Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения темы (междисциплинарная интеграция)

Особенности применения средств физической реабилитации в хирургии

Даже при наиболее совершенной хирургической технике и анестезии оперативное вмешательство являет собой травмирующий фактор. После хирургических вмешательств существенно изменяется деятельность многих органов и систем, нарушаются физиологичные реакции, нередко возникают осложнения, в первую очередь, связанные с вынужденным ограничением двигательной активности. Наркоз во время операции является причиной раздражений для нервной системы, которые могут нарушить ее регулирующую деятельность. После операции могут возникнуть нарушения важных функций сердечно-сосудистой, дыхательной, и других систем. В комплексном лечении больных после оперативных вмешательств широко применяют средства ФР. Физические упражнения и рациональный двигательный режим способствуют нормализации работы органов и систем благодаря тонизирующему, трофическому и компенсационному влиянию. Главными физиологичными механизмами действия физических упражнений нервный и нейрогуморальный. Повышение мускульного тонуса предопределяет изменение вегетативных функций. Улучшение венозной гемодинамики во время мускульной работы положительно влияет на сосудистый тонус, который усиливает кровообращение, устраняет нарушение периферического кровообращения, предотвращает развитие венозного застоя, тромбоэмболий. Увеличение экскурсии грудной клетки и диафрагмы уменьшает застойные явления.

В хирургии весь курс ЛФК условно разделяют на 2 периода:

Предоперационный.

Послеоперационный:

• 1) ранний послеоперационный;
• 2) поздний послеоперационный (после снятия швов — приблизительно с 6−7 дня после операции);
• 3) отдален послеоперационный.

Общие задачи ЛФК при оперативных вмешательствах:

• 1. .Улучшение общего состояния больного, влияние на центральные механизмы нервной регуляции.
• 2. Профилактика ранних послеоперационных осложнений (застойной пневмонии, метеоризма, нарушения деятельности, кишечнику и мочевого пузыря).
• 3. 3. Предупреждение развития поздних осложнений (серединыи позабрюшинних спаек и срастаний). 4. Стимуляция регенераторных процессов — содействие образованию полноценного рубца (профилактика образования грубых фляков — тяжей).
• 4. 5. Укрепление брюшной стенки (профилактика послеоперационных грыж и др.) .Починають ЛФК как можно раньше — через 1−2 часа после операции (при отсутствии противопоказаний) — дыхательная гимнастика, осторожные повороты на бок.

Особенности методики ЛФК:

В предоперационном периоде при плановых операциях лечебную гимнастику применяют с целью общего укрепления организма, учат упражнениям, необходимым после операции для развития правильного дыхания (грудного, диафрагмального и полного), совмещают дыхание с физическими упражнениями (повороты на бок, поднятие таза). В этом периоде необходимо научить больного выполнению физических упражнений и движений, которые будут ему необходимы в послеоперационном периоде. Кроме того, след больного научить разным типам дыхания, потому что, через оперативное вмешательство у больных компенсаторное включается или грудной тип дыхания (при операциях на брюшной полости), или диафрагмальное дыхание (при операциях на грудной клетке). Разными типами дыхания больной должен и для борьбы из гиповентиляциею, какая обовъъязково возникает после наркоза и приводит к дыхательной недостаточности.

В послеоперационном периоде важно использовать специальные физические упражнения для предупреждения спаечной болезни, тромбоэмболии, но др. осложнений:

• · в раннем послеоперационном периоде, который наступает сразу после операции и продолжается к разрешению встать из кровати, применяют упражнения, которым научили к операции. ВП — лежа на спине, полусидяче, сидя на кровати. Элементарные физические упражнения совмещают с дыхательными. На 2-й день присоединяют специальные упражнения, повороты туловища, присаджування.
• · в позднем послеоперационном периоде (от момента подъема на ноги к выписке из стационара) занятия ЛГ проводят в палате и в гимнастическом зале малогрупповым методом. Применяют общеукрепляющие, дыхательные упражнения; для растягивания послеоперационного рубца, подвижные игры.
• · в отдаленном послеоперационном периоде, который наступает после выписки из стационара, ЛФК продолжают дома, в поликлинике или санатории. Включают упражнения с предметами, на снарядах; увеличивают и разнообразят нагрузку упражнениями с сопротивлением, обременением элементами спортивных игр, прогулки.

Во время занятий физическими упражнениями пациент может изменять ритм, темп и амплитуду дыхательных движений, усиливать легочную вентиляцию за счет реберно-грудного или брюшно-диафрагмального компонента дыхания. Увеличение глубины дыхания способствует улучшению бронхиальной проходности, ликвидирует застойные явления в легких, убыстряет удаление мокротиння. Возобновление полноценного механизма дыхания и усиления функции дыхания является очень важным после операций на брюшной полости, а тем более после торакальних операций.

Пациентам, которые поступают для плановых операций на органах брюшной полости, назначают палатный или свободный режим. Заданием ЛФК к операции является психофункциональная подготовка больных и освоения упражнений, которые будут применяться после операции. Больные, которые поступают для срочных оперативных вмешательств обычно находятся на коечном режиме.

После операции следует постепенно увеличивать физические нагрузки с учетом индивидуальных особенностей больного, возраста, общего состояния, физического развития, сопутствующих заболеваний.

Сразу после операции назначают суровый коечный режим, чтобы создать условия для физического и психического покоя, облегчить деятельность сердечно-сосудистой и дыхательной систем. В этот период следует улучшить общее и местное кровообращение, обновить нарушенный механизм дыхания, предотвратить развитие застойных явлений в легких, малом тазе, внутрибрюшных срастаний.

Больной во время этого режима постоянно находится в кровати. Изменение положения больного, возвращения туловища, проводят с помощью персонала. В этот период используют статические и динамические дыхательные упражнения в медленном темпе. Больному в состоянии средней тяжести назначают активные движения для мелких и средних мышц верхних и нижних конечностей, которые постепенно дополняют движениями в больших суставах конечностей.

Во время расширенного коечного режима следует повысить нервно — мускульный и эмоциональный тонус организма, снизить негативное влияние вынужденного покоя. Обновить условнорефлекторные связки между двигательным аппаратом, вегетативными центрами и внутренними органами, повысить функциональное состояние органов и систем, стимулировать обмен веществ. В этот период следует предотвращать развитие возможных вторичных осложнений: воспалений легких, атонии кишок, метеоризма, пролежней, атрофии мышц, дистрофии миокарда.

На вторые-третьи сутки при условии соответствующих показателей позволяется 3−4 раза на день по 5−10 хв. пребывание в положении, сидя. Следует выполнять активные движения конечностями с неполным размахом в медленном темпе. Как можно раньше после операции необходимо назначать больному статические и динамические дыхательные упражнения для предотвращения разным осложнением после операции. Эти упражнения следует выполнять в медленном темпе по 4−5 раз в течение 1 хв. через каждых 15 — 20 хв.

Следует назначать упражнения для напряжения и послабления мышц промежности в положении, лежа на спине или на боку с приведенными к животу ногами, чтобы стимулировать видходження газов и предотвратить застойные явления в брюшной полости.

Дальше назначают палатный режим, во время которого следует возобновить функции органов и систем в условиях умеренной физической нагрузки, способствовать повышению нервно-мышечного и эмоционального тонуса, усилению процессов регенерации в зоне оперативного вмешательства, укреплению мышц передней брюшной стенки.

Позволяется находиться в положении, сидя до 50% дневного времени, самостоятельно ходить по палате, коридоре и к столовой. Используют активные движения конечностями полной амплитуды, упражнения, для мышц туловища с ограниченной амплитудой в медленном темпе. Гимнастику выполняют в положении, лежа и сидя.

В этот период назначают дозированную ходьбу — 100 — 150 м пройти за 4−5 хв.

Во время свободного режима следует способствовать самому полному функциональному выздоровлению, улучшению адаптации органов и систем, к растущей физической нагрузке с целью возобновления работоспособности.

Упражнения лечебной гимнастики выполняют в разных исходных положениях, в том числе стоя в умеренном и среднем темпах. Длительность 15 — 20 хв. 2 — 3 раза на сутки. Больных учат самого массажа живота. Назначают также дозированную ходьбу длительностью 20−30 хв. в медленном и среднем темпе. Используют воздушные ванны длительностью от 20 хв. до 2 час.

Противопоказаниями к назначению ЛФК в предоперационный период является угроза кровотечения, сепсис, подозрения, на перфорацию язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, наличие абсцессов в брюшной полости или малом тазе, злокачественных новообразований, острых воспалительных заболеваний, тяжелое состояние больного.

В послеоперационный период нагрузки следует ограничить, если во время операции были осложнения — остановка сердца, дыхания, острый тромбоз, эмболия, в случаях общего тяжелого состояния больного в связи с кровотечением, шоком, наличием недренируемых абсцессов, в брюшной полости, распространенного перитонита, панкреонекроза, острой печеночной и почечной недостаточности.

У больных, которые поступают для плановых операций на органах грудной полости, как правило, сниженная резистентность организма, повышенная температура тела, есть явления эндогенной интоксикации. Часто наблюдается кашель с гнойным мокротинням, невротичное состояние, снижение показателей дыхательной и сердечно-сосудистой системы. Поэтому в предоперационный период основными задачами ЛФК является улучшение функции дыхания и функционального состояния сердечно-сосудистой системы, улучшения психоэмоционального состояния больного, повышения резервных возможностей легких. Следует помочь больному завладеть упражнениями, которые будут необходимы в раннем послеоперационном периоде.

При наличии мокротиння ЛГ начинают с упражнений, которые способствуют его удалению, — применяют дренажные упражнения. Больным рекомендуют выполнять упражнения, которые дренируют бронхи до 8−10 раз на день: утром в течение 20−25 хв., через 2 час. после завтрака, обеда, перед сном. Постепенно снизит интоксикация, улучшится самочувствие, аппетит, сон, и это позволит назначать упражнения, которые направлены на активацию резервных возможностей кардио-респираторной системы, формирования компенсаций, улучшения подвижности диафрагмы и силы дыхательной мускулатуры. Применяют статические и динамические дыхательные упражнения, дозированную ходьбу.

Противопоказаниями относительно назначения ЛФК в этот период является легочное кровотечение, сердечно-сосудистая недостаточность ІІІ степени, повышения температуры, до 38−39?С. Если больные нуждаются в немедленных хирургических вмешательствах, назначают суровый коечный режим или расширен коечный режим.

В первые часы после операции больные должны находиться в горизонтальном положении. Следует обеспечить физический и психический покой, проводить профилактику осложнений раннего послеоперационного периода — ателектазу, пневмонии, тромбоэмболии. Во время сурового коечного режима допускаются повороты на бок, но они нуждаются во врачебном контроле, поскольку возможное ухудшение функции кровообращения и дыхания.

Через несколько часов главный конец кровати постепенно поднимают. Когда больной откашливает мокроту, грудную клетку фиксируют руками на боку операционной раны. Рекомендуют статическое диафрагмальное дыхание — 8−10 глубоких дыхательных движений ежечасно. Целесообразные активные движения в дистальных отделах конечностей, а также кратковременное умеренное статическое напряжение основных мускульных групп.

Следует помнить, что длительное ограничение физической активности может привести к дисфункции кровообращения и дыхания, потому ориентировочный срок пребывания на суровом коечном режиме — первые часы после операции.

Дальше назначают расширенный коечный режим, позволяются медленные повороты туловища, самостоятельный переход в положение, сидя, кратковременное пребывание в положении, сидя. Для активизаций вентиляционной функции оперируемой легкие рекомендуется положение в постели на здоровом боку. Необходимо постепенно увеличивать объем движений в плечевом суставе на боку выполненной операции.

Процедуры ЛГ проводят по 8−10 хв. в положениях полулежа и сидя в медленном темпе с паузами для отдыха. В комплексе преобладают специальные дыхательные упражнения. Это способствует активизации легочного крово-и лимфообращения, убыстряет рассасывание транссудата, экссудата, предотвращает осложнением.

Для подготовки к вставанию и ходьбе выполняют повороты туловища, имитацию ходьбы, лежа на спине. Больной должен по 8−10 раз на день надувать кислородную подушку, чтобы лучше расправлялось оперируемое легкое.

Длительность этого режима в случае нормального хода послеоперационного периода составляет 1−2 сутки.

Дальше больного переводят на палатный режим и позволяют самостоятельно вставать из кровати, ходить в пределах палаты и отделения, с 5−6-го дня после операции позволяются подъем по лестнице. ЛГ проводят 1−2 раза на день по 15 хв. В этот период следует улучшить проходность бронхиального дерева, предотвращать появление плевральных срастаний, активизировать экстракардиальные факторы кровообращения. Особенное внимание уделяют массажу нижних конечностей. На этом режиме больные находятся до 7−10-и суток после операции.

Когда больной переходит на свободный режим двигательной активности, ему позволяют ходьбу в пределах больницы, подъем по лестнице, посещение диагностических и процедурных кабинетов, прогулки, по территории. К процедуре ЛГ включают 25−30 физических упражнений малой интенсивности в медленном и среднем темпе, в положениях, сидя и стоя. Можно использовать гимнастические палки, набивные мячи массой до 1 кг. Применяют дыхательные упражнения, что способствует увеличению легочных объемов, улучшению механики дыхания и вентиляционной функции легких. физический реабилитация травматологический лечебный Для возобновления адаптационных возможностей организма к физическим нагрузкам назначают также дозированную ходьбу 2−3- раз на день по 30−40 хв. в медленном и среднем темпе — 60−80 шагов за 1 хв.

На этом режиме больной находится к выписыванию из стационара, происходит постепенная подготовка к бытовым физическим нагрузкам, возобновлению работоспособности. Противопоказаниями к назначению ЛФК у торакальний хирургии является тяжелое общее состояние больного, лихорадка, нарушение ритма сердечной деятельности, коронарного кровообращения, послеоперационная пневмония, тромбоэмболические осложнения, кровотечение, спонтанный пневмоторакс, подкожная эмфизема.