Отечественный опыт оценки здоровья для целей определения утраты трудоспособности

В настоящее время здоровье работающего населения Российской Федерации рассматривается как важнейший критерий решения демографических проблем в стране. Это связано с тем, что сегодня население трудоспособного возраста в России самое неблагополучное по динамике показателей здоровья. Поэтому для характеристики состояния здоровья населения для целей определения утраты трудоспособности можно использовать показатель общей заболеваемости с диагнозом, установленным впервые в жизни, который фиксирует фактическое состояние обращаемости за медицинской помощью.

При этом следует отметить и тот факт, что официальная статистика не учитывает такие важнейшие показатели повреждения здоровья и существенного снижения трудоспособности занятого населения, как производственно-обусловленная заболеваемость, снижение иммунитета, повышенная интенсивность труда и хроническая усталость работников, ускоренное старение и нарушение репродуктивных функций трудящихся, т. е. так называемый скрытый профессиональный риск, уровень которого превышает 70% всех рисков наступления случаев повреждений (утраты) здоровья работников под воздействием неблагоприятных производственных факторов.

Значительный материал по оценке состояния здоровья и трудоспособности населения был накоплен в СССР врачами-гигиенистами и врачами-профпатолагами, работавшими в период 1960—1990;х гг. в институтах труда, гигиены труда и профпатологии Ленинграда, Киева, Москвы, Донецка, Уфы. Было признано, что оценка состояния здоровья и распространенности среди населения всех возрастных групп хронической патологии является наиболее полноценной и исчерпывающей при сопоставлении результатов комплексных медицинских осмотров врачами-специалистами с трехлетней обращаемостью за медицинской помощью^[1].

В период 1970—1990;х гг. важную роль стали играть демографические методы оценки здоровья населения, в том числе пожилого. В геронтологической литературе в 1970;е гг. стали публиковаться многочисленные рекомендации, направленные на стимулирование и рациональную государственную организацию труда работников пожилого возраста^[2]. Все большое распространение получил взгляд, согласно которому рекомендовалось превращение ухода на пенсию по старости из одномоментного акта в длительный процесс, приспособленный к возможностям и потребностям каждого индивидуума^[3].

В 1970—1980;е гг. были разработаны концепции и рекомендации оптимальных условий труда для пожилых рабочих, включая сокращение продолжительности рабочего времени и объема работы^[4], были обоснованы предложения, направленные на создание медико-социальных служб, призванных осуществлять контроль за трудом пожилых работников, введение специальных возрастных норм производительности труда для них с учетом пониженной трудоспособности^[5].

В 1986 г. была разработана и впервые утверждена Минздравом СССР «Гигиеническая классификация условий труда»^[6], которая была положена в основу Типового положения об оценке условий труда на рабочих местах и порядке применения отраслевых перечней работ, на которых могут устанавливаться доплаты рабочим за условия труда.

В постсоветский период в Российской Федерации изучались условия труда и состояние здоровья работающих на региональном уровне, что особенно важно с учетом большого количества часовых поясов, неоднозначности климатических и погодных факторов. При определении целей социального обслуживания лиц старших возрастов и инвалидов предлагается исходить из того, что после достижения определенного возраста или наступления инвалидности существенно меняется структура потребностей этих слоев населения. Акцент перемещается на обеспечение доступа к медицинской и лекарственной помощи и потребности в постороннем уходе^[7].

Определение степени утраты трудоспособности (в процентах в зависимости от потери профессиональной трудоспособности) и группы инвалидности связано с необходимостью решения вопросов компенсации утраты заработка пострадавшим и проведения необходимой для них реабилитации, что обеспечивается с помощью обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональной заболеваемости, а также посредством выплаты пенсий по инвалидности в системе обязательного пенсионного страхования.

В соответствии с Конвенцией Международной организации труда № 102 (1952) «О минимальных нормах социального обеспечения» в круг важнейших видов социальных рисков, ведущих к потере трудоспособности, жизни и дохода, входят: болезнь, несчастный случай, производственная травма, профессиональное заболевание, смерть кормильца, старость, а также материнство и детство. Указанным рискам соответствуют определенные виды социального страхования: пенсионного, медицинского, по безработице, от несчастных случаев на производстве и профессиональной заболеваемости^[8].

