Характеристика экссудативного плеврита

плеврит экссудативный физкультура лечебный Плеврит — воспаление листков плевры, покрывающих легкие, внутреннюю часть грудной клетки, диафрагму и органы средостения, является чаще всего вторичным заболеванием, связанным с туберкулезным процессом в перибронхиальных и медиастинальных железах или с ревматизмом, пневмониями, скорбутом, раком.

Клиническая картина. У некоторых больных заболевание развивается постепенно, появляются субфебрильная температура, боль в груди, кашель, общая слабость, потливость, понижается аппетит, расстраивается сон. Только через 3−4 нед состояние больных более или менее резко ухудшается: температура достигает высоких цифр, усиливается боль в груди, кашель, обнаруживаются признаки плеврального выпота. Нередко экссудативный плеврит начинается остро: температура повышается (часто с потрясающим ознобом) до 39−40°С, возникает колющая боль в боку, усиливающаяся при вдохе, быстро нарастает одышка, беспокоят головная боль, потливость, иногда тошнота, рвота. Возможно также (сравнительно редко) бессимптомное накопление выпота в плевральной полости, который выявляется подчас совершенно случайно.

При осмотре больного в разгар болезни отмечают отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании, выбухание ее и сглаженность межреберных промежутков. Голосовое дрожание над выпотом ослабевает или исчезает, перкуторно здесь определяется тупость. Дыхание над экссудатом резко ослаблено или становится бронхиальным. В периферической крови отмечается повышение СОЭ и умеренный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево.

В течении заболевания выделяют три фазы: экссудации, стабилизации и резорбции. Длительность и тяжесть плеврита определяются характером ведущего патогенетического фактора и состоянием макроорганизма. При туберкулезно-аллергическом экссудативном плеврите болезнь нередко продолжается 1−2 нед, тогда как у стариков и ослабленных больных экссудат может рассасываться в течение нескольких месяцев, причем болезнь протекает со стертой клинической картиной (субфебрильная или даже нормальная температура, лейкопения вместо лейкоцитоза и т. д.). Экссудат может рассосаться полностью, не оставив после себя никаких изменений. Однако у большинства больных после рассасывания экссудата остаются спайки. При плохом рассасывании выпота большие фибринозные наложения ведут к образованию массивных шварт, серьезно затрудняющих вентиляцию легких. Развитие спаек может привести к осумкованию экссудата, который в этих условиях плохо рассасывается и нередко нагнаивается. Различают осумкованные костальный, наддиафрагмальный, медиастинальный, междолевой и верхушечный плевриты. (Лепорский А.А., 1955 г.).

Наиболее часто скопление экссудата при серозно-фибринозном плеврите происходит в нижнебоковых участках грудной клетки, но экссудат может располагаться и в междолевой щели (междолевой плеврит) или быть фиксирован спайками (осумкованный плеврит). В зависимости от локализации процесса, различают приставочные, междолевые, медиастанальные и диафрагмальные осумкованные плевриты.

В результате скопления экссудата в полости плевры и изменения соотношения эластических сил внутри грудной клетки последняя принимает инспираторное положение с выбуханием грудной стенки на больной стороне. Инспираторное положение грудной клетки, ограничение ее экскурсии, оттеснение диафрагмы экссудатом книзу, Наличие болезненности при дыхании и сдавливание экссудатом легкого — все это приводит у больного экссудативным плевритом к затруднению дыхания, к поверхностному дыханию, уменьшению жизненной емкости легких и присасывающей силы грудной полости. Это ведет к возникновению у больного одышки, особенно при движении.

По мере утихания воспалительных явлений в очаге постепенно ликвидируется и зона перифокального воспаления в плевре. Нарастание экссудата прекращается (II фаза течения болезни). Больной к этому времени значительно слабеет, становится вялым, апатичным, с трудом передвигается и боится движений из-за возникновения при них болей. Энергичные движения сопровождаются у него одышкой я сердцебиением; нарастает анемия, РОЭ повышена.

В период выздоровления у больного происходит обратное развитие экссудата (III период болезни). Этот процесс сопровождается рассасыванием экссудата и образованием у больного плевральных сращений. Сращения могут иметь вид или широких наложений (шварт), или форму тяжей (спайки). Лентообразные спайки возникают чаще всего в нижнебоковых частях грудной клетки. Обычно спайками фиксируется висцеральная, париетальная и диафрагмальная плевра в различных сочетаниях. Процесс организации экссудата в отдельных случаях может закончиться даже полной облитерацией плевральной полости. (Александров А.Н., 2000 г.).

Небольшие плевральные сращения, оставшиеся после болезни, не вызывают у больных существенных расстройств дыхания. Распространенные же плевральные сращения могут вызывать у них нарушение функций дыхательного аппарата и кровообращения, что отражается на функциональном состоянии всего организма и сопровождается снижением трудоспособности больных. При распространенном спаечном процессе жалобы больных бывают различными. В одних случаях одышка и боли в грудной клетке у больных возникают только при очень интенсивных или длительных физических напряжениях, в других — боли и одышка появляются уже при умеренных физических нагрузках. Спайки в условиях форсированного дыхания (при физической работе) могут являться причиной надрыва плевры и возникновения спонтанного пневмоторакса. Последствием распространенного спаечного процесса в отдельных случаях может быть развитие у больных сколиоза, перетягивание средостения в больную сторону, западение соответствующей половины грудной клетки и сужение межреберий.

Все вышеописанные патологические изменения требуют своевременного вмешательства врача, соответствующего лечения и заставляют настойчиво добиваться возможно полного излечения больного экссудативным плевритам и восстановления у него полноценных функций дыхательного аппарата с целью сохранения трудоспособности. Лечебная физическая культура является одной из обязательных составных частей комплексного лечения больного, страдающего экссудативным плевритом (за исключением заболеваний карциноматозной этиологии).

Диагноз ставят на основании жалоб, клинической картины данных физического обследования больного. Большое значение имеет рентгенологическое исследование, особенно при осумкованных плевритах. Нередко решающим методом диагностики становится плевральная пункция. При осумкованных плевритах место пункции лучше определять под контролем рентгеновского экрана. Содержание белка в плевральной жидкости обычно превышает 3%, относительная плотность — больше 1015. При микроскопическом исследовании выпота обнаруживают лейкоциты, лимфоциты, эритроциты. Появление измененных лейкоцитов свидетельствует о переходе серозно-фибринозного плеврита в гнойный. При раке легкого, инфарктных пневмониях, травмах грудной клетки, геморрагических диатезах в экссудате находят большое количество эритроцитов. При плеврите туберкулезной этиологии туберкулезные микобактерии находят в экссудате далеко не всегда, однако при посевах на специальные среды их удается обнаружить в 80−90% случаев. (Александров А.Н., 2000 г.).

Экссудативный плеврит часто приходится дифференцировать от крупозной и сливной очаговой пневмоний. Клиническая картина, рентгенологическое исследование, а также плевральная пункция позволяют распознать характер заболевания. При дифференциальной диагностике надо иметь также в виду рак легкого, эхинококкоз, абсцесс, которые имеют ряд сходных с плевритом симптомов (тупость, ослабленное дыхание и др.). Прогноз у большинства больных хороший. Лишь при образовании массивных шварт может наступить дыхательная недостаточность. Неврогенные механизмы при плеврите еще недостаточно изучены, но они играют, несомненно, первостепенную роль в возникновении этого заболевания. В возникновении плеврита огромное значение имеет нарушение трофической иннервации легких. Тяжесть общих проявлений болезни зависит не столько от величины и свойств выпота, сколько от степени воспалительного раздражения и нервнорефлекторных реакций, отражающихся на состоянии всего организма больного в целом.