Вопросы методологии клинической психологии

Проблема нормы и патологии, здоровья и болезни (расстройства)

Категории нормы, нормальности, патологии, ненормальности, анормальности, здоровья и болезни (расстройства, нарушения) являются важнейшими составляющими категориального аппарата клинической психологии. Представления о них во многом определяют уровень ее развития как науки и практики, эффективность взаимодействия с другими науками о душе (прежде всего психиатрией), этическое и правовое обеспечение деятельности клинических психологов, отражая и степень разработанности вопросов о ее объектном поле и предмете, а также о теоретико-методологических основаниях и методическом аппарате.

История клинической психологии свидетельствует, что на пути определения психической нормы и патологии, здоровья и болезни встречаются большие методологические и логические трудности. Так, некоторые исследователи, например К. Бернар и К. Гольдштейн, считали понятия нормы и патологии абсолютно необходимыми и фундаментальными, хотя оба — каждый со своей точки зрения — полностью отдавали себе отчет в трудностях установления точных, научно верифицированных критериев этих понятий (Роговин, 1981. С. 37—38). Другие исследователи вообще не желали устанавливать различий между нормой и патологией, видя в последней лишь особый вариант нормы (К. Шнейдер), либо не придавали определению этих понятий какого-либо значения в связи с трудностью их взаимного разграничения (Э. Блейлер). Хорошо известно, насколько стертой оказывается граница между нормой и патологией у представителей психоанализа или экзистенциализма (гуманистическая психология и психотерапия). Эти различия имеют для них лишь количественный характер, поскольку как в отношении нормы, так и при патологии они фиксируют внимание на действии одних и тех же психологических (в потенции — патогенных) механизмов. Постулируемое внутри этих направлений отсутствие принципиальных различий между нормой и патологией выражается в тенденции определять норму через патологию и переносить на норму клинические методы. Тенденция к стиранию грани между нормой и патологией характерна также и для конституционального направления (Э. Кречмер). К. Ясперс (1997) сделал попытку обобщенно-феноменологического определения нормы и патологии, считая, что эти понятия вытекают из всей совокупности психического, из мировосприятия, в котором непрерывно слиты как субъективные, так и объективные моменты, что анормальное есть изменение самого способа существования, когда мир «сжимается», вместо того, чтобы «расшириться», включая в себя новые содержания, когда он теряет эмоциональный тон, связанный с чувством обладания духовными и материальными содержаниями. Вместе с тем К. Ясперс считал, что механизмы, лежащие в основе «анормального», принципиально недоступны нашему познанию.

Были предприняты многочисленные попытки определить норму и патологию через какой-то один определенный критерий — будь то критерий «интеграции», «адаптации» или «автономности». Попытки эти оказались неудачными, поскольку, как отмечает М. С. Роговин (1981. С. 37), сами понятия недостаточно определены. Здесь же он говорит и о неприемлемости многочисленных попыток выделить какоето одно, пусть даже очень существенное, психическое свойство и рассматривать его в качестве основы «нормы» и «патологии», поскольку такие критерии, как правило, оказываются чисто описательными и сами нуждаются в обосновании (например, «разумное отношение к себе или к другим»).

Чтобы обойти эти сложности в формулировке нормы, исследователи используют разные приемы. Наиболее простой и распространенный из них — принятие негативных критериев нормы: норма — это отсутствие патологии. Выдающийся отечественный исследователь и врач П. В. Ганнушкин не раз подчеркивал относительность границ нормы: «В таком, с одной стороны, хрупком и тонком, а с другой — в таком сложном аппарате, каким является человеческая психика, можно у каждого найти те или иные, подчас довольно диффузные, конституционально-психопатические черты, гармоничные натуры, по большей части, есть плод воображения».

