрюшного кровотечения. Основные объемы оперативного пособия варьируют от атипичных резекций до расширенных гемигепатэктомий при гигантских гемангиомах.

С целью уменьшения интраоперационной кровопотери в предоперационном периоде может выполняться эмболизация артерий, питающих опухоль.

Мобилизация удаляемой части печени с гемангиомой требует щадящей хирургической техники, препятствующей повреждению ее капсулы (рис. 16.2 на цветной вкладке).

При невозможности или нецелесообразности резекции печени могут рассматриваться паллиативные вмешательства, направленные на редукцию кровотока, питающего опухоль, либо варианты локальной деструкции гемангиоматозной мальформации (пункционное склерозирование, микроволновая деструкция, радиочастотная абляция). В качестве эмболизирующих агентов применяются металлические спирали, гемостатическая губка, этанол и др. В остальных случаях пациенты подлежат динамическому наблюдению.

Аденома. Аденома печени — доброкачественное новообразование, характеризующееся нарушением строения паренхимы — отсутствием портальных трактов, желчных протоков и наличием большого количества сосудов. У женщин выявляется приблизительно в 5 раз чаще, имеется четкая связь с употреблением гормональных контрацептивов. У мужчин причиной развития может служить прием анаболических стероидов. Микроскопически аденома может быть представлена двумя формами: трабекулярной, состоящей из печеночных балок, и тубулярной, напоминающей скопление желчных капилляров. Заболевание длительное время протекает бессимптомно, и чаще аденома оказывается диагностической находкой. Жалобы возникают, когда имеется значительное увеличение опухоли в размерах или появляется компрессия желчных протоков либо воротной вены.

Диагностируется заболевание с помощью лучевых методов исследования. При УЗИ аденома визуализируется чаще как гипоэхогенное новообразование с четкими контурами; при КТ — солидный гиподенсный очаг, слегка увеличивающий свою плотность при контрастировании. Дифференциальная диагностика проводится с гепатоцеллюлярным и метастатическим раком печени.

Наличие большого количества сосудов может приводить к спонтанному разрыву опухоли и внутрибрюшному кровотечению. Доказана малигнизация аденом. В связи с этим пациенты с выявленными аденомами подлежат хирургическому лечению. Методом выбора при периферическом расположении опухоли выступает резекция печени (рис. 16.3 на цветной вкладке); при локализации узла в центральных отделах органа может выполняться локальная деструкция, в том числе чрескожно под ультразвуковым контролем. При множественных аденомах печени, их быстром росте, невозможности выполнения резекции печени методом выбора становится трансплантация печени.

Учитывая частое рецидивирование аденом, оперированные пациенты подлежат активному динамическому наблюдению.