Конвенция МОТ 1967 г. о пособиях по инвалидности, по старости и по случаю потери кормильца (№ 128) в своей Части II рассматривает такую же тему, но предусматривает более высокие стандарты для систем пособий по инвалидности. Сопутствующая Рекомендация МОТ № 132 расширяет определение обстоятельств, которые охватываются в рамках национальных систем, включив в него частичную инвалидность, что должно служить основанием для выплаты неполного пособия, и добавив неспособность участвовать в деятельности, предусматривающей значительную прибыль, к критериям оценки инвалидности. Конвенция МОТ № 128 также предусматривает предоставление услуг по реабилитации, которая разработана с целью дать лицам с ограниченными возможностями шанс вернуться к трудовой деятельности или заниматься другой деятельностью, соответствующей их способностям.

Следует отметить, что нормы, установленные касательно предоставления медицинских услуг лицам с ограниченными возможностями, включая медицинскую реабилитацию, являются очень значимыми (и высоко затратными). Такие услуги должны быть «доступны с целью сохранения, восстановления и улучшения [их] здоровья… и [их] трудоспособности и способности самостоятельно удовлетворять [свои] личные потребности». Ст. 35 Конвенции МОТ № 102 предусматривает в организации дальнейшей жизнедеятельности таких лиц сотрудничество учреждения или правительственного управления, отвечающего за медицинское обслуживание, с общими службами профессиональной реабилитации «с целью восстановления лиц с ограниченными возможностями на подходящей работе».

Рекомендация МОТ № 202 также предлагает комплексный и всеобъемлющий подход к социальной защите и пособиям по инвалидности, в соответствии с которым лица с ограниченными возможностями должны иметь такие же гарантии базового гарантированного дохода и доступа к основным услугам здравоохранения, как и другие члены общества в рамках минимального национального уровня социальной защиты.

Данные гарантии могут предоставляться с помощью различных систем (основанных на страховых взносах и не предусматривающих отчисления страховых взносов) и пособий (в денежной или натуральной форме), которые будут наиболее эффективными и продуктивными с точки зрения соответствия потребностям и обстоятельствам лиц с ограниченными возможностями, для того чтобы они могли жить в достойных условиях. Некоторые из принципов, указанных в Рекомендации, являются особенно значимыми для лиц с ограниченными возможностями, включая принципы недопущения дискриминации, гендерного неравенства и реагирования на особые потребности, а также уважения прав и достоинства людей, защищенных гарантиями социального обеспечения.

В связи с высокой зависимостью протекания социальных, биологических и психологических процессов результирующие характеристики жизнедеятельности людей претерпевают существенные изменения, которые геронтологи и психологи анализируют и описывают с помощью такой укрупненной шкалы оценок, как «нормативное возрастное развитие»^[9].

Суть данного метода состоит в том, что с помощью медико-биологических оценок описываются основные параметры биологического возраста «нормального» человека для типичных возрастных периодов. Например, за точку отсчета начала биологического старения принимаются показатели функционального состояния организма в возрасте половой зрелости, а за точку отсчета социального старения — влияние пенсионного положения на поведение человека^[10].

В рамках отдельного общества «нормативное возрастное развитие» предполагает, что каждый человек проходит сходную жизненную дистанцию с одинаковыми этапами и на каждом из них может оценить с помощью специалистов соответствие своих медико-биологических и социальных возможностей (здоровья, работоспособности, трудоспособности, социального статуса и т. д.) уровню нормативных характеристик («нормативного человека») собственного поколения.

Важно отметить важность научного установления возрастных и социальных характеристик определений «трудоспособность», «утрата трудоспособности», «инвалидность», «снижение работоспособности» с позиции социальной защиты лиц, на которые распространяются компенсационные выплаты за работу во вредных и опасных условиях труда, высокоинтенсивный труд, а также предоставляются гарантии социального обеспечения (пенсии по инвалидности).

Например, в соответствии с ч. 1 ст. 39 Конституции РФ возникновение права на социальное обеспечение обуславливается наступлением в жизни человека возможных неблагоприятных социальных обстоятельств, которые еще называют социальными рисками, связанных:

• 1) с утратой в той или иной форме трудоспособности, наступлением инвалидности или пенсионного возраста;
• 2) с потерей кормильца, наличием малолетних детей, нуждающихся в уходе и воспитании, что также связано с утратой трудоспособности и установлением инвалидности.

Для каждого человека присущи свои потенциальные возможности для общественно полезной трудовой деятельности, которые на протяжении жизни претерпевают постоянные изменения. Хронические заболевания или анатомические дефекты могут вызывать и такие нарушения функций организма, которые препятствуют выполнению профессионального труда в течение длительного времени (или постоянно) либо приводят к необходимости значительного изменения условий труда. В этих случаях возникает стойкая (постоянная) потеря или снижение трудоспособности.