Понятие нормы (психической нормы) остается и на сегодняшний день самым противоречивым для многих и психологов, и психиатров. Различные дефиниции понятия нормы в специальной литературе позволяют выделить, прежде всего, два важных его аспекта: норма как правило поведения и норма как установочный образец. Первый аспект выступает в формулировках, например: «понятие нормы относится к стандартизированным правилам поведения» (McDavid, Harari, 1968. Р. 304); «норма есть правило поведения…» (Thibau, Kelly, Hollander, Hunt, 1967. P. 460). Другой аспект — установка (Newcomb, 1959. Р. 159); при этом используется понятие нормы в смысле «в большей или в меньшей степени тесная система отношений». Хомане определяет норму «как идею в головах членов группы», которая выражает ожидания в отношении поведения других (Homans, 1965. Р. 136). Манн видит в нормах «общий способ взгляда на мир или установки и ценности группы» (Mann, 1969. Р. 35). Установочный аспект выступает и в четырех признаках нормы у МакГрэт: «. .система отношений для восприятия субъективно значимых объектов; предписанные правильные установки или способы поведения по отношению к этим объектам; аффективные чувства относительно нормы; позитивные и негативные санкции, через которые адекватное поведение поощряется, а неадекватное наказывается. Нормы находятся в „глазу наблюдателя“» (McGrath, 1964. Р. 105). Следует обращать внимание на эти различия. Дело в том, что если нормы определяют как правила поведения, следование которым санкционировано, то они представляют собой нечто данное, доказательное, объективированное. Их можно вычитать в законах, предписаниях, уставах. Они могут иметь официальный характер или неформальный (нравы, традиции, привычки). Если же нормы видятся с установочной перспективы, то они представляют собой конструкты, интервенированные переменные, как нечто, что имеет свое место в системе личности, «в головах», «в глазу» (Pongratz, 1972. Р. 52). Этот двойной аспект затрагивает и проблему индикации, а значит, и принятие решения об адекватной технике терапии. Вполне может быть, что в одном случае к цели ведет коррекция установок, во втором — поведения.

Разные представления о том, что такое норма, имели своим следствием выделение разных видов норм: статистическая, идеальная, социальная (социокультурная), функциональная, субъективная (индивидуальная) (Bastine, 1998; Перре и Бауманн, 2002). Шмидт все разнообразие видов норм группирует в три вида: статистическая, функциональная и ценностная норма (Schmidt, 1978). Понграц говорит о трех критериях нормальности: социокультурном, объективном и субъективном, а также о трех видах норм: вынужденной, долженствования и возможной (Muss-, Soliund Kannnorm) (Pongratz, 1972. P. 51—65).

Статистическая норма не определяется авторитарно, не является результатом соглашений и не изобретается. Она вычисляется. Норма, или нормальность, выражается через среднеарифметическую оценку и представлена «средним человеком» (L'homme Моуеп), чаще встречающимся в массе, о котором А. Кутеле (1796—1874), основатель социальной статистики (Moralstatistik), говорил как о «природном (естественном) идеале» (Naturideal) (цит. по: Pongratz, 1972. Р. 55—56). Эта тенденция усилилась в связи с выдвинутой в 1835 г. А. Кетле идеей отклонений по закону нормального распределения индивидуальных характеристик человека — как его физического облика, так и психических свойств. На этой основе развивал свое понятие дегенерации Б. Морель, считая, что вырождение и отклонение от нормального типа — это явления одного порядка. Ф. Гальтон пытался вывести на этой основе законы наследования способностей.

При статистической оценке нормальных распределений крайние, или экстремальные, отклонения должны рассматриваться исключительно количественно, но неизбежны все же качественные и функциональные оценки. Поэтому не обязательно статистическую норму связывать лишь с нормальным распределением, тем более что нормальные распределения в психологической сфере далеко не всегда имеют место и задаются часто посредством конструкции теста.

Статистическая норма выражает также модальную оценку. Модальные оценки не являются средними оценками, поскольку говорят не об абсолютном большинстве, а об относительном, которое может лежать значительно ниже 50%-ного уровня. Статистическое понятие нормы лежит в основании объективного критерия, понимаемого исключительно методически. Нормальный или анормальный — зависит от того, соответствуют или нет индивидуальные показатели стандартным оценкам. В зависимости от того, где на шкале оказываются анормальные оценки, возможны три формы объективного решения:

• • не норма — низкие оценки на одном полюсе измерения. Примером могут служить интеллектуальные тесты. Средние показатели данных теста соответствуют оценке в 100 пунктов, значит, коэффициент интеллекта в 70 пунктов лежит ниже нормы, что может говорить о дебильности;
• • не норма — высокие показатели на одном полюсе измерения. Примером в данном случае может быть MMPI. Норма — это оценки до 60, между 60 и 70 — это зона подозрения, свыше 70 — это не норма. По этой аналогии сконструировано большинство клинико-психологических тестов;
• • не норма — высокие оценки на одном или другом полюсе. Примером может быть тест FPI (Freiburger Personlichkeietsinventar), где оба полюса клинико-психологически представляют собой не норму (например, шкала «настроение»: депрессивное-маниакальное, шкала «стабильность» имеет один лабильный и один ригидный негативный полюс);
• • не норма — низкие оценки на одном полюсе или высокие на другом. Примером может служить тест Роршаха: испытуемый дает либо много, либо мало целостных ответов, детальных описаний, цветных ответов. То же и в ассоциативном тесте: негативно оцениваются оба варианта — слишком много или слишком мало ассоциаций. В обоих случаях норма (средняя оценка) находится между «слишком много» и «слишком мало».

Объективный критерий в виде статистического подхода в его ценности для клинико-психологического исследования нередко оценивается довольно скептически. Так, Витковер, основатель транскультуральной психиатрии, считает, что «статистический метод никогда не достигает ядра человеческого поведения и мотивации…» (Wittkower, 1965. Р. 14). П. Б. Ганнушкин, всегда уделявший большое внимание необходимости установить научное содержание понятий «норма» и «патология», весьма отрицательно относился к тому, что это можно сделать, исходя из идей о «различного рода средних» (1964). М. С. Роговин приходит к выводу, что «в целом, невозможность свести такого рода данные к единой логико-теоретической концепции заставляет видеть в них не более чем утонченное продолжение донаучных критериев, хотя практика показывает, что их прогностическое значение все же выходит за столь скромные, ограниченные рамки…» (1981. С. 38).

Этот подход к пониманию нормы, когда норма трактуется, во-первых, как что-то среднее, устоявшееся, не выделяющееся из массы и, во-вторых, наиболее приспособленное, адаптированное к окружающей среде, вызывает резкую критику, которую высказывали еще психиатры старой школы. Они указывали на то, что отождествление нормальности с часто встречающимся снижает представление о человеческом развитии, низводя его до уровня приспособления к расхожим шаблонам поведения. Старый французский психиатр Кюльер говорил: «В тот самый день, когда больше не будет полунормальных людей, цивилизованный мир погибнет не от избытка мудрости, а от избытка посредственности». И в современных исследованиях звучит неприятие статистических и адаптивных критериев. Например, польский психолог и клиницист К. Домбровский считает, что способность всегда приспосабливаться к новым условиям (и на любом уровне) свидетельствует о моральной и эмоциональной неразвитости. За этой способностью скрывается отсутствие иерархии ценностей и такая жизненная позиция, которая не содержит в себе элементов, необходимых для оптимального развития личности и творчества (цит. по: Братусь, 1989. С. 28).

Понграц готов согласиться с критическим мнением ряда авторов относительно сути и роли статистической нормы, но в том случае, «если бы она была единственным масштабом определения различий между нормой и не нормой. Но она одна из трио норм — социокультурной, объективной и субъективной — без которой не обойтись» (Pongratz, 1972. С. 61).

Идеальная норма — субъективно, произвольно устанавливаемый норматив, который принимается за совершенный образец. Такие идеальные нормы определяют некое «состояние совершенства» (Hofstatter, 1957. S. 218). В качестве норматива идеальная норма выступает средством упрощения и унификации многообразия форм жизнедеятельности организма и проявлений личности, в результате чего одни из них признаются удовлетворительными, тогда как другие оказываются за гранью допустимого, приемлемого уровня функционирования. Таким образом, в понятие нормы может быть включен оценочный, предписывающий компонент: человек должен быть таким, а не иным (Sollnorm, по Pongratz, 1972). Все, что не соответствует идеалу, объявляется ненормальным. Ближе всего такое понимание нормы мы встречаем в гуманистической психологии в терминах «самоактуализированная личность» (А. Маслоу), «полностью функционирующая личность» (К. Роджерс) или «всесторонне развитая личность» («Кодекс строителя коммунизма»).

Идеальная норма может быть субъективной, если она признается отдельным человеком в виде ценностного представления, масштаба поведения или идола либо образца, находящегося в связи с предполагаемыми идеалами значимых для него лиц. Если идеальная норма рассматривается в качестве желаемой с позиции группы, социального слоя или культурного сообщества, то она может выступать в качестве социальной, социокультурной или интеркультурной нормы. В отличие от статистической нормы в идеальной норме субъективного или социального плана ценностный, предписывающий аспект стоит на первом плане. Особенность идеальных норм состоит еще в том, что они страдают трудностью операционализации, поскольку сложные содержания трудно поддаются измерениям. К тому же идеалы, как известно, недостижимы, поскольку можно опять же все выше, быстрее, дальше, лучше и т. д. В связи с этим ориентация на них может иметь и негативные последствия в воспитании и терапии.

Функциональные нормы оценивают состояния человека с точки зрения их последствий (вредно или не вредно) либо возможности достижения определенной цели (способствует или не способствует это состояние реализации связанных с целью задач). В рамках современной бихевиорально-когнитивной психотерапии, например, советуют клиенту перепроверять свои мысли и следовать законам здорового мышления: во-первых, соответствуют ли его мысли (когниции) реальной действительности (являются они функциональными или дисфункциональными — по Беку, рациональными или иррациональными — по Эллису) и, во-вторых, помогают они чувствовать и вести себя так, как ему хотелось (Залевский, 2002, 2006). Бёш различает функционально идеальную и реальную норму: сравнить работу сердца молодого тренированного мужчины (идеальная норма) и работу сердца пожилого мужчины как представителя своей возрастной группы (реальная норма). Здесь же он обращает внимание на трудности, связанные с употреблением понятия «функциональная норма», в частности в связи с «ее сильной зависимостью от социальных оценок» (Bosch, 1964. Р. 934). Шмидт отмечает, что в использовании социальных норм «…все время возникает вопрос о критериях» (Schmidt, 1978. Р. 69). С функциональной точки зрения позволительно в статистическом смысле «нормальное» поведение и переживание определять как отклоняющееся, если они «слишком» приспособились к нормам, ограничены в вариативности и флексибильности, а также ограничивают пространство своей активности и потенциалы развития (гиперномия), что демонстрируется фиксированными формами поведения (Залевский, 1993, 2003, 2004).

В контексте представлений о функциональных нормах Понграц обращает внимание на возможность закладывания в их основания так называемого «утопического критерия нормальности», что он иллюстрирует некоторыми цитатами из работ Юнга, Фромма и др., в которых, по его мнению, предлагаются идеальные решения, которые не для «простого человека» (Pongratz, 1972. Р. 63). Они выходят за пределы.

«трезвых целей», о которых говорил Фрейд: способность трудиться, любить и получать удовольствие.

Социальные нормы контролируют поведение человека, заставляя его соответствовать некоторому желаемому (предписываемому со стороны окружения) или установленному властью образцу. Содержательно речь идет в данном случае о законах, положениях, правилах общения, нравах, обычаях, суевериях, верованиях, ценностных суждениях, предрассудках — обо всех правилах поведения и установках, которые стандартизируют взаимодействия членов группы. Тем самым следование социальным нормам находится под давлением группы. «Социальная норма есть давление, которое имеет место между определителем норм и их получателем в ситуациях постоянного взаимовлияния» (Rommetveit, 1954. Р. 45). В терминах психоанализа Фрейда репрезентирует групповое давление через Супер-эго — «сурового до ужасного блюстителя нормативного социального равновесия; его санкциями являются чувства страха и вины» (Hofstatter, 1959. S. 219).

В рамках представлений о социальной норме важным является учет «духа времени» (Zeitgeist), а также социокультурных или интеркультурных критериев, т. е. учет различий в культурно-временной ориентации социальных норм. Иллюстрации к этим различиям мы находим, например, в работах Бенедикт (1955), Мид (1959) и др. Так, например, танала — одно из племен острова Мадагаскар — очень щепетильно в плане чистоплотности, их постоянные стирания и наведение чистоты диагностировались бы европейцами как навязчивость, в то время как такое их поведение не выходит за пределы культурной нормы. У индейцев, живущих в прериях, отмечаются особенности зрительного и слухового восприятия, которым не соответствуют какие-либо объективные стимулы, но в рамках культуры этих племен это не попадает под психиатрическую квалификацию в виде галлюцинаций. Еще в догиппократовские времена греки воспринимали эпилепсию и «grand hysterie» как «священные заболевания», как экстазы, в которых проявляет себя нечто божественное. Растущая толерантность общества к несреднестатистическому, а также выходящему за пределы культуры поведению своих сограждан в связи с галопирующей цивилизацией, все сильнее отрывающейся от культуры (в разных географических широтах и странах разными темпами), приводит к смене критериев социальной нормы и не нормы, которые, в свою очередь, накладывают свой отпечаток на представления о всех других видах норм.

В контексте социокультурных норм интересным представляется и вопрос об интеркультурных совпадениях. В попытках найти ответ на этот вопрос Линтон приходит к следующим ответам: во-первых, каждая культура считает свои принципы абсолютно верными, во-вторых, все общества говорят о не норме (ненормальностях), но фиксируют ее (их) по разным симптомам, оценивают по-разному, оказывают помощь в таких случаях по-разному, в-третьих, все интеркультурно фиксируемые не нормы имеют конституциональную основу (Linton, 1956).

С последним тезисом не согласны Понграц (Pongratz, 1972. Р. 58) и другие, поэтому Ф. Хсю считает, что общее в разных культурах, обществах и группах — это оценка социальных отношений. Все культуры сходятся на том, что тот, кто хочет жить без социальных контактов, считается анормальным. Короче говоря, оценка «норма — не норма» должна читаться в социокультурном контексте (F. Hsu, 1961, 1962).

Субъективная, или индивидуальная, норма предполагает сравнение состояния человека не с другими людьми, а с состоянием, в котором человек обычно пребывал раньше и которое соответствует его личным (а не предписываемым обществом) целевым установкам, жизненным ценностям, возможностям и обстоятельствам жизни. Другими словами, индивидуальная норма есть идеальное с точки зрения индивида, а не доминирующей социальной группы или ближайшего окружения, состояние, учитывающее работоспособность и возможности самореализации конкретного человека (это Kannnorm, по Понграцу, т. е. норма возможностей, потенциалов и ресурсов). Она отличается высокой индикационной оценкой в клинико-психологической практике.

Практически все авторы сходятся на мысли, что при оценке нормы следует привлекать критерии, которые опираются на разные представления о норме: статистические, социальные, идеальные и субъективные (Bastine, 1998. Р. 175).

Отклонение от нормы в клиническом контексте чаще всего может характеризоваться как патология. В медицинском лексиконе под патологией обычно подразумевается нарушение на биологическом уровне функционирования организма. Однако в клинической психологии в содержание понятия «патология» также включаются и такие отклонения от нормы, в которых нет никаких биологических компонентов (отсюда вполне правомерно употребление терминов «патологическая личность», «патологическое развитие личности»). Употребление слова «патология» акцентирует внимание на том, что нормальное состояние, функционирование или развитие личности изменяются вследствие морфофункциональных нарушений (т. е. на уровне мозговых, психофизиологических, эндокринных и иных биологических механизмов регуляции поведения).

