Внутрисосудистые вмешательства. 
Факультетская хирургия

На первом этапе эндоваскулярного вмешательства под местной анестезией осуществляют пункцию артерии (вены), затем с помощью обменной методики Сельдингера производят катетеризацию сосуда. Наиболее традиционный доступ для нее — бедренный. В последние годы для проведения внутрисосудистых манипуляций все шире начали применять пункцию лучевой артерии. Кроме того, можно использовать доступы из плечевой, подмышечной, подколенной и берцовых артерий. Все они имеют свои положительные и отрицательные стороны.

Выбор точки доступа зависит от планируемого вмешательства. Следует учитывать длительность процедуры (от нескольких минут до трех-четырех суток), профиль используемых инструментов, необходимость повторных манипуляций, локализацию патологического процесса, а также применение антикоагулянтов.

Диагностическая ангиография (метод контрастного исследования сосудов) — неотъемлемая часть любого эндоваскулярного вмешательства. Для получения наиболее полной информации об особенностях и вариантах кровоснабжения того или иного органа или при локализации изменений в аорте осуществляют аортографию. На ангиограммах оценивают контуры артерий (расширение, сужение, окклюзии), равномерность контрастирования, источники и характер кровоснабжения патологического очага, размеры образований и вовлеченность соседних органов, наличие артериовенозных шунтов (сбросов), состояние венозного оттока (рис. 29.2).

Рис. 29.2. Ангиограммы пациента с опухолью правого надпочечника, прорастающей правую почку и правую долю печени:

а — аортограмма: катетер установлен в абдоминальном отделе аорты на уровне отхождения почечных артерий (большая стрелка), в проекции правого надпочечника и правой доли печени выявляются множественные участки патологической неоваскуляризации; б — селективная целиакография: катетер установлен в чревном стволе (большая стрелка), в проекции правой доли печени определяется опухолевая неоваскуляризация (маленькие стрелки); в — катетер установлен в правой почечной артерии, принимающей участие в кровоснабжении опухоли (большая стрелка);

в проекции правого надпочечника контрастируется опухолевое образование, содержащее большое количество патологических сосудов (маленькие стрелки); г — ангиограммы правой диафрагмальной артерии (большая стрелка), также принимающей участие в кровоснабжении опухоли (маленькие стрелки) Для выполнения венографии используют те же методики, однако количество контрастного препарата и скорость его введения значительно меньше, так как кровоток в венозной системе ниже, чем в артериях (рис. 29.3).

Рис. 29.3. Нижняя каваграфия и селективные ангиограммы левой почечной вены:

а — прямая нижняя каваграфия пациента с опухолью левой почки и тромбозом левой почечной вены: определяется дефект наполнения (тромб, исходящий из левой почечной вены) в проекции левой почечной вены (стрелка); б — селективная ангиограмма: катетер установлен в левой почечной вене у пациента с левосторонним варикоцеле (стрелка); в — при селективной ангиографии выявляются варикозно-расширенные семенные вены слева (стрелка) После диагностического этапа приступают к лечебным манипуляциям. Показания к тому или иному виду эндоваскулярного лечения устанавливают на основании всего комплекса диагностических исследований (сбора анамнеза, клинических и биохимических анализов крови, результатов лучевой диагностики, электрокардиографии, функциональных проб). У пациентов с онкологическими заболеваниями необходима морфологическая верификация диагноза.

Наиболее широко применяемые лечебные эндоваскулярные вмешательства в настоящее время — баллонная ангиопластика и стентирование. Показания для использования этих методов: гемодинамически значимые стенозы и окклюзии при атеросклерозе коронарных артерий, сосудов шеи, верхних и нижних конечностей, аорты и ее висцеральных ветвей. Основной целью большинства этих операций служит восстановление сосудистого просвета. Как уже отмечалось, вследствие малой травматичности и короткого восстановительного периода эндоваскулярные вмешательства в ряде случаев могут быть альтернативой открытой хирургии.

Для осуществления ангиопластики вначале через зону стеноза (или окклюзии) заводят проводник. Затем по проводнику в эту область устанавливают баллонный катетер и осуществляют нагнетание в баллон 20—30% раствора контрастного вещества с помощью манометрического винтового шприца до полного расправления баллона. Его в расправленном состоянии держат от нескольких секунд до двух минут (при «расправлении» сосудистых окклюзий). Далее из полости баллона эвакуируют контрастное вещество, баллонный катетер по проводнику смещают дистальнее зоны реваскуляризации и проводят ангиографию в нескольких проекциях. Если на ангиограммах не выявляются участки расслоения интимы или остаточный стеноз составляет менее 30% — процедуру ангиопластики считают успешной. В противном случае для предотвращения рестенозов или тромбозов в зону пластики устанавливают металлический стент (рис. 29.4) — эндопротез, представляющий собой каркас из переплетенных металлических нитей (см. рис. 29.1, е, ж).

Рис. 29.4. Реканализация и стентирование правой наружной подвздошной артерии:

а — тазовая артериография: выявляется окклюзия правой наружной подвздошной артерии (стрелки); б — после реканализации наружной подвздошной артерии через зону окклюзии в правую общую бедренную артерию введен проводник (стрелка); в — на обзорной рентгенограмме контрастируется стент, установленный в наружную подвздошную артерию (стрелки); г — при контрольной ангиографии выявляется полное восстановление просвета ранее окклюзированной правой наружной подвздошной артерии (стрелки) В сердечно-сосудистой хирургии рентгеноэндоваскулярные вмешательства применяют при патологии коронарных артерий, атеросклеротическом поражении сонных, подключичных, почечных и периферических артерий, а также при патологии магистральных вен. При пороках сердца вид эндоваскулярного лечения зависит от характера порока (окклюзии при патологических соустьях, пластика и (или) стентирование при стенозах, имплантация искусственных клапанов). Отдельную область рентгеноэндоваскулярной хирургии составляют вмешательства при нарушениях сердечного ритма. К ним относятся имплантация элетрокардиостимулятора и радиочастотная абляция аритмогенных зон миокарда.

Одно из наиболее грозных осложнений при сочетанной травме, онкологических заболеваниях, в послеоперационном и послеродовом периоде, неблагоприятно влияющем на исход, оказывается тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). На данный момент основной метод лечения тромбоза глубоких вен и профилактики ТЭЛА — антикоагулянтная (АКТ) и тромболитическая терапия.

В случае возникновения осложнений и противопоказаний к антикоагулянтной терапии применяют полную или частичную тромбэктомию, а также различные варианты блокирования венозного кровотока. Наиболее безопасным и малотравматичным из них можно считать установку кава-фильтра, который представляет собой сетчатую металлическую конструкцию с фиксаторами к стенке вены (см. рис. 29.1, з). Абсолютными показаниями к имплантации кава-фильтра выступают: эпизод ТЭЛА и наличие осложнений АКТ или противопоказаний к ней; рецидив ТЭЛА на фоне адекватной АКТ; флотирующие тромбы нижней полой, подвздошных и бедренных вен. К относительным показаниям можно отнести неэффективность ранее установленного кава-фильтра (нарастание тромба, рецидив ТЭЛА); высокий риск ТЭЛА у тяжелобольных и травмированных; профилактику ТЭЛА при тромбозе глубоких вен у онкологических больных, при ожогах и беременности.

Для имплантации кава-фильтра наиболее часто используют доступ из яремной вены. После пункции через иглу проводник проводят из яремной вены в верхнюю полую, затем, минуя правое предсердие, в нижнюю полую вену. После удаления иглы по проводнику в нижнюю полую вену устанавливают специальный интродыосер, через который затем вводят кава-фильтр. Оптимальное место для имплантации кава-фильтра — промежуток между бифуркацией иижией полой вены и почечными венами (рис. 29.5). Существуют различные конструкции как самих фильтров, так и систем доставки для них.

Рис. 29.5. Этапы имплантации кава-фильтра:

а — позиционирование доставляющей системы между почечными венами и бифуркацией нижней полой вены; б, в — «выведение» фильтра из доставляющей системы; г — кава-фильтр в раскрытом состоянии; д — на обзорной рентгенограмме справа от позвоночника конграстируется кава-фильтр (стрелки)

Эффективность кава-фильтра в профилактике ТЭЛА достигает 98%. Однако, как любое хирургическое вмешательство, установка кава-фильтра сопряжена с риском осложнений, которые могут возникнуть и в момент имплантации, и в отдаленном периоде. Наиболее распространенным нежелательным эффектом оказывается тромбоз нижней полой вены, встречающийся с частотой от 1 до 25%. Поэтому в современных условиях устройствами выбора служат съемные фильтры, т. е. те, которые возможно удалить после устранения угрозы ТЭЛА.

В любом случае вопрос об установке кава-фильтра должен решаться индивидуально и совместно лечащими врачами и интервенционными радиологами — исходя из клинической ситуации, планируемого дальнейшего лечения и прогноза основного заболевания.

Эмболизация — это рентгенохирургическое вмешательство, заключающееся во введении в сосуд специальных материалов, препятствующих кровотоку. В современном арсенале рентгенохирургов имеется большое количество различных эмболизирующих агентов.

Механизм действия эмболизатов можно разделить на «химический» и «механический».

Химические окклюзирующие вещества вызывают денатурацию белка или активируют свертывающую систему крови и тем самым способствуют тромбообразованию. Они, как правило, жидкие и вызывают наиболее дистальную окклюзию. К химическим эмболизирующим веществам относятся этиловый спирт, тромбин, 40% раствор глюкозы.

Остальные материалы создают механическое препятствие кровотоку. Они, в свою очередь, делятся на рассасывающиеся (находящиеся в сосудистом русле от нескольких часов (аутогемосгустки) до трех недель (гемостатическая губка)) и нерассасывающисся (остаются в сосудах постоянно).

Кроме того, все эмболизирующие материалы отличаются по форме и размеру (от 50 мкм до нескольких сантиметров). Крупные эмболизаты (металлические спирали, окклюдеры) используют для проксимальной окклюзии или закрытия патологических соустий (артериовенозные соустья, пороки развития сердечно-сосудистой системы) (см. рис. 29.1, г, и рис. 29.6, а). Мелкие частицы используют для дистальной окклюзии. При этом чем меньше размер частицы, тем мельче калибр окклюзируемого сосуда (см. рис. 29.1, д; рис. 29.6, б).

Рис. 29.6. Схемы артериальной эмболизации:

а — проксимальная эмболизация металлической спиралью; б — дистальная эмболизация мелкими частицами

Выбор того или иного эмболизата зависит от конкретной клинической ситуации. Показания для эмболизации: кровотечения различного генеза (носовые, желудочно-кишечные, маточные, опухолевые, послеоперационные и т.н.), гинерваскулярные образования (гемангиомы, миомы матки, артериовенозные мальформации, параганглиомы и т. д.), а также некоторые варианты венозной патологии (варикоцеле, варикозное расширение вен таза). В этих ситуациях эндоваскулярное вмешательство может быть как самостоятельным видом лечения в качестве альтернативы открытой хирургии (рис. 29.7), так и использоваться на предоперационном этапе для снижения интраоперационной кровонотери.

Рис. 29.7. Селективные ангиограммы правой наружной сонной артерии до и после эмболизации ветвей верхнечелюстной артерии гемостатической губкой у больного с носовым кровотечением:

а, б — перед эмболизацией в боковой (а) и прямой (б) проекциях определяются участки гиперваскуляризации в проекции носовой полости (стрелки); в —микрокатетер установлен в клиновидно-небную часть верхнечелюстной артерии (стрелка); г — контрольная ангиограмма после эмболизации: васкуляризация в проекции носовой полости отсутствует (стрелки) Отдельно следует упомянуть о процедуре химиоэмболизации. Механизм ее действия основан, с одной стороны, на ишемическом повреждении опухоли, а с другой — на длительной задержке химиопрепарата в сосудах новообразования. Для этой цели используют специальные лекарственно-насыщаемые эмболизаты: гепасферы, DCBead (см. рис. 29.1, в) или суспензию, состоящую из химиопрепарата и масляного контрастного вещества (липоиодола). Основное показание к химиоэмболизации — первичный и метастатический рак печени (рис. 29.8).

Рис. 29.8. Рентгенограммы больного первичным раком печени (гепатоцеллюлярный рак):

а — на ангиограмме до эмболизации в проекции левой доли печени выявляется гиперваекулярное образование, содержащее большое количество опухолевых сосудов (стрелки); 6 — на обзорной рентгенограмме после масляной химиоэмболизации в проекции опухоли определяется накопление масляного контрастного препарата (стрелки) Помимо химиоэмболизации в онкологической практике используют регионарную химиоинфузию. Процедура регионарной химиоинфузии заключается в селективном введении химиопрепарата в артерии, кровоснабжающие злокачественное новообразование. Тем самым достигается увеличение концентрации химиопрепаратов в опухоли и снижение системной токсичности. Применяется как кратковременная (несколько минут-часов), так и длительная (несколько суток) химиоинфузия. При этом для катетеризации питающих опухоль сосудов используют либо временный чрескожно устанавливаемый катетер, либо постоянную систему порткатетер, которая может находиться в сосудистом русле до года.

Показаниями для проведения регионарной химиоинфузии служат злокачественные опухоли различных локализаций, чувствительные к химиотерапии. Основное условие проведения этого вмешательства — локализация новообразования в пределах одного сосудистого бассейна и отсутствие отдаленных метастазов. Хорошие результаты лечения были получены после проведения регионарной химиоинфузии при метастатическом раке печени, раке поджелудочной железы, опухолях малого таза и г. д.

Чрескожное чреспеченочное портокавальное шунтирование (англ. TIPS — transjugular intrahepatic portosystemic shunt) позволяет выполнить эффективную и малотравматичную декомпрессию в системе воротной вены. Показаниями для этого вмешательства служат кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка, асцит, портальная гипертензия у пациентов с циррозом печени, находящихся в листе ожидания ортотопической трансплантации печени.

Начальный этап TIPS — пункция яремной вены. Затем по проводнику через верхнюю полую вену, правое предсердие, участок нижней полой вены выполняют катетеризацию правой печеночной вены и с помощью специальной иглы осуществляют чреспеченочную пункцию правой ветви воротной вены. Затем, убедившись, что градиент давления в системе нижней полой вены и в воротной вене составляет более 10 мм рт. ст. (необходимое условие для функционирования шунта), проводят баллонную дилатацию внутрипеченочного пункционного канала и устанавливают стент. При необходимости осуществляют эмболизацию варикозно-расширенных вен желудка и пищевода.

Операция TIPS технически сложна, и проводят ее только опытные рентгенохирурги.

В целом частота осложнений этого вмешательства (повреждение желчных протоков, гемобилия, разрыв капсулы печени, повреждение артерий или воротной вены, смещение стента, аритмия, острый венозный тромбоз, гематома места пункции) может достигать 20%. Кроме того, через один год после выполнения TIPS более чем у половины пациентов наблюдается энцефалопатия. Она объясняется токсическим действием на головной мозг не обезвреженных в печени продуктов катаболизма, всасывающихся в кровь из кишечника и сбрасывающихся через шунт в нижнюю полую вену.

Таким образом, внутрисосудистые вмешательства в настоящее время заменили многие травматичные операции и позволяют спасти жизнь многим больным.