Анализ терминов «трудоспособность», «утрата трудоспособности», приводимых в справочниках, энциклопедиях, монографиях и методической (специальной) литературе, позволяет сформулировать обобщенные их дефиниции и выявить их важнейшие характеристики (табл. 32).

Таблица 32

Анализ содержания категорий «трудоспособность», «профессиональная трудоспособность», «утрата трудоспособности», «утрата профессиональной трудоспособности».

Источник: разработка автора.

Анализ содержания вышеприведенных терминов позволяет сделать вывод о том, что они отражают способности к труду, их возможности для организации жизнедеятельности людей, включая условия и характер труда. Наиболее важным условием сохранения трудоспособности является соответствие функциональных способностей организма требованиям, предъявляемым внешней средой — производственными условиями труда и трудовой нагрузкой. Другими словами, считается, что на уровень трудоспособности оказывают влияние характер производственных отношений, воспитание, обучение, организация труда и его техническое вооружение, режим рабочего дня и отдыха, общественная и личная заинтересованность в результате труда и др.

При несоответствии требований, предъявляемых работой функциональному состоянию организма человека, трудоспособность снижается. Функциональные нарушения и различные патологические процессы могут быть причиной временной потери или снижения трудоспособности Сохранению трудоспособности в течение длительного времени способствуют приобретенные навыки к труду, трудовая направленность, рациональный режим труда и отдыха, введение производственной гимнастики и т. д.

Трудоспособность различается по видам и степени, исчисляемая как доля от полной:

• а) общая — способность к выполнению всякой работы в обычных условиях труда;
• б) профессиональная трудоспособность — способность работать по определенной профессии, должности, в определенных специфических условиях;
• в) полная, если функциональное состояние организма работника соответствует требованиям профессиональных обязанностей, и неполная (ограниченная или сниженная) трудоспособность, при которой она позволяет работать лишь в облегченных условиях, например при неполном рабочем дне.

Анализ терминов «трудоспособность» и «профессиональная трудоспособность» свидетельствует о том, что содержание категории «трудоспособность» отражает в значительной степени ее тесную связь с состоянием здоровья работника. Поэтому зачастую трудоспособность определяют как физиологическое и психологическое состояние здоровья, позволяющее человеку выполнять работу определенного объема и качества.

Такая трактовка трудоспособности подразумевает биологическое свойство человека, которое претерпевает изменение в силу возраста в результате старения организма, утрачивается временно в случае заболевания, утрачивается постоянно (полностью или частично) в результате бытовой или производственной травмы, хронического заболевания или отравления.

В результате утраты трудоспособности развивается нетрудоспособность, которая может быть либо стойкой (постоянной), либо временной

(т. е. такой, когда через определенный промежуток времени здоровье потерпевшего и его трудоспособность восстанавливаются).

Нетрудоспособность с биологических и социально-экономических позиций отражает расстройства на уровне организма человека в целом, ограничивающие возможность осуществления обычной для него трудовой деятельности и влияющие на его поведение и экономические интересы^[11].

Временная и особенно стойкая потеря трудоспособности, лишая человека возможности участвовать в общественно полезном труде, наносит ущерб личным интересам и его, и государства.

Степень стойкой утраты профессиональной трудоспособности лица, пострадавшего на производстве, определяется исходя из медикосоциальной оценки его возможностей выполнять профессиональную деятельность того же содержания и объема, что и до несчастного случая или профессионального заболевания, либо продолжать работу со снижением объема или квалификации как в обычных, так и в специально созданных производственных условиях.

Решение задач медико-социальной экспертизы базируется на комплексной оценке клинико-функциональных, социально-бытовых, профессионально-трудовых, психологических данных, так как нетрудоспособность и инвалидность являются многофакторными категориями, в формировании которых, помимо болезни и ограничений жизнедеятельности, принимают участие изменение социального статуса, социальных связей, личностных установок и других социальных и социально-психологических факторов, что и обусловливает социальную недостаточность больного человека и его нуждаемость в мерах социальной защиты.

Основным методологическим принципом экспертизы профессиональной трудоспособности пострадавшего является системный анализ на основе:

• • клинико-функциональных критериев;
• • экспертной оценки способности работников к профессиональной деятельности,
• • квалификационных критериев;
• • критериев оценки объема профессиональной деятельности;
• • критериев категории (класса) напряженности труда.

Клинико-функциональные критерии включают:

• характер, тяжесть травмы, профессионального заболевания;

• • особенности протекания патологического процесса, обусловленного несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием;
• • характер (вид) нарушений функций организма;
• • степень нарушений функций (значительно выраженная, выраженная, умеренная, незначительная);
• • клинический и реабилитационный прогноз.

В России степень утраты трудоспособности устанавливается в пределах от 10 до 100%.

Одновременно с установлением степени утраты трудоспособности учреждение медико-социальной экспертизы определяет нуждаемость пострадавшего лица в медицинской, социальной и профессиональной реабилитации, а также признает (при наличии оснований) пострадавшего инвалидом. Поэтому при рассмотрении категорий «трудоспособность» и «утрата трудоспособности» важно использовать категории «здоровье» и «инвалидность».

Здоровье — состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезни или физических дефектов (Преамбула Устава Всемирной организации здравоохранения). По мнению В. П. Казначеева, категорию «здоровье» следует рассматривать в широком контексте условий жизнедеятельности людей, включая медико-биологический, социально-трудовой, философский и геронтологический подход: «…процесс жизненного цикла, витальной достаточности (жизнедеятельности) с адекватной природе человека реализацией физиологических, биологических потребностей личности и оптимальной социально-трудовой активности, репродуктивности, максимальной продолжительности жизни»^[12].

Классификация различных аспектов категории «здоровье», предложенная А. И. Вялковым, В. 3. Кучеренко, В. А. Райзбергом, основывается на рассмотрении этого понятия с помощью дифференциации уровней (общественное здоровье и здоровье каждого гражданина), с позиций экономического ресурса общества и главного условия воспроизводства трудового потенциала, а также с позиций уровня, образа, качества жизни людей^[13].

Обобщая ряд других характеристик категории «здоровье», можно отметить, что ее, как правило, рассматривают с позиций социальнозащитных, демографических, социально-экономических позиций, в которых раскрываются задачи здравоохранения и социальная политика государства, направленная на обеспечение качественной жизни социума.

Что касается термина «инвалидность», то к его характеристикам относят признаки отклонений физического или психического состояния индивида от имеющихся у других людей. Так, в ст. 1.1 Конвенции № 159 МОТ «О профессиональной реабилитации и занятости (инвалидов)» под термином «инвалид» понимается лицо, чьи перспективы гарантий, сохранения и карьеры на соответствующем рабочем месте значительно ограничены в результате признанных в установленном порядке физических или психических отклонений.

В документе МОТ, посвященной классификации инвалидности^[14], при определении этой дефиниции с точки зрения медицины различаются три состояния человека: отклонения, инвалидность, неполноценность:

• • отклонения представляют собой всякого рода утрату или аномалию физиологической, психологической или анатомической структуры или функции организма человека;
• • инвалидность представляет собой всякого вида ограничения или отсутствие (проистекающее из отклонения) способности осуществлять деятельность путем или в рамках установленной для человека нормы;
• • неполноценность представляет собой неблагоприятную для данного индивидуума ситуацию, проистекающую в результате отклонения или инвалидности, в результате чего ограничивается или затрудняется выполнение той роли, которая считается нормальной (с точки зрения возраста, пола, а также социальных и культурных факторов) для человека^[15].

С точки зрения сохранения состояния ограниченной жизнедеятельности различают постоянную или длительную инвалидность, а также полную или частичную, отражающую утрату трудоспособности вследствие болезни или увечья. Инвалидами признаются лица, утратившие трудоспособность на длительный срок вследствие устойчивого нарушения функций организма.

В статистике выделяют первичную инвалидность, т. е. число лиц, впервые признанных инвалидами в данном году, и общую инвалидность, или контингенты инвалидов, т. е. число всех инвалидов среди населения. Контингенты инвалидов обычно в 10—15 раз превышают первичную инвалидность. Их величина зависит от уровня первичной инвалидности и снятия инвалидов с учета, обусловленного уровнем развития и качеством медицинского и реабилитационного обслуживания.

В зависимости от степени утраты трудоспособности инвалидность в Российской Федерации подразделяется на три группы. I группа устанавливается лицам при полной постоянной или длительной потере трудоспособности, нуждающимся в постоянном уходе (помощи, надзоре). II группа устанавливается лицам постоянно или на длительное время полностью утратившим трудоспособность либо способным выполнять отдельные виды труда в специально созданных условиях, если характер функциональных нарушений организма не требует постоянной посторонней помощи. III группа устанавливается при значительном снижении трудоспособности, вызывающем необходимость либо перевода работника по состоянию здоровья на работу по другой профессии более низкой квалификации, либо изменения условий работы по прежней профессии, ограничивающего возможности трудового устройства лиц малой квалификации или ранее неработающих.

Причина инвалидности с формулировкой «профессиональное заболевание» определяется гражданам, инвалидность которых наступила вследствие острых и хронических профессиональных заболеваний (отравлений). Указанная причина инвалидности определяется как по прямым последствиям профессионального заболевания, так и по его осложнениям, обусловившим наступления инвалидности.

Основанием для определения причины инвалидности с формулировкой «профессиональное заболевание» является акт о случае профессионального заболевания, оформленный в порядке, предусмотренном Положением о расследовании и учете профессиональных заболеваний, утвержденным постановлением Правительства РФ от 15 декабря 2000 г. № 967, или решением суда об установлении факта профессионального заболевания.

В соответствии с Федеральным законом от 24 ноября 1995 г. № 181- ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» инвалидом признается лицо, имеющее нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению жизнедеятельности и вызывающее необходимость его социальной защиты.

Таким образом инвалидом считается тот, кто в результате снижения своих физических и умственных способностей не может в течение рабочего дня в обычных условиях выполнять свои трудовые обязанности.

• [1] См.: Богатырев И. Д. Комплексные медосмотры как метод изучения состояния здоровья населения … С. 165—174; Голин Я. И. К оценке методов изучения здоровья населения и здравоохранения … С. 23—26; Новгородцев Г. А., Базиян Г. В. Теоретические исследования по планированию здравоохранения … С. 8—12; Роменский А. А., Жуковский Г., Леонов С. А. О показателях заболеваемости населения … С. 35—38.
• [2] См.: Крепе Д. Материальное обеспечение людей пенсионного возраста // Материалы 9-го Международного конгресса геронтологов. Киев, 1972. Т. 1. С. 193—198.
• [3] См.: Шок Н. Геронтология — прошлое, настоящее, будущее // Материалы9-го Международного конгресса геронтологов. Киев, 1972. Т. 1. С. 7.
• [4] См.: Френкель 3. Г. Проблема врачебно-трудовой экспертизы и трудоустройствастарческих групп в связи с удлинением жизни // Физиология и патология старости.Л., 1960. Т. 3. С. 3—10.
• [5] См.: Навакатикян А. О., Кундиев Ю. И., ОхрименкоА. П. О принципах количественной оценки тяжести и напряженности труда по данным физиологических исследований // Гигиена труда и профессиональные заболевания. 1971. № 7. С. 3—8.
• [6] Утверждена постановлением Госкомтруда СССР и Секретариата ВЦСПС от 3 октября 1986 г. № 387/22—78. Второй вариант классификации был утвержден в 1994 г., третий — в 1999 г. (Руководство Р 2.2.755—99), четвертый — в 2006 г. (руководствоР 2.2. 2006—05). Это свидетельствует о значимости гигиенических показателей и классификации условий труда для решения задач по сохранению здоровья работников.
• [7] При этом проблема обеспечения потребностей старшей возрастной группы будетстановиться все более актуальной в процессе старения населения. Так с 1959 г. долялиц старше 80 лет в общей численности лиц «третьего возраста» увеличилась почтив 2 раза — с 7 до 13%, а ожидаемая продолжительность жизни лиц, достигших 80 лет, выросла за последние 10 лет более чем на девять месяцев для мужчин и на семь с половиной месяцев для женщин.
• [8] См.: Конвенции и рекомендации. Международная организация труда. 1919—1956.Международное Бюро Труда. Женева, 1991. Т. 1. С. 1055—1086.
• [9] См.: Стюарт-Гамильтон Я. Психология старения. С. 40.
• [10] См.: Стюарт-Гамильтон Я. Там же. С. 39—41.
• [11] Примерами являются: — неспособность работать в определенном темпе, быстрая утомляемость и пониженная выносливость; — нарушение сенсорно-моторной координации, затруднение общения из-за нарушений речи, слуха или зрения; — ошибки в принятии решений, сопряженные с такими последствиями, как авариина производстве и транспорте, трактуемые как ошибки, связанные с человеческим фактором.
• [12] См.: Казначеев В. П. Здоровье нации. Просвещение. Образование. М., Кострома: Исследоват. центр, КГПУ, 1996. С. 43.
• [13] См.: Вялков А. И. Кучеренко В. 3., Райзберг В. А. Управление и экономика здравоохранения: учебн. пособие. 3-е изд., доп.М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. С. 208.
• [14] Международная классификация отклонений, случаев инвалидности и неполноценности (МКОИН). См.: Энциклопедия по безопасности и гигиене труда. МОТ. / пер. с англ. В 4-х т. М.: Министерство труда и социального развития. 2001. С. 563.
• [15] См.: Энциклопедия по безопасности и гигиене труда. С. 563.