Значение древнегреческого слова patos, от которого и происходит термин «патология», — страдание. Следовательно, под патологией можно понимать только такие отклонения от нормы, при которых человек чувствует эмоциональный дискомфорт. Однако в области психических, личностных и поведенческих отклонений от нормы у человека зачастую не возникает никакого субъективного дискомфорта и чувства страдания.

Употребление слова «патология» также предполагает наличие одной ведущей причины отклонения от нормы. Однако у одного и того же психического состояния может быть не одна, а несколько порой противоположных причин не только биологического, но и социального происхождения. Например, депрессии могут быть обусловлены нейрохимическими нарушениями (пониженная активность биогенных аминов — серотонина, норадреналина, дофамина), нейрогормональными изменениями, вызванными гиперактивностью системы «гипоталамус — гипофиз — надпочечники» (повышенное выделение кортизола). Но депрессии с такой же вероятностью могут вызываться жизненной ситуацией (не только текущими условиями жизни, но и культурными, эпохальными, политическими и т. д.), а также мотивационно обусловленными особенностями когнитивной переработки информации (интерпретации событий). И если вспомнить одну из базовых теоретико-методологических проблем клинической психологии, касающуюся связи мозга и психики, то трудно однозначно утверждать, изменения какого уровня выступают первопричиной наблюдаемых отклонений от нормы.

Наконец, в термине «патология» очень сильно выражен оценочный компонент, позволяющий «навешивать» на любого человека, не соответствующего доминирующим идеальным или статистическим нормам, ярлык больного.

По причине трех перечисленных особенностей употребления слова «патология» (обязательное наличие у отклоняющегося от нормы человека страдания, плохого самочувствия; предположение о действии одной ведущей причины нарушения; выраженный оценочный компонент) многие ученые выступают за его исключение из лексикона психиатров и клинических психологов, предлагая взамен термин расстройство, ограничив применение слова патология только биологическим уровнем нарушений.

Расстройство означает отсутствие или нарушение существовавшего ранее обычного для человека состояния. Употребление термина «расстройство» не предполагает обязательного наличия для того или иного отклонения от нормы однозначных причинно-следственных связей его возникновения. Расстройства могут вызываться взаимодействием ряда факторов биологического, психологического и социального уровня, причем в каждом конкретном случае тот или иной фактор может оказаться ведущим в начале, развитии или исходе нарушения. Поэтому использование в клинической психологии слова расстройство кажется сегодня более предпочтительным.

Определение психического расстройства опирается на три базовых критерия:

• 1) отдельные типы реакций, превышающие статистически выявленную частоту их возникновения у большинства людей в определенной ситуации в некоторый промежуток времени (например, если пять из девяти признаков депрессии наблюдаются у человека на протяжении двух недель и более, то такое состояние признается расстройством);
• 2) состояния, мешающие человеку адекватно реализовывать поставленные цели и поэтому наносящие ему ущерб (так называемые дисфункциональные состояния);

3) типы поведения, от которых страдает и получает физический ущерб сам индивид, или приносящие страдание и физический ущерб окружающим его людям.

При всех практических и теоретических трудностях, с которыми клинические психологи и психиатры встречаются при определении существа психической патологии (расстройства), можно указать, считает М. С. Роговин, на одну закономерность, которую вполне можно обозначить как первый собственно научный критерий психической патологии. При наличии патологии в психике больного начинают доминировать внутренние (выделено мной. — Г. 3.), собственно патологические законы, заслоняющие нормальную функцию регуляции действий человека по отношению к внешнему миру. Французский философ А. Рей, рассматривая такие патологические феномены, как иллюзии и галлюцинации, справедливо отмечал при этом ослабление влияния внешнего мира и говорил о доминировании субъективного. Ту же точку зрения высказывали и такие выдающиеся психопатологи относительно далекого и недалекого прошлого, как В. Гризингер и П. Жане, А. В. Снежневский. М. С. Роговин подчеркивает особую важность этого положения, поскольку в конечном итоге факт исключительно внутренней обусловленности важнейших психических расстройств является (при достаточной компетентности исследователя) безошибочным практическим критерием и в какой-то мере компенсирует несовершенство и сложность логического определения психической патологии (1981. С. 39—40). Индикаторами, причем очень ранними, «доминирования внутреннего», «потери некоторой связи с внешним миром», а значит, и психической патологии могут выступать, как показал ряд клиникопсихологических и экспериментально-психологических исследований, фиксированные формы поведения (Залевский, 1970, 1976, 1993, 2003, 2004, 2007).

