Судебно-психиатрическая оценка органического психического расстройства

В судебной психиатрии органические психические расстройства (ОПР) встречаются наиболее часто, что, во-первых, соотносится с их распространенностью в популяции в целом, а во-вторых — отражает наличие определенной зависимости между характером органически обусловленных психопатологических проявлений (например, расстроенное сознание, нарушения в сфере влечений, недостаточность интеллектуальной, волевой сфер) и особенностями поведения (в частности, противоправного) соответствующих больных.

Психические расстройства, относимые в МКБ-10 к органическим (включая симптоматические) психическим расстройствам (F0), в отечественной судебной психиатрии традиционно обозначались как «экзогенно-органические поражения (заболевания) головного мозга», «церебрально-органические поражения (заболевания)» либо иные сходные состояния. Под ними в рамках исторически сложившегося понятия «органика» подразумевается совокупность нервнопсихических расстройств, объединяемых следующими обязательными условиями: факт перенесенной экзогенно-органической вредности, выявление патоморфологического субстрата в центральной нервной системе, наличие в клинической картине стержневых психопатологических расстройств в рамках психоорганического синдрома. Естественно, три указанных обстоятельства в каждом отдельном случае бывают представлены с разной степенью выраженности, что определяется полнотой имеющихся анамнестических сведений о больном, возможностью его обследования инструментальными методами, объективно уточняющими характер повреждения, и, наконец, квалификацией эксперта.

Вопрос о том, в какой мере данные требования должны непременно учитываться и что можно принимать за «достаточный минимум» при диагностике в этом случае, имеет как теоретическое, так и сугубо практическое значение, поскольку за два последних десятилетия изменились представления о патогномоничных для экзогенно-органических поражений головного мозга расстройствах; претерпела существенные изменения нозологическая концепция ОПР.

Органические психические расстройства из-за неопределенности критериев их диагностики называют «гипотетическими»; предлагается рассматривать соответствующие расстройства либо как «вторичные», если они являются следствием «физического» страдания, либо как расстройства, «обусловленные злоупотреблением». Более того, речь идет об упразднении «знакомого, но архаичного термина — органические психические расстройства». Логическим завершением имевшей место в конце 1980;х — начале 1990;х годов дискуссии по данной теме явилось исключение этой категории из классификации DSM-IV (1994) на том основании, что органическая подоплека не вызывает сомнения при любой форме психической патологии — неврозах, шизофрении, МДП и др., следовательно, органически обусловленные психические расстройства как самостоятельная нозологическая группа не имеют права на существование.

Таким образом, ситуация, сложившаяся с современными диагностическими воззрениями относительно органических психических расстройств, может быть охарактеризована, с одной стороны, своего рода экспансией органического фактора в этиопатогенетическом звене психических заболеваний, а с другой — по существу отрицанием их этиологической самостоятельности.

Впечатление от парадоксальности этой диагностической ситуации усугубляется при ознакомлении с предысторией современной концепции органических психических расстройств. Последняя свидетельствует прежде всего о том, что именно на модели последствий экзогенных вредностей были впервые исследованы общие этиопатогенетические закономерности в клинической психиатрии — описание французским невропатологом A. Bayle в 1822 г. клиники прогрессивного паралича, который «по праву считается своего рода эталоном нозологической формы в психиатрии» [Штернберг, 1983]. Поворотным пунктом в психиатрии считается 1858 г., когда другой французский врач Moreau de Tours, взяв в качестве модели то же заболевание, подтвердил, что о самостоятельной «единице психической болезни» можно говорить в том случае, если ее симптомы — неврологические или психические — исходят из факта повреждения головного мозга [Pichot, 1994]. Именно органическая модель психического расстройства фактически определила нозологическую направленность научных исследований в психиатрии в конце XIX — начале XX в. В ее рамках успешно развивались частные нозологические концепции — о симптоматических психозах (М. Baillarger, W. Grisinger), последствиях эпидемии энцефалита, отдельное течение сравнительных исследований по психопатологии последствий параинфекционных энцефалитов. Можно привести еще немало примеров приоритетного значения экзогенно-органических поражений головного мозга в формировании современных представлений об этиопатогенетической сути психических расстройств — учение об экзогенном типе реакций К. Bonhaeffer; концепция психоорганического синдрома E. Bleuler, психоэндокринного синдрома М. Bleuler; учение о минимальном мозговом повреждении и дисфункции и др.

Утрата нозографической автономности органически обусловленных психических расстройств, видимо, может быть увязана с традиционно высоким удельным весом этой патологии в психиатрической клинике, в первую очередь ее недостаточно дифференцированных субклинических проявлений (так называемой органической почвы). Однако можно предположить, что подобному размыванию нозологических границ ОПР в значительной мере способствовало, как это ни парадоксально, и появление качественно иных диагностических возможностей за счет внедрения современных инструментальных методов исследования (компьютерная томография, ядерно-магнитный резонанс, позитронэмиссионная томография и др.). Абсолютизирование результатов параклинического обследования может вести к неоправданно расширительной диагностике органических психических рассгройств, поэтому для формирования адекватной клинической модели церебрально-органической болезни с учетом новых возможностей инструментальной диагностики требуется взвешенный пересмотр представлений о диагностической ценности выявляемого «патоморфологического субстрата» .

В судебной психиатрии расширительной диагностике ОПР способствует и такое специфическое обстоятельство, как переоценка диагностической значимости «факта перенесенной вредности». Действительно, у подавляющего большинства лиц с криминальным анамнезом в прошлом имели место экзогенные вредности, в первую очередь травмы головы, которые в силу субъективной значимости при диагностике оказываются особенно «наглядными», выявляемыми. В связи с этим они нередко являются и единственным основанием для назначения экспертизы, а в дальнейшем — и для постановки диагноза органического психического расстройства.

Такая диагностика в экспертной практике по-своему удобна. Действительно, она удовлетворяет испытуемого, поскольку происходит «узаконивание» в процессуальном порядке психиатрического диагноза, болезни, к которой он в этих случаях нередко апеллирует, а также следователя, назначившего экспертизу, так как подтверждается «обоснованность» его сомнений в психическом здоровье обвиняемого и, следовательно, необходимость назначенной им экспертизы. Наконец, эксперт получает возможность разрешить возникающие перед ним экспертные проблемы наиболее компромиссным образом, избежав необходимости аргументировать отсутствие болезни при наличии ее «причины» .

Одновременно подобная диагностическая практика может считаться безответственной. Ее последствия не сводятся только к этическим проблемам необоснованного «узаконивания» психиатрического диагноза, но и, как показывает повседневный опыт, могут неблагоприятно сказаться в тех случаях, когда в силу бытующих экспертных стереотипов абсолютизируется патогенетическая роль органического фактора. Действительно, каждый практикующий эксперт знает, какое значение придается поиску «органической недостаточности» при аргументации причин неблагоприятного затяжного характера реактивных состояний, декомпенсаций личностных расстройств, при обосновании кратковременных психических расстройств (исключительных состояний). В последнем случае «легализация» медицинского критерия (органической патологии) нередко влечет за собой, по существу, его отождествление с юридическим (имеется в виду с «невменяемостью»). Поэтому установка отечественной судебной психиатрии па исключение из практики клинически необоснованных диагнозов органического психического расстройства может считаться адекватной диагностическому подходу МКБ-10.

Таким образом, наличие патогномоничных психоорганических расстройств должно считаться непреложным условием для установления диагноза органического психического расстройства. Кроме того, органически обусловленная патология должна соответствовать общим требованиям, предъявляемым к категории «расстройство» (МКБ-10) — клинически определенной группе симптомов или поведенческих признаков, причиняющих страдание и препятствующих личностному функционированию. При диагностике последствий органического поражения головного мозга необходимо учитывать и ту ее специфику, что эти последствия могут быть представлены не только в виде «психиатрической», но и в виде «неврологической» модели болезни, отождествление которых также является прямой предпосылкой расширительной диагностики ОПР.

Как известно, диагностика в судебной психиатрии носит поэтапный характер. На первом этапе определяются базисные этиопатогенетические и феноменологические параметры оцениваемого психического расстройства применительно к медицинскому критерию формулы невменяемости. В соответствии с установками МКБ-10 выделение группы органических, включая симптоматические, расстройств предполагает наличие четкой этиологии церебральных заболеваний, мозговых травм или других повреждений, приводящих к мозговой дисфункции. Дисфункция может быть первичной, когда мозг повреждается непосредственно или предпочтительно (первичная совокупность, по МКБ-10) либо вторичной, например, при системных заболеваниях.

Таким образом, принципиальные положения относительно этиологической квалификации, оценки стержневых для органических поражений расстройств в МКБ-10 достаточно традиционны. Соответственно, МКБ-10 предполагает, что в большинстве случаев для регистрации диагноза ОПР требуется использование двух кодов: одного — для характеристики психопатологического синдрома, второго — для лежащего в его основе расстройства. Последний (этиологический) код должен выбираться из других соответствующих глав классификации МКБ-10. На этиологический аспект особое внимание обращено в адаптированном варианте МКБ-10 (1998 г.), который рекомендован к применению в отечественной психиатрической практике.

Что же касается этиопатогенетической специфики органического психического расстройства в судебной психиатрии, то в связи с этим следует отметить прежде всего устойчивое соотношение отдельных этиологических факторов ОПР, что отражает и особенности судебнопсихиатрического контингента, подверженность лиц с криминальным анамнезом действию определенных вредностей — травматического поражения головного мозга (84,2%), острых и хронических интоксикаций (50%), органических поражений головного мозга раннего периода развития (так называемая перинатальная психическая патология — 34,4%), сосудисто-церебральной патологии (17,7%), инфекционного поражения головного мозга (9,2%). При этом более чем в половине случаев имеют место органические психические расстройства сложного генеза, что соответствует общим тенденциям патоморфоза этой патологии в судебной психиатрии (снижение удельного весатаких нозологически очерченных форм, как сифилис головного мозга, эпидемический энцефалит и др.), современным диагностическим установкам (приоритетность синдромального принципа оценки).

Для практики судебно-психиатрической оценки особое значение приобретает разграничение органического психического расстройства наотдельные «нозологические кластеры», которые, естественно, не являются какими-либо вариантами клинико-нозологического диагноза, но врабочем порядке могут быть использованы для обоснования функционального диагноза ОПР. Эти отличающиеся патогенетическими характеристиками, уровнем поражения и, соответственно, преимущественными принципами экспертной оценки категории могут быть обозначены как: церебрально-органическая болезнь, церебральноорганическое поражение дефицитарного типа и субклинические варианты последствий перенесенной органической вредности.

Под «церебрально-органической болезнью» в соответствии с известным общепатологическим стереотипом развития психического заболевания [Снежневский, 1969], положениями концепции об экзогенном типе реакций [Bonhoeffer, 1912, 1921] следует понимать болезненные состояния со специфическими проявлениями клинической динамики — декомпенсации, обострения, острые либо хронические психозы и др., с последовательным нарастанием дефицитарных психоорганических расстройств |Гордова, 1973; Жариков, Гепхард, 1988; Ковалев, 1995 и др.].

Данная совокупность последствий перенесенной диагностически значимой органической вредности встречается в судебно-психиатрической практике в 25% случаев. В соответствии с их патогенетическими особенностями эти болезненные состояния оцениваются преимущественно по модели «хронического психического расстройства» медицинского критерия формулы невменяемости. При этом для признания субъекта невменяемым необходимы такие условия, как активное течение органического процесса, его отчетливая прогредиентность, выраженный характер органической дефицитарной симптоматики либо клинически актуальные продуктивные шизофреноподобные расстройства. Реже судебно-психиатрическая оценка церебрально-органических заболеваний осуществляется с использованием медицинского критерия «временное психическое расстройство», для обоснования которого требуется доказать наличие у обвиняемого в момент совершения правонарушения психотического уровня органического психического расстройства, лишающего обвиняемого способности к произвольной регуляции своего поведения.

При судебно-психиатрической оценке прогредиентного органического психического расстройства имеют значение две основные патокинетические характеристики:

• а) темп поступательной динамики, отражающий общую деструктивную тенденцию прогредиентного заболевания — мало, умеренно и выраженно прогредиентное течение органического психического расстройства;
• б) тип течения болезненного процесса с учетом его синдромокинеза («линейный» /" нелинейный") в зависимости от того, насколько прогредиентное органическое психическое расстройство носит равномерно поступательный характер.

В качестве критерия, идентифицирующего темп прогредиентности церебрально-органического процесса, выступает выраженность проявлений заболевания (психопатологических, иных феноменологических, параклинических; признаков, характеризующих уровень социального функционирования). Для квалификации нелинейного типа течения (как наиболее сложного для экспертной оценки) имеют значение такие параметры, как наличие трех и более факторов в генезе текущего процесса, выраженность сосудистой патологии (этиологический фактор) и органических личностных расстройств в картине болезни (ведущий, наиболее актуальный для экспертизы синдром).

Судебно-психиатрическое значение критерия «темп прогредиентности» состоит в том, что он дает принципиальную возможность прогнозировать потенциальный уровень психоорганических расстройств, ту вероятную глубину в первую очередь дефицитарной симптоматики, которая может иметь место у больного при конкретном характере синдромокинеза. Это, в свою очередь, создает необходимые предпосылки при решении конкретных экспертных задач для сравнительного анализа психического состояния обследуемого на разных временны? х этапах (актуальное психическое состояние — состояние в момент совершения ООД; актуальное психическое состояние — состояние больного на последующих этапах болезни).

Однако на практике нередко неправомочно отождествляются категории «прогредиентное течение» и «выраженный характер расстройств», что наиболее часто имеет место у обвиняемых, заболевших органическим психическим расстройством в период после совершения правонарушения, но до вынесения судом приговора. Это, в частности, и создает предпосылки для признания субъекта «невменяемым» при наличии у него очевидных на момент экспертизы психических расстройств без попытки сопоставить актуальную клиническую картину прогредиентного органического психического расстройства и состояние субъекта в момент совершения им правонарушения. Данное обстоятельство имеет важное практическое значение, поскольку правовые последствия применения норм ст. 21 УК (невменяемость) и ч. 1 ст. 81 УК (невозможность назначения наказания вменяемому лицу, заболевшему после совершения правонарушения) принципиально различны.

Критерий «тип течения» имеет преимущественно прикладное, уточняющее экспертное значение, поскольку позволяет в конкретной экспертной ситуации смоделировать синдромокинез с учетом более частных особенностей патогенеза (равномерность течения, различная его интенсивность, направленность). В итоге эго также способствует верификации состояния здоровья обследуемого на сопряженных временны? х отрезках (при решении как вопросов экскульпации, так и остальных судебно-психиатрических задач).

Наиболее же часто встречающаяся в судебной психиатрии (55%) категория церебрально-органических поражений в клиническом отношении представляет собой дефицитарные резидуальные психоорганические расстройства [Мнухин, 1965; Сухарева, 1974], т. е. патологические состояния, являющиеся следствием закончившегося органического заболевания мозга в противовес текущему органическому поражению с нарастающей прогредиентностью. Соответственно, с общеклинической точки зрения эти состояния могут быть обозначены как «патос», с судебно-психиатрической — важно, что оценочная категория «резидуальный характер расстройства» не идентична понятию «минимальные, невыраженные последствия» действия экзогенноорганической вредности (что, кстати, нередко в практике не разделяется). Расстройства имеют самостоятельное экспертное значение. Кроме того, они нередко являются почвой для формирования психических расстройств иного генеза (чаще всего состояния с формирующейся зависимостью от психоактивных веществ, психогенные расстройства). С точки зрения медицинского критерия формулы невменяемости резидуальное органическое психическое расстройство наиболее адекватно может быть квалифицировано в рамках «слабоумия» при преобладании в клинической картине интеллектуального дефекта либо «иного болезненного состояния психики», если в качестве ведущего (наиболее значимого для экспертизы) расстройства выступают органическое личностное расстройство или стойкие задержки психического развития в связи с перенесенным органическим поражением головного мозга.

Данный принцип оценки (степень выраженности органического дефекта либо аномалии психического развития) является, по существу, универсальным в практике экспертизы ОПР. В некоторых случаях при констатации у обвиняемого в момент совершения правонарушения динамического сдвига по типу аномальной личностной реакции, патологического развития на фоне резидуального органического психического расстройства экспертное заключение обосновывается в рамках «временного психического расстройства» с учетом тех же критериев — глубокий психотический уровень расстройства, хронологически совпадающий с моментом совершения правонарушения.

Субклинические варианты последствий перенесенной органической вредности в психиатрии [Жислин, 1965; Ковалев, 1995 и др.] прочно утвердились такими понятиями, как патологически измененная «почва», резидуально-органическая церебральная недостаточность, органически измененная реактивность головного мозга, органические факторы риска и др. Минимальные субклинические последствия перенесенных органических вредностей в экспертной практике встречаются в 20% случаев, проявляются измененной нервнопсихической реактивностью со снижением уровня психического функционирования, повышенной чувствительностью к неблагоприятным внешним воздействиям.

Как уже было сказано, эта категория последствий действия экзогенных вредностей составляет основу расширительной диагностики в судебной психиатрии, их самостоятельная патогенетическая роль подвергается в настоящее время обоснованному сомнению. Вместе с тем адекватная оценка экспертной значимости минимальных субклинических последствий перенесенных органических вредностей предполагает учет их прежде всего патопластического (меняющего картину болезни) эффекта — специфических форм аффективного, личностного реагирования, особенностей суждений, интересов и других проявлений так называемой органической психики.

В МКБ-10, как известно, внесены определенные изменения и в принципы разграничения базисных групп органически обусловленной психопатологии. Так, вместо разделения расстройств на «психотические — непсихотические» предлагается отграничение категории расстройств с преимущественным поражением когнитивных (познавательных) функций (либо нарушений осознания) от категории расстройств восприятия, содержания мыслей, настроения, эмоций, общего склада личности. В результате подобного дихотомического подхода («деменция» — «все прочие расстройства») деменция как сущность психоорганического синдрома признается единственной патологией, патогномоничной для категории экзогенно-органических поражений. В МКБ-10 прямо указывается, что группа расстройств прочей (не дементной) патологии «имеет меньше оснований быть причисленной к разделу органических психических расстройств», так как многие расстройства этой категории могут возникать и без наличия грубой церебральной патологии или дисфункции.

В адаптированном варианте более определенно (традиционно в соответствии с принципами предыдущей классификации) разделены и психотические/непсихогические формы ОПР (аффективные, неуточненные и др.). Наконец, в некоторых случаях предлагается и измененная (относительно неадаптированного русифицированного варианта) редакция диагностических категорий (например, F06.1, F06.4, F06.8 и др.).

В МКБ-10, в его адаптированном варианте, исчерпывающим образом описаны основные клинические варианты органического психического расстройства, которые, как свидетельствует практика, достаточно адекватно соответствуют принятым в отечественной судебной психиатрии критериям диагностики этого расстройства, особенно его дементных и психотических форм. Известно также, что эта классификация в качестве основной диагностической категории предполагает «расстройство», которое по своей сути стоит очень близко к категории «синдром». В судебной психиатрии такой подход (во всяком случае при ОПР) имеет свои преимущества, поскольку именно синдром является основной смысловой категорией при обосновании функционального экспертного диагноза.

Определенные методические преимущества «синдромального подхода» в судебной психиатрии очевидны, поскольку сама процедура формирования экспертного заключения обусловливает повышение значимости «синдромального» принципа оценки — именно ведущий синдром (как актуальное психическое расстройство) составляет основу функционального диагноза.

При экспертной оценке приоритетное значение имеет тип синдрома, учитывающий различные в феноменологическом отношении психоорганические расстройства, патогномоничные для ОПР.

Для экспертной диагностики важно, что органические психические расстройства, во-первых, отличаются значительным феноменологическим полиморфизмом: непсихотические и психотические (дементные), продуктивные либо негативные симптомы, расстройства принципиально любого психопатологического «регистра» при облигатности тем не менее «опорных», «стержневых» в рамках психоорганического синдрома, а во-вторых, представляют собой континуум от самых легких до выраженных и необратимых.

В системе экспертной оценки психоорганического синдрома важное место занимают такие его показатели, как сформированность и структура. Принято считать, что клиническая картина ОПР, как правило, достаточно проста, в том числе и за счет преобладания однородных синдромов (когнитивные расстройства, дисмнестические расстройства, органическое личностное расстройство и др.). Однако исходя из принципов обоснования экспертного диагноза важно разграничение синдромов не столько на простые/сложные, что характеризует индивидуально-типовую картину болезни в каждом конкретном случае, сколько на ведущие/сопутствующие, т. е. по степени значимости при оценке актуального психического состояния субъекта.

Под ведущим при СПЭ понимается расстройство, наиболее значимое при оценке актуального психического состояния, имеющее приоритетное значение при вынесении экспертного решения относительно таких экспертных вопросов, как способность лица «осознавать фактический характер… своих действий и руководить ими» в период совершения инкриминируемого правонарушения либо на момент производства по делу; как необходимость применения к нему мер медицинского характера. Меньшее экспертное значение имеют сопутствующие психоорганические расстройства. Тем не менее они дают представление о полной клинической картине анализируемого состояния, в некоторых же случаях затрудняют выделение ведущего синдрома и соответственно экспертную оценку.

С наибольшей частотой (41,3%) в качестве ведущего синдрома в клинической картине в судебно-психиатрической практике освидетельствования обвиняемых выступают личностные и поведенческие расстройства вследствие болезни, повреждения и дисфункции головного мозга (F07), т. е. те последствия органического поражения головного мозга, которые в отечественной психиатрии традиционно обозначались как «психопатоподобные расстройства» .

В качестве основного клинического варианта этого расстройства в МКБ-10 предлагается органическое расстройство личности (F07.0) с различными типами в зависимости от характера преобладающих симптомов — псевдоретардированный, апатический типы; псевдопсихопатически й тип; личностный синдром при лимбической эпилепсии; лабильный, расторможенный, агрессивный, апатический, параноидный, смешанный и др.

Для этой категории расстройств характерны нарушение контроля за своими эмоциями и импульсами, изменение аффекта (лабильность, поверхностность эмоций; возможна эйфория при отсутствии по-настоящему приподнятого настроения), эмоционально измененное поведение, характеризующееся эмоциональной лабильностью, поверхностным весельем, которое может сменяться раздражительностью, кратковременными приступами злобы и агрессии. У больных имеют место и нарушения когнитивной функции по типу аффективной логики.

В судебной психиатрии наиболее типичным вариантом личностных и поведенческих расстройств вследствие болезни, повреждения и дисфункции головного мозга традиционно считается посткоммоционный синдром (F07.2) с такими симптомами, как церебрастенические расстройства, эмоциональные изменения (раздражительность, лабильность), трудности сосредоточения внимания, трудности выполнения умственных нагрузок, отдельные дисмнестические расстройства, нарушения сна и др. Эта симптоматика может сопровождаться депрессией, тревогой, ипохондрическими сверхценными идеями.

Реже в современной судебно-психиатрической практике встречается постэнцефалитический синдром (F07.1) как резидуальная неврологическая и психопатологическая симптоматика после перенесенного вирусного или бактериального энцефалита, включающая общее недомогание, раздражительность, нарушения ритма сна, изменение полового поведения, снижение когнитивного функционирования. Считается, что синдром обычно обратим, в этом его отличие от органического личностного расстройства.

В соответствии с патогенетическими особенностями личностных расстройств вследствие органического поражения головного мозга (устойчивые резидуальные состояния) наиболее адекватной моделью их судебно-психиатрической оценки является «иное… расстройство» медицинского критерия формулы невменяемости. Однако в связи с дефицитарным их характером, полиморфностью (в том числе за счет присоединения когнитивных расстройств) органически обусловленные личностные расстройства на практике оцениваются, как правило, через степень их выраженности (своего рода вариант медицинского критерия «слабоумие» формулы невменяемости).

В большинстве случаев обвиняемые с органическими личностными расстройствами признаются вменяемыми. Экскульпация возможна в тех случаях, когда у испытуемого в момент совершения правонарушения может быть обосновано временное психическое расстройство, как правило, аффективное либо (что реже) активное безремиссионное течение органического поражения головного мозга с частыми декомпенсациями личностных расстройств, вторичными психопатологическими (сверхценными, бредовыми) образованиями, что в совокупности может быть приравнено к хроническому психическому расстройству. Практика показывает, что личностные расстройства вследствие органического поражения головного мозга являются той категорией, где высоко вероятно применение нормы ст. 22 УК (так называемая ограниченная вменяемость).

В трети случаев при судебно-психиатрической экспертизе обвиняемых, страдающих органическим психическим расстройством, в качестве ведущих выступают его интеллектуально-мнестические проявления разной степени выраженности — деменция, органический амнестический синдром, легкое когнитивное расстройство (F00 — F04; F06.7).

В судебно-психиатрической практике наиболее часто встречается сосудистая деменция (F01) как заключительный этап церебральных сосудистых заболеваний при хронических нарушениях мозгового кровообращения или при инсультах. Различают два основных вида сосудистой деменции: лакунарный, когда происходит постепенное нарастание мнестических и интеллектуальных нарушений при относительной сохранности личностных особенностей и критики, и псевдопаралитический, при котором отмечаются отсутствие критики к своему состоянию, снижение интеллектуальной деятельности без грубых нарушений памяти. Как правило, больные, страдающие сосудистой деменцией, признаются невменяемыми.

Существует определенная специфика церебрально-сосудистых заболеваний у лиц с криминальным анамнезом за счет феномена раннего старения — более раннего включения процессов инволюции в одних случаях и резкого усугубления прогредиентности церебральнососудистого заболевания у лиц пожилого возраста в судебноследственной ситуации. Эти обстоятельства имеют значение как для экспертной оценки, так и для прогноза.

Значительно реже в практике судебно-психиатрической экспертизы обвиняемых встречаются лица, страдающие сенильной деменцией (F03.2x — сенильная деменция неуточненная; диагностическая категория адаптированного варианта МКБ-10), возникающей преимущественно в старческом возрасте и обусловленной атрофией головного мозга, проявляющейся прогрессирующим распадом психической деятельности с исходом в тотальное слабоумие и маразм. Нетипичность этих расстройств у обвиняемых в судебно-психиатрической практике связана с быстрым распадом психической активности таких больных, в силу чего они не представляют криминальной опасности. Сказанное относится и таким специфическим формам слабоумия, как деменция при болезни Альцгеймера, Пика, Крейцфельдта — Якоба, хорея Гентингтона.

На начальных этапах сенильной деменции (впрочем, как и при других формах приобретенного слабоумия у лиц пожилого возраста) могут возникать бредовые, галлюцинаторно-бредовые, парафренные и аффективные психозы. Характерно нарастающее нарушение памяти и одновременное появление бреда ущерба, ограбления, издевательства, реже — бреда отравления и преследования, распространяющегося в основном на лиц ближайшего окружения. У больных могут встречаться также сценоподобные вербальные галлюцинации; аффективные психозы у них проявляются маниакальными и депрессивными состояниями.

Все больные с деменцией, выраженность которой в соответствии с критериями МКБ-10 соответствует степени не менее как «умеренное нарушение» (невозможность функционирования в повседневной жизни), а также лица, у которых в момент совершения опасных деяний отмечались глубокие аффективные (тревожно-тоскливые) или галлюцинаторно-бредовые расстройства, признаются невменяемыми.

Значительно реже при судебно-психиатрической экспертизе обвиняемых, страдающих ОПР, возникает необходимость оценки состояний расстроенного сознания, которые в соответствии с критериями МКБ-10 наиболее адекватно квалифицируются рубрикой F05 — «делирий, не обусловленный алкоголем или другими психоактивными веществами» .

Для диагностики расстройства сознания необходимо наличие легких или тяжелых симптомов каждой из следующих групп:

• • измененных сознания и внимания (от оглушения до комы; сниженная способность направлять, поддерживать и переключать внимание);
• • глобального расстройства познания (искажения восприятия, иллюзии и галлюцинации, в основном зрительные; нарушения абстрактного мышления и понимания с преходящим бредом или без него, но обычно с некоторой степенью инкогеренции, нарушения непосредственного воспроизведения и памяти на недавние события с относительной сохранностью памяти на отдельные из них; дезориентировка во времени, в более тяжелых случаях — в месте и собственной личности);
• • психомоторных расстройств (гипоили гиперактивность и непредсказуемость перехода от одного состояния к другому; увеличение времени; повышенный или сниженный поток речи; усиленный рефлекс четверохолмия);
• • расстройств ритма сон-бодрствование (бессонница, а в тяжелых случаях — тотальная потеря сна или инверсия ритма сон-бодрствование: сонливость днем, ухудшение симптомов в ночное время; беспокойные сны и кошмары, которые при пробуждении могут продолжаться как галлюцинации);
• • эмоциональных расстройств, как, например, депрессии, тревоги или страхи, а также раздражительности, эйфории, апатии или недоуменной растерянности.

Установление факта расстроенного сознания у пациента в момент совершения ООД свидетельствует об утрате осознанной деятельности и его невменяемости.

У некоторых больных в качестве ведущего синдрома при судебнопсихиатрической экспертизе обвиняемых выступают органическое бредовое (шизофреноподобное) расстройство (F06.2) либо органический галлюциноз (F06.0), наличие которых в период совершения инкриминируемого деяния предопределяет невменяемость испытуемого.

В этих случаях в клинической картине доминируют постоянные или рецидивирующие бредовые идеи. Для диагностики этого синдрома необходимо выявить органический фактор, появление которого предшествовало началу синдрома и который может считаться этиологической причиной его развития. Бред может быть системагазированным или фрагментарным, его содержание разнообразно: идеи преследования, отношения, ревности, воздействия. В эту рубрику рекомендуется включать также инволюционный параноид с отчетливыми бредовыми расстройствами, галлюцинациями на фоне тревожно-тоскливого настроения.

Особое место в судебно-психиатрической практике занимает, как известно, экспертиза аффективных расстройств, которые в значительной мере модифицируют мотивацию и поведение субъекта. Под органическим (аффективным) расстройством настроения (F06.3) понимают лишь те его варианты, где имеет место обусловленность церебральным расстройством. Синдром может варьировать от легкого до тяжелого или психотического. Субдепрессивные состояния встречаются чаще, чем гипоманиакальные. В структуре расстройств этой группы имеется значительный элемент дисфорических симптомов, высоко значимых криминогенно.

Бред, галлюцинации и другие особенности биполярного расстройства также могут отмечаться при расстройствах настроения органического характера, могут наблюдаться и нарушения когнитивной функции. К этой рубрике под кодом F06.32 рекомендуется относить инволюционную меланхолию. Различные варианты депрессивных и маниакальных состояний, а также аффективно-дистимические синдромы в судебно-психиатрическом аспекте нуждаются в тщательном психопатологическом анализе и доказательном обосновании психотического уровня этих расстройств в тот период, когда совершалось правонарушение.

Известно, что отношение к «синдромальному» подходу, который является приоритетным в современной диагностической практике, неоднозначно. Однако такой подход обеспечивает диагностический процесс большей динамичностью, что весьма важно в экспертных случаях. Он может способствовать: сокращению числа диагностических расхождений, особенно при неоднократных СПЭ по разным делам; предупреждению неблагоприятных последствий «узаконивания» диагноза психической болезни (особенно хронического психического расстройства в детском и подростковом возрасте), в некоторых случаях — разумному замещению психической модели болезни (как более компрометирующей пациента) неврологической (пример эпилепсии, исключенной из разряда психических болезней в МКБ-10) или даже общесоматической. Другими словами, подобный подход имеет рациональный и этический смысл.

Нет необходимости доказывать, что при судебно-психиатрической экспертизе невозможно игнорировать медицинский критерий формулы невменяемости, диагностику на нозологическом уровне. В то же время именно в судебной психиатрии эмпирически сформировались определенные экспертные ситуации, когда медицинский критерий не может быть верифицирован, например, без данных катамнеза («депрессивный психоз неясного генеза» и т. п.)• Поэтому диагностическая категория «расстройство» как нейтральная и вместе с тем информативно достаточная в отмеченных экспертных ситуациях может считаться оптимальной. Это, по всей вероятности, и обусловило тот достоверный факт, что понятие «расстройство», на которое ориентируется в соответствии с современными диагностическими установками и судебная психиатрия, достаточно органично утвердилось в повседневной судебно-психиатрической практике.

Проблема соотношения понятий «расстройство» и «диагноз» не исчерпала себя и будет иметь продолжение. Ее предыстория отражает тенденцию сближения и расхождения диагностических позиций. Наметившееся с 50-х годов прошлого века нивелирование различий в подходах «малых диагностических школ», тенденция к созданию «общего диагностического языка» с попыткой внедрения принципов универсальности в использовании диагностических терминов утратили свое значение с конца 1980;х годов (а точнее, после принятия в 1987 г. DSM-III-R — наличие принципиальных различий в диагностических подходах DSM-Ш-R и ICD-9) для того, чтобы со вступлением в силу последних классификаций — 1CD-10 (1991 г.) и DSM-IV (1992 г.) — вновь возродиться, но уже на иной, преимущественно синдромологической основе. Это относится в первую очередь к оценке церебрально-органической патологии. В этой связи уместно напомнить, что в начале века, в период доминирования жесткой нозологической доктрины Э. Крепелина, в рамках именно концепции органически обусловленной психической патологии сложилось принципиально иное направление исследований [Bonhoeffer, 1912], суть которого состоит в поиске общих (на синдромальном уровне) форм психического реагирования при действии различных экзогенных вредностей. Кстати, в концепции К. Bonhoeffer был заложен и принцип функциональной диагностики.

Важной составляющей при вынесении экспертного решения являются параметры оценки динамики органического психического расстройства, что определяется квалификацией общих тенденций динамики заболевания, оценкой частных (специфических для ОПР) ее проявлений, наконец, тех изменений картины болезни, которые имели место на сопряженных с периодом правонарушения этапах.

С учетом общих тенденций могут быть выделены: а) благоприятная динамика; б) стационарное состояние; в) неблагоприятная в форме утяжеления, усугубления психоорганической симптоматики; г) неблагоприятная в форме становления осложненных форм психических расстройств (психических расстройств иного генеза на фоне ОПР). Суждения о характере динамики выносятся по результатам оценки патогенетических закономерностей исследуемого состояния, сопоставления структуры клинической картины на последовательных этапах болезни, изменения уровня социального функционирования пациента.

Понятно, что этот параметр высоко значим при экспертизе. Установление неблагоприятной динамики органического психического расстройства может, в частности, иметь значение для обоснования экспертного решения о вменяемости — медицинский критерий «хроническое психическое расстройство». Однако на практике установленный факт неблагоприятной динамики нередко неправомочно отождествляют с параметрами собственно тяжести, выраженности имеющегося психического расстройства. Этот диагностический стереотип (подобно отмеченному выше при оценке прогредиентных органических психических расстройств) предопределяет высокую вероятность экспертных ