Шизофрения. 
Нервная система: анатомия, физиология, нейрофармакология

Шизофрения — группа тяжелых хронических расстройств психики, проявляющихся в снижении эмоциональной и психической активности, нарушениях процессов мышления при сохранении некоторых интеллектуальных способностей, в частности памяти. В некоторых случаях болезнь сопровождается бредом, галлюцинациями и кататонией. Протекание заболевания может быть непрерывным или приступообразным.

Шизофрения считается одним из самых распространенных психических заболеваний. По данным зарубежных авторов, ей подвержено в среднем около 0,5% взрослого населения, а в небольших, генетически замкнутых регионах — до 1%. Предположительно, это число может быть и большим, так как при слабой выраженности заболевания больные не обращаются к врачу, а окружающие считают их лишь странными и чудаковатыми.

До сих пор у клиницистов нет единой точки зрения, какими же именно симптомами обязательно характеризуется шизофрения.

Одной из наиболее распространенных классификаций шизофренических симптомов является классификация Курта Шнайдера, разработанная в 1930;е гг. Шнейдер свел все симптомы первого ранга в пять больших групп.

• 1. Открытость мыслей — ощущение, что мысли слышны на расстоянии.
• 2. Чувство отчуждения — ощущение того, что мысли и побуждения больного не принадлежат ему и исходят из внешних источников.
• 3. Чувство воздействия — ощущение того, что чувства и действия навязаны внешними силами, которым необходимо подчиняться.
• 4. Бредовое восприятие — перестройка реальных ощущений в особую искаженную систему, что часто приводит к формированию ложных представлений и конфликту с действительностью.
• 5. Слуховые галлюцинации — ясно слышимые голоса, исходящие изнутри головы больного и произносящие вслух его мысли. Иногда эти голоса комментируют действия больного.

Обычно первый приступ у мужчин наблюдается в возрасте около 20 лет, а к 30 годам у подавляющего числа больных имеются все явные признаки этого недуга. У женщин первый приступ, как правило, возникает позднее, чем у мужчин, — к 25 годам.

Не вызывает сомнения тот факт, что заболевание шизофренией до некоторой степени обусловлено генетическими факторами. Однако зависимость между наследственностью и заболеваемостью носит довольно сложный характер. С одной стороны, наличие гомозиготности по генам, определяющим предрасположение к шизофрении, увеличивает вероятность проявления болезни в ряде поколений. Однако, с другой — заболевание встречается реже, чем можно было бы предположить на основании генетического анализа. Очевидна также значимость внешних факторов для развития болезни (психические травмы, социальные воздействия и др.). В настоящее время считается, что шизофрения обусловливается комплексом факторов, куда входят как генетические факторы, так и факторы внешней среды. Первые могут быть связаны с различными группами генов, как независимых от остальных, так и функционирующих во взаимодействии с другими генами и факторами среды.

Если шизофренией больны оба родителя, вероятность заболевания ребенка — 50%, а если болен только один из родителей — то 5%. Если один из однояйцовых близнецов болен шизофренией, то второй заболевает в 50% случаев. Таким образом, по-видимому, наследуется предрасположенность к шизофренической дезорганизации психики.

Вопросы этиологии и механизмов патогенеза шизофрении сложны и не вполне выяснены. При различных методах исследований у больных не находят каких-либо постоянных макроструктурных изменений в мозге. Иногда выявляют расширение желудочков мозга, снижение интенсивности обмена и даже уменьшение количества серого вещества в лобных долях. Степень нарушений в лобных долях коррелирует со степенью шизофренического дефекта.

Общепризнанно, что заболевание шизофренией сопровождается нарушением ряда биохимических процессов в организме. К настоящему времени наиболее убедительные из полученных данных касаются катехоламинов, в особенности Д. Материалы, полученные при посмертном исследовании мозга шизофреников, свидетельствуют о повышении содержания Д в височной доле, преимущественно в левой миндалине.

Посмертные цитохимические исследования показывают увеличение числа дофаминсодержащих нейронов, а также возрастание количества рецепторов к Д. Так, число постсинаптических Д₄-рецепторов в стриатуме у шизофреников увеличено в четыре раза. Свидетельством в пользу участия этого соединения в патогенезе шизофрении служат также данные о том, что введение его предшественников (диоксифенилаланина) и веществ, усиливающих его освобождение из пресинаптических окончаний (амфетамина), может вызывать психотические состояния, очень близкие к шизофрении. Кроме того, известно, что специфические ингибиторы дофаминергических рецепторов (галоперидол) — активные антипсихотические средства.

На основании этих материалов сформулирована дофаминовая гипотеза происхождения шизофрении, согласно которой в мозге больных в результате усиленного синтеза или недостаточного распада Д образуется избыточное количество этого медиатора. Однако прямых доказательств такой гипотезы до настоящего времени не получено. В мозге не обнаружено снижения содержания дофамин-р-гидроксилазы и изменения уровня метаболитов Д. Кроме того, остается неясным, является ли изменение содержа ния Д в мозге первопричиной заболевания или следствием возникшего патологического процесса. Наконец, надо учитывать тот факт, что больные шизофренией, как правило, подвергаются интенсивной терапии, чем и могут быть вызваны изменения, обнаруживаемые при последующем посмертном исследовании.

По-видимому, болезнь почти не затрагивает процесс синтеза Д, но приводит к увеличению числа и повышению чувствительности Д₂ (Д₄) — рецепторов к Д.

Помимо изменений в обмене Д при шизофрении обнаружены изменения в синтезе НА, глутамата, серотонина, пептидных медиаторов. И тем не менее, ведущая роль дофаминовой системы в генезе шизофрении не вызывает сомнений. Ведь при лечении паркинсонизма I-ДОФА часто наблюдаются шизофреноподобные симптомы. Сильнейший психостимулятор амфетамин (фенамин), усиливающий выброс Д и тормозящий обратный захват в окончание Д и НА, также способен вызвать у человека состояние, сходное с шизофренией. Поэтому лечение шизофрении справедливо связали с лекарствами — нейролептиками, основной эффект которых связан с воздействием на дофаминовую и, в меньшей степени, на НА-систему мозга.

Первый и, наверное, самый известный нейролептик аминазин (хлорпромазин) был обнаружен в процессе поисков новых противоглистных средств в 1951 г. При испытаниях активности аминазина пришлось ввести новый термин «нейролептик» для обозначения выраженного состояния эмоциональной успокоенности, замедления психомоторных функций, которые вызывает этот препарат, существенно не нарушая сознание. Заметно снижая агрессивность и нормализуя поведение при шизофрении, аминазин не эффективен при депрессии и даже усугубляет ее. Аминазин ощутимо усиливает действие средств, тормозящих ЦНС, в том числе снотворных, алкоголя, анестетиков.

Механизм психотропного эффекта аминазина определяется его блокирующим воздействием на Д₂-дофаминовые и, отчасти, на а-адренорецепторы. Но блокада Д₂-рецепторов определяет и побочные эффекты: сонливость, вялость, тремор и вообще нарушения в двигательной сфере, сходные с паркинсонизмом. Естественно, что при лечении аминазином садиться за руль автомобиля или штурвал самолета не стоит. Да и ходить по улицам надо осторожно, поскольку реакция на окружающие события сильно заторможена.

Но химики-фармакологи продолжали изыскание и получили новые нейролептики. Например, френолои вызывает сонливость только в высоких дозах, а антипсихотический эффект наблюдается при гораздо меньших дозах. Наиболее применяемым нейролептиком, наверное, является галоперидол, относящийся к химическому классу бутирофенопов. Галоперидол — избирательный Д₂-блокатор. Побочных эффектов, связанных с воздействием на холинергическую и адренергическую систему, он не вызывает, однако расстройства двигательной активности выражены в полной мере, что ограничивает применение препарата или заставляет применять его на фоне антинаркинсонических средств. Кроме того, после долгого лечения нейролептиками их нельзя отменять внезапно, поскольку из-за повышения чувствительности дофаминергической системы наблюдаются опосредованные тяжелые нарушения в вегетативной сфере, и пациент может погибнуть. Это состояние назвали злокачественным нейролептическим синдромом. Ликвидируют его введением прямого Д₂-агониста — бромокриптина.

Двигательных расстройств не вызывает атипичный нейролептик клозапин, который, помимо Д₂-рецепторов, блокирует холинергические, а-адренергические и некоторые серотониновые рецепторы.