На социальном уровне функционирования человека норма и патология (расстройство) выступают в качестве состояний здоровья и болезни.

Здоровье — это типично идеальное понятие, которое не поддается общему определению (Перре, Бауман, 2002). В настоящее время имеется более 200 попыток дать определение понятия «болезнь» и чуть более десяти определений понятия «здоровье» (Щедрина, 1989. С. 43). Некоторые авторы, рассматривая здоровье как социальную ценность (Попов, Михайлов, 1975; Баевский, 1979 — цит: по А. Г. Щедриной, 1989. С. 45), определяют его как возможность организма человека адаптироваться к изменениям окружающей среды, взаимодействуя с ней свободно, на основе биологической, психической и социальной (добавим: и духовной. — Г. 3.) сущности человека. Иначе говоря, можно определить здоровье человека как «не стесненную в своей свободе жизнь».

Так все-таки, что означает «здоровый» или «больной»? Над этим медики ломают голову в наименьшей степени. Модели или эталоны здоровья представляют собой во многом продукт эпохи и культуры.

(Залевский, Кузьмина, 2010а). Что же такое «больной»? Ответ на этот вопрос зависит в меньшей степени от суждения врачей, чем от суждения пациентов и от господствующих мнений соответствующих культурных кругов (Ясперс, 1973).

В науке существует два подхода к определению состояния здоровья: негативный и позитивный.

Негативное определение здоровья рассматривает последнее как простое отсутствие патологии и соответствие норме. Здесь норма — синоним здоровья, а патология — болезни. Однако понятия нормы и патологии более широкие, чем понятия здоровья и болезни. Норма и патология всегда континуальны: они охватывают целое множество взаимопереходящих состояний. Здоровье и болезнь выступают как дискретные, четко очерченные в своих границах состояния. Они связаны не с объективно регистрируемым отклонением от нормы, а с субъективным состоянием хорошего или плохого самочувствия, оказывающего влияние на выполнение человеком повседневных функций в деятельности, общении и поведении.

Характеристика общего самочувствия оказывается центральным звеном разграничения здоровья и болезни. Здоровый человек — это тот, кто благополучно себя чувствует и поэтому может выполнять повседневные социальные функции. Больной человек — это тот, кто имеет плохое самочувствие и поэтому не может выполнять повседневные социальные функции. При этом действительное наличие или отсутствие различных отклонений от нормы на биологическом уровне существования зачастую не является определяющим для отнесения себя к здоровым или больным. Например, люди, употребившие алкоголь на вечеринке, имеют отклонения от «нормальных» параметров психического функционирования (находятся в так называемом «измененном состоянии сознания»), однако они не являются больными до тех пор, пока у них не нарушается выполнение социальных функций. Получается, что понятие здоровья шире, чем понятие нормы, а понятие болезни по содержанию отличается от понятия патологии. Это обстоятельство привело исследователей к поиску позитивных концепций здоровья.

Позитивное определение здоровья не сводит последнее к простому отсутствию болезни, а пытается раскрыть его автономное от болезни содержание. Здоровье — это способность любить и быть творческим (Э. Фромм, 1964). Здоровым человеком является способное к деятельности лицо, которое следует оптимально его ролевым ожиданиям и которому не может быть приписана роль больного.

Общее определение здоровья, которое было предложено Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), включает такое состояние человека, при котором:

• 1) сохранены структурные и функциональные характеристики организма;
• 2) имеется высокая приспособляемость к изменениям в привычной природной и социальной среде;
• 3) сохраняется эмоциональное и социальное благополучие.

По определению ВОЗ, критериями психического здоровья являются:

• 1) осознание и чувство непрерывности, постоянства своего «Я»;
• 2) чувство постоянства переживаний в однотипных ситуациях;
• 3) критичность к себе и к результатам своей деятельности;
• 4) соответствие психических реакций силе и частоте средовых воздействий;
• 5) способность управлять своим поведением в соответствии с общепринятыми нормами;
• 6) способность планировать свою жизнь и реализовывать планы;
• 7) способность изменять поведение в зависимости от жизненных ситуаций и обстоятельств.

Таким образом, здоровье вообще и психическое здоровье в частности представляют собой динамическое сочетание различных показателей, тогда как болезнь можно определить как сужение, исчезновение или нарушение критериев здоровья, т. е. как особый случай здоровья. Понятие болезни является тоже проблематичным.

В определении болезни существуют две точки зрения: 1) болезнь есть любое состояние, диагностированное профессионалом (то, что диагностируют врачи); 2) болезнь есть субъективное ощущение себя больным (чувство дискомфорта или тяжести: «я просто не могу больше…», приписывание себе роли больного с притязанием на привилегию или какую-то выгоду).

В первом случае болезнь рассматривается как оцениваемое по объективным признакам расстройство функционирования. Но по поводу многих болезней люди не обращаются к профессионалам, да и объективных стандартов функционирования человека не существует (во многих случаях профессионалы не могут прийти к единому пониманию болезненного состояния). Второй подход тоже имеет свои ограничения: сообщаемое пациентом состояние скорее отражает проблемы пациента, а не само расстройство. К тому же при ряде тяжелых соматических состояний изменений самочувствия может и не быть (например, туберкулез).

Понятие болезни не столько представляет собой отражение объективного состояния человека, сколько выступает общим теоретическим и социальным конструктом, с помощью которого обычные люди и специалисты пытаются определить возникающие нарушения здоровья. Содержание этого конструкта определяет видение причин и проявлений болезни, а также направление исследований и лечения различных расстройств. Другими словами, сначала люди определяют, что считать болезнью, а затем начинают исследовать и лечить ее.

Таким образом, конструкт болезни предполагает такую последовательность: причина — дефект — картина — следствия. Он является материалом для выдвижения гипотез, объяснения нарушений и воздействия на причины. Увидев следствия и общую картину отклонений в психической деятельности или поведении, мы, следуя конструкту болезни, начинаем предполагать, что за этими внешними признаками кроется какой-либо дефект в самом человеке, который вызван определенными для этого дефекта причинами.

В связи с тем, что деление людей на здоровых и больных оказывается недостаточным, рядом авторов, пишет А. Г. Щедрина (1989. С. 44), предложено выделять промежуточные состояния, получившие названиями «донозология». Под донозологией понимается изменение иммунологической резистентности под воздействием производственных и бытовых факторов малой интенсивности. Это не больные люди; их рекомендуют относить к группе с предпатологическими состояниями, из которой могут, но не обязательно, формироваться контингенты больных. Поэтому задача (и во многом именно перед клиническими психологами. —Г. 3.) состоит в необходимости своевременного их выявления с целью оказания помощи в повышении устойчивости организма (и психики. —Г. 3.) к неблагоприятным условиям труда и быта. О предболезненных психических расстройствах писал и С. Б. Семичев (1987).

Интересным в контексте клинической психологии здоровья (Жане) представляется предложение И. И. Брехмана (1990), который, ссылаясь на Галена, выделяет «третье состояние» как неполное здоровье, которое может длиться очень долго и которое нельзя отождествить с преморбидными состояниями. Причем, по его мнению, в этом состоянии находится до половины всей популяции людей.