Финансирование социального ухода

Жизнедеятельность в старших возрастах сопряжена с рисками утраты потенциала здоровья и трудоспособности. Четверти людей старше 80 лет требуется помощь по ведению домашнего хозяйства и долгосрочный уход. В настоящее время в большинстве случаев в ЭРС и развивающихся странах такой уход осуществляется зачастую родственниками и, как правило, женщинами. При этом данная работа государством не оплачивается.

В последние несколько десятилетий ситуация ухудшилась не только в связи со старением населения, что ведет к растущему числу пожилых лиц с хроническими заболеваниями, но также и потому, что на сегодняшний день женщины более склонны к постоянной занятости и у них остается крайне мало возможностей заниматься уходом за пожилыми родственниками.

Данная проблема выходит далеко за рамки семей и становится одной из острых проблем в социальной политике. Во многих ЭРС тема долгосрочного ухода за пожилыми лицами приобретает все большую актуальность. Прогнозируется, что в странах Евросоюза к 2060 г. старение населения приведет к росту расходов по обслуживанию лиц старших возрастов с 7,0 до 8,5% ВВП^[1].

Данный весьма крупный финансовый ресурс, который ЭРС вынуждены тратить на уход за пожилыми гражданами, вызывает ряд крупных последствий, одним из которых является межстрановая миграция женщин молодого и среднего возрастов из развивающихся стран в ЭРС. Во многом это связано с нехваткой медсестер и других медицинских специалистов, занятых уходом за пожилыми людьми, и нехваткой финансовых ресурсов, выделяемых ЭРС из своих бюджетов. Возрастающий поток рабочей силы из стран с транзитной экономикой и развивающихся стран в ЭРС стал заметным явлением трудовой миграции женщин из бедных семей, которые оказывают услуги по уходу с целью удовлетворения физиологических и эмоциональных (социально-психологических) потребностей пожилых людей.

Следует отметить, что пока лишь в незначительном числе ЭРС созданы особые системы, предоставляющие пособия для долгосрочного ухода. В их основе используется финансирование, основанное на страховых взносах (Дания, Норвегия, Швеция). В Германии, Японии, Нидерландах и Тайване (Китай) для покрытия соответствующих расходов используют системы социального страхования. Пособия предоставляются либо в денежной форме, включая пособия для финансовой поддержки членов семьи, занятых уходом, или в натуральной форме (стационарный или домашний уход). Критерии получения пособия существенно отличаются и часто учитывают материальное положение, возраст и потребности.

В целом в ЭРС государственные расходы на долгосрочный уход остаются очень низкими по сравнению с расходами на пенсии по старости и составляют величину, близкую к 1% ВВП. Только в Скандинавских странах они превышают 3%. Прогнозы свидетельствуют о неуклонном повышении этой доли, которая через 30 лет увеличится вдвое^[2].

Учитывая ограниченность государственных ресурсов на эти цели, в большинстве стран долгосрочный уход чаще финансируется из частных источников (бюджетов домохозяйств). Например, в европейских странах оплата долгосрочного ухода наличными средствами составляет от 10% до 25% доходов домохозяйств пожилых лиц. Эти расходы для лиц, чей возраст 80 лет и старше, могут быть выше, поскольку у этой категории граждан потребность в уходе в 7 раз больше, чем у тех, кому от 65 до 79 лет^[3].

Считается, что услуги лицам, нуждающимся в долговременном уходе, предпочтительнее оказывать на дому или в местных поликлиниках, нежели в больницах и домах престарелых. Так, в Исландии предусмотрен персональный уход за престарелыми, живущим у себя дома. Португалия делает упор на более активное участие семьи в уходе за престарелыми и больными гражданами при поддержке социальных служб и учреждений здравоохранения. В Словакии принят новый закон, который касается долгосрочного ухода за лицами с хроническими заболеваниями по месту проживания, включая новые формы обслуживания на дому^[4].

Успешность мер по предоставлению долгосрочного ухода, как правило, зависит от двух факторов: наличия членов семьи, которые имеют возможность обеспечить такой уход, и численности работников соответствующих служб. Повышение оплаты труда социальных работников и престижа подобной занятости способствовало бы расширению масштабов предоставления таких услуг.

Люди старших возрастов не должны рассматриваться как некое бремя. Уважение к пожилым и забота о них являются одной из немногих неизменных качественных характеристик нашей цивилизации, что в немалой степени обусловило выживание и прогресс человечества.

Целевые установки по организации деятельности в интересах пожилых людей нашли отражение в Международном плане действий по проблемам старения (1982), Глобальных целях по проблемам старения до 2001 г. (1992), Европейской социальной хартии (1961) и Дополнительном протоколе к ней (1988), в конвенциях и рекомендациях МОТ, Декларации и Программе действий Всемирной встречи на высшем уровне в интересах социального развития (Копенгаген, 1995).

Наиболее полное выражение взгляды на место и роль пожилых людей получили в Принципах ООН «Сделать полнокровной жизнь лиц преклонного возраста», принятых 46-й Генеральной Ассамблеей ООН 16 декабря 1991 г. С учетом более поздних дополнений 18 принципов сгруппированы в пять групп: независимость, участие, уход, реализация внутреннего потенциала, достоинство^[5].

«Независимость» подразумевает, что пожилые люди должны иметь доступ к основным благам и обслуживанию, возможность работать или заниматься другими видами приносящей доход деятельности, участвовать в определении сроков прекращения трудовой деятельности, сохранять возможность участия в программах образования и профессиональной подготовки, жить в безопасных условиях с учетом личных склонностей и изменяющегося состояния, получать содействие в проживании в домашних условиях до тех пор, пока это возможно.

«Участие» отражает степень вовлеченности пожилых людей в жизнь общества, вовлеченность в разработку и осуществление затрагивающей их благосостояние политики, возможность создавать движения или ассоциации лиц пожилого возраста.

«Уход» подразумевает присмотр и защиту со стороны семьи и общины, доступ к медицинскому обслуживанию для поддержания или восстановления оптимального уровня физического, психического и эмоционального благосостояния и предупреждения заболеваний, возможность получения социальных и правовых услуг, пользование услугами попечительских учреждений, обязательное соблюдение в социальных учреждениях прав человека и основных свобод, включая уважение достоинства, убеждений, нужд и личной жизни, а также право принимать решения в отношении ухода и качества жизни.

«Реализация внутреннего потенциала» означает, что пожилые люди могут всесторонне себя реализовать, что им всегда открыт доступ к общественным ценностям в области образования, культуры, духовной жизни и отдыха.

«Достоинство» затрагивают вопросы недопущения эксплуатации, физического или психологического насилия в отношении пожилых людей, обеспечения им права на справедливое обращение независимо от возраста, пола, расовой или этнической принадлежности, инвалидности или иного статуса, а также от предыдущего экономического вклада.

Закрепляя особый статус пожилых людей, принципы ООН, по существу, представляют собой свод этических норм и рекомендаций по установлению приоритетов в том, что касается пожилого населения. Для государственных и общественных структур они являются важным ориентиром на перспективу в трактовке социальных запросов пожилых людей и в организации деятельности по их удовлетворению.

Об огромном уважении международного сообщества к старшему поколению свидетельствует установление ежегодного Международного дня пожилых людей (1 октября) и решение о проведении в 1999 г. Международного года пожилых людей «…как знака признания демографического вступления человечества в пору зрелости и тех перспектив, которые оно открывает для развития более зрелых представлений и возможностей в общественной, экономической, культурной и духовной жизни — не в последнюю очередь в интересах всеобщего мира и развития в следующем столетии». Лозунг Международного года — «По пути к обществу для людей всех возрастов» — базировался на концепции «общество для всех людей», основанной на уважении прав человека и свобод, культурном и религиозном разнообразии, социальной справедливости, демократическом участии и законности.

Цель построения такого общества связана с отражением в социальной политике потребностей и учетом возможностей всех граждан, приведением в соответствие с ней общественных структур и практической социальной деятельности. Роль пожилого населения, которое является одним из основных объектов социальной политики сегодня и в долгосрочной перспективе, побудила ООН к тому, чтобы дополнить идею «общество для всех» идеей «общество для людей всех возрастов».

Тема долгосрочного ухода за пожилыми лицами приобретает все большую актуальность. Прогнозируется, что в странах Евросоюза к 2060 г. старение населения приведет к росту расходов на обслуживание лиц старших возрастов от 1,0—1,5 до 2,0—4,0% ВВП. В этой связи большинство европейских стран вынуждено искать более рациональные пути организации ухода за пожилыми лицами.

Одним из перспективных способов долгосрочного ухода за пожилыми лицами считается создание с помощью механизмов государственно-частного партнерства специализированных поселений для пожилых людей с различными потребностями в уходе, которые позволяют оптимизировать общественные затраты при одновременном повышении качества предоставляемых пожилым людям услуг. Такие поселения представляют собой жилые комплексы, в которых предусмотрены различные виды медицинской и социальной помощи, облегчающие непростые условия жизнедеятельности пожилых людей, обремененных многочисленными хроническими болезнями и старческой немощью.

Специализированные поселения для пожилых отличаются между собой набором медицинской помощи и услуг. Наиболее типичными являются следующие их виды:

• • дом семейного ухода для престарелых лиц, в котором проживает ограниченное количество жильцов (10—20 человек), которому предоставляется помощь в форме организации питания и личного ухода, финансирование организуется из двух-трех источников за счет самого проживающего, государства и страховых фондов;
• • добровольное поселение со специализированной медицинской помощью пожилым людям, оказываемой регулярно приглашаемыми медицинскими работниками, а также в форме мониторинга жизнедеятельности жильцов, которые уже не могут жить полностью самостоятельно, но не нуждаются в круглосуточной медицинской помощи; помимо последней организуется трехразовое питание, хотя при желании каждый может приготовить себе еду самостоятельно, поскольку в жилых помещениях предусмотрены небольшие кухни. Кроме того, на территории поселения имеется развитая бытовая и социально-культурная инфраструктура — прачечная, химчистка, магазины, салоны красоты, другие объекты культурной сферы. Финансирование проживания осуществляется из трех-четырех источников — за счет самого проживающего, государства, страховых и благотворительных фондов, средств родственников;
• • дома сестринского ухода и дома престарелых, а также специализированные санатории для пожилых людей и нуждающихся в постоянном уходе, имеющих серьезные проблемы со здоровьем и нарушения психики. Им предоставляется сестринский уход, помощь специалистов по реабилитации, социальных работников. Финансирование осуществляется из двух-трех источников — за счет самого проживающего, государства и средств родственников.

Следует отметить рост абсолютной и относительной численности пожилых граждан, нуждающихся в долгосрочном уходе, который для их родственников является непосильным финансовым бременем. Для решения данного вопроса в 1995 г. Германия ввела закон о долгосрочном уходе, в который в 2005 и 2007 гг. были внесены существенные поправки. Они, в частности, предусматривают совершенствование механизмов социальной защиты:

• • пересмотрен уровень взносов в систему социального страхования долгосрочного ухода для застрахованных лиц с детьми и бездетных;
• • облегчен доступ к уходу для пожилых людей, страдающих старческим слабоумием и психическими расстройствами, а также увеличены денежные пособия для этой категории застрахованных;
• • принят ряд мер, стимулирующих семейный уход за престарелыми, для чего можно получить полугодовой неоплачиваемый отпуск (на предприятиях, где работает 15 и более сотрудников), при сохранении медицинской и пенсионной страховки, а также кратковременный неоплачиваемый отпуск до 10 дней для ухода за престарелым членом семьи при обострениях состояния здоровья.

Существующая модель ухода за пожилыми людьми и лицами с тяжелыми формами инвалидности или психическими болезнями, характерная для многих стран с высокими доходами, меняется. Число коек, предназначенных для лечения острых случаев и психических болезней, постепенно снижается, тогда как их число в домах престарелых резко увеличивается^[6].

Правительства многих стран активно субсидируют дома престарелых, поощряя, таким образом, отток пожилых людей из больниц. Так, за последние 15 лет на каждую ликвидированную койку в системе государственной службы здравоохранения Великобритании приходилась одна новая койка в доме престарелых. Кроме того, в Великобритании за последние два десятилетия резко возросло количество частных домов для престарелых людей^[7].

Число домов престарелых растет и в других странах. В Бельгии даже некоторые больницы преобразуются в дома престарелых. Выгоды от такой политики связаны с тем, что уход за престарелыми людьми в частных интернатах и домах престарелых обходится дешевле, чем долгосрочное лечение в больнице.

Это имеет принципиальное значение для стран со значительной численностью престарелых людей. По состоянию на конец 1990;х гг. 43% всех жителей США, достигших 65-летнего возраста, проводит часть времени в домах престарелых: большая часть из них из них находятся там свыше одного года, а 21% — пожизненно (от пяти лет и выше)^[8].

В Японии корпорации принимают участие в страховании долгосрочного ухода за нуждающимися пожилыми людьми.

Справочно: обязательное страхование по долгосрочному уходу в Японии введено в 2000 г. Оно финансируется на паритетных началах пенсионерами (10—17%), работающим населением и работодателями (33—45%), государством (45—50%). При этом застрахованные лица в возрасте 40—65 лет выплачивают ежемесячно определенную сумму совместно с работодателями через их страховые взносы в систему социального страхования. Пенсионеры выплачивают ежемесячно сумму, определяемую их доходом (или размером пенсии), которая варьируется в зависимости от местной юрисдикции или вида услуг.

Финансовая устойчивость социальной защиты населения, в том числе пожилых людей, обеспечивается путем учета прогнозируемых демографических изменений и их последствий при разработке федерального и региональных бюджетов, а также бюджетов государственных внебюджетных фондов на очередной год и на плановый период, т. е. на трехлетний период. С учетом изменения численности и состава населения, принятых социальных обязательств государства и уровня инфляции планируется соответствующее увеличение расходов по статье «Социальная политика», включая расходы на пенсионное обеспечение, социальное обслуживание и социальное обеспечение населения, охрану семьи и детства.

Старение населения характерно и для нашей страны. Система социальной защиты населения, основным источником финансирования которой является консолидированный бюджет Российской Федерации, модифицируется и развивается.

Социальные выплаты и пособия предоставляются, согласно определенным федеральным и региональным законам, категориям населения (лицам, имеющим особые заслуги перед государством, участникам и инвалидам Великой Отечественной войны, лицам/семьям, находящимся в трудной жизненной ситуации, последствия которой они не могут преодолеть самостоятельно и др.). Размер этих выплат ежегодно индексируется с учетом инфляции и дифференцируется в зависимости от категории получателей, оценки их вклада в развитие страны и устанавливается либо в виде фиксированных денежных сумм либо в процентах к размеру пенсии.

В целях содействия людям в преодолении трудной жизненной ситуации назначаются региональные социальные выплаты. По общему правилу их получатели — малоимущие семьи и (или) малоимущие одиноко проживающие граждане, чей среднедушевой доход ниже величины прожиточного минимума, установленного в субъекте РФ. Виды, размеры и периодичность таких выплат различаются по регионам. В их числе единовременные либо ежемесячные выплаты, пособия на оплату стоимости жилья либо коммунальных услуг и т. п.

Для социальной поддержки пожилых людей, входящих в перечень определенных законом категорий населения, наряду с ежемесячными денежными выплатами предоставляется набор социальных услуг, предусматривающий предоставление дополнительной бесплатной медицинской помощи, лекарственных средств, путевок на санаторно-курортное лечение, а также бесплатный проезд на пригородном и междугородном транспорте к месту лечения и обратно.

Важное место в развитии системы социальной защиты пожилых людей занимает модернизация организации социального обслуживания. Государство гарантирует гражданам право, независимо от пола и возраста, на социальное обслуживание в государственной системе социальных служб в порядке и на условиях, устанавливаемых законами и иными нормативными правовыми актами субъектов РФ.

Социальное обслуживание осуществляется в нестационарных, полустационарных и стационарных формах. В стране насчитывается около 4 тыс. учреждений различного профиля для граждан пожилого возраста и инвалидов, ежегодно они предоставляют социальные услуги более чем 15 млн нуждающимся гражданам.

Уровень удовлетворения потребностей пожилых граждан в надомном социальном обслуживании в 2010 г. в целом по России составил 97,2%, в социально-медицинском обслуживании на дому — 95,9%, в стационарном социальном обслуживании (с постоянным проживанием) — 93,7%.

Социальная помощь на дому является важнейшей формой помощи пожилым, так как обеспечивает им привычную личную жизнь и сохраняет участие в привычном социальном, а часто и трудовом, окружении и осуществляется бесплатно для пожилых отделениями муниципальных центров социального обслуживания.

Гарантированные социальные услуги на дому включают: доставку продуктов на дом; помощь в приобретении медикаментов, продовольственных и промышленных товаров первой необходимости; содействие в получении медицинской и юридической помощи; помощь в поддержании чистоты в жилище; сопровождение при обращении за медицинскими и иными услугами и др. Для имеющих родственников такая помощь может быть платной.

Надомное социальное обслуживание — наиболее востребованная гражданами, приближенная к их потребностям и одновременно экономически выгодная форма социального обслуживания. В рамках надомного социального обслуживания пожилым гражданам предоставляются различные услуги — гигиенические, бытовые, хозяйственные, медицинские (купание, одевание, подъем и укладывание в постель, подъем из постели, доставка горячей пищи, лекарств, товаров и др.).

Для повышения уровня удовлетворения потребностей пожилых людей внедряются новые технологии социального обслуживания на дому — «Хосписы на дому», «Патронажная служба», «Санаторий на дому», различные модели мобильной социальной службы.

Развивается система стационарных учреждений социального обслуживания пожилых людей с постоянным проживанием — домов-интернатов, геронтологических центров, специальных домов для пожилых людей с комплексом служб социально-бытового назначения.

Стационарная социальная помощь. В стационарных учреждениях органов социальной помощи пожилые и инвалиды имеют право на обеспечение нормальных условий проживания в соответствии с социальногигиеническими нормативами: на уход, медицинскую, санитарную и стоматологическую помощь; на добровольное участие в лечебно-трудовом процессе с учетом здоровья, интересов, желаний; на свободную юридическую помощь, посещение родственников и знакомых, на свободное вероисповедание и посещение священников, а также на сохранение за ними занимаемой по найму, аренде или на правах собственности жилых помещений (для одиноких пенсионеров в течение 6 месяцев после поступления в дома социального обслуживания).

Развитие стационарного социального обслуживание осуществляется путем расширения сети учреждений, в первую очередь, строительства домов-интернатов малой вместимости (15—50 мест), а также модернизации действующих учреждений. Для повышения уровня и качества социального обслуживания пожилых людей привлекаются негосударственные организации в рамках частно-государственного партнерства, в также некоммерческие организации и волонтеры.

Полустационарная социальная помощь. Полустационарная социальная помощь представлена отделениями дневного или ночного пребывания, создаваемыми при муниципальных центрах социального обслуживания или при иных органах социальной защиты. Эта форма услуг предоставляется пожилым, сохранившим способность к самообслуживанию и активному передвижению. В этих отделениях людям может быть оказана самая различная по форме помощь. Здесь организуется горячее питание и проводятся медицинские манипуляции, требующие, прежде всего, сестринской помощи; осуществляются различные формы медицинского обслуживания; важное значение имеет организация отдыха и культурного времяпрепровождения, культурно-массовых и образовательных мероприятий.

Например, действует международная программа образования для пожилых. За отдельную плату здесь можно получить и более сложные услуги: массаж, специальное врачебное обслуживание, косметологические процедуры и пр. Несомненно, важной является и возможность общения с лицами своего возраста — своего рода «клубы пожилых», имеющие право на существование не в меньшей мере, чем молодежные клубы. Такие клубы пожилых постепенно выделяются в собственную форму самоорганизации пожилых лиц, обеспечивая им и культурную и социальную активность.

Дома-интернаты являются традиционной формой социального обслуживания. Их особенностью является наличие хронических заболеваний у проживающих здесь лиц, что ограничивает их трудоспособность, а часто и возможности самообслуживания и требует постоянной медицинской помощи и ухода. Проживающие в таких пансионатах люди находятся на полном государственном обеспечении, кроме того, этим учреждениям они отчисляют более половины получаемой ими пенсии. Все виды помощи осуществляются здесь бесплатно, что, однако, ставит вопрос о социальном равенстве и дифференцированности помощи, так как различные медицинские процедуры и медикаменты могут сильно различаться по стоимости.

Для медицинского обслуживания домов-интернатов используются различные модели. Обслуживание прикрепленными организациями здравоохранения и стационарами дает возможность высокого уровня диагностики и лечения, однако обычно при достаточно больших домахинтернатах имеется и медико-санитарное отделение, оснащенность которого может быть весьма различна и зависеть от конкретного контингента проживающих здесь лиц.

Во все большей степени мировая практика разворачивает структуру и содержание работы в таких учреждениях: от медицинского учреждения к социально-культурному, со все большей активностью проживающих здесь лиц.

Дома милосердия в последнее время все больше «оттягивают» на себя лиц, нуждающихся преимущественно в уходе и пребывающих в постельном режиме. Особенности их обслуживания и требования к специальной квалификации и организации помощи в таких учреждениях часто требуют отдельного их расположения от домов-интернатов для лиц, полностью сохраняющих активность. Однако целью таких домов является не пассивный режим, а стремление вернуть утраченную активность, перевести в отделения реабилитации.

В отделениях реабилитации находятся лица с повторными инфарктами и мозговыми нарушениями, требующими восстановления после проведенного госпитального курса.

В противоположность отделениям реабилитации отделения помощи лицам с неизлечимыми заболеваниями имеют свои особенности организации и осуществления помощи: помощь в хосписах направлена на облегчение боли и страданий, но главное — на полноценное восприятие жизни до самого ее конца, на понимание проблемы смерти как таковой, что требует специального рассмотрения.

Хосписное обслуживание в последнее время расширяется и включает патронажную службу, помощь семье тяжелобольных в решении психологических, медико-санитарных и юридических вопросов, часто захватывая и область, ранее целиком принадлежавшую церкви. Достойная жизнь в любых условиях — вот основная цель и смысл службы хосписов, название которой расшифровывается как «душевный мир».

Срочная социальная помощь предполагает оказание неотложной помощи разового характера пожилым и инвалидам, нуждающимся в социальной поддержке (горячее питание, гуманитарную помощь, разовые денежные выплаты, неотложную медико-психологическую помощь и т. д.). В магазинах для пожилых «Милосердие» можно купить подержанную или просто дешевую одежду, предметы быта и пр. Здесь же могут сосредотачиваться льготные парикмахерские и починка одежды, обуви, а также прачечные, бани и т. п.

Социально-консультативная помощь. Социально-консультативная помощь пожилым и инвалидам направлена на помощь в адаптации их в обществе, ослабление социальной напряженности, создание благоприятных отношений в семье и оптимальное взаимодействие личности, семьи, государства и общества в целом. Осуществляется она в форме разовых или постоянных консультативных и информационных услуг на бесплатной основе. Каждый гражданин имеет право получить бесплатные консультации в органах социальной защиты о возможностях, видах, порядке и условиях социального обслуживания.

• [1] См.: Международный год пожилых людей 1999. Принципы Организации Объединенных Наций в отношении пожилых людей. [Web-сайт Программы ООН по старению]. Доклад Генерального секретаря ООН на 53 сессии Генеральной Ассамблеи. Подготовкак проведению международного года пожилых людей. 26 августа 1998 г. А/53/294. С. 5.
• [2] См.: Доклад о социальной защите в мире 2014/15 … С. 118.
• [3] См.: Доклад о социальной защите в мире 2014/15 … С. 119.
• [4] Данная тема более полно раскрыта в гл. 5 «Анализ западного и отечественногоопыта в вопросах организации механизмов и институтов гериатрической помощи» данного учебника.
• [5] См.: Международный год пожилых людей 1999 … А/53/294.
• [6] В большинстве ЭРС количество больных, помещенных в психиатрические больницы, за период 1960—1990 гг. сократилось более чем вдвое, что стало возможнымблагодаря применению новых высокоэффективных психотропных препаратов. См.:Реформа больниц в новой Европе / Фигерас Ж., Макки М., Моссиалос Э., Солтман Р. Б. //Серия изданий Европейской обсерватории по системам здравоохранения. Пер. с англ.М.: Весь Мир, 2003. С. 26—28.
• [7] См.: Там же. С. 102.
• [8] См.: Там же. С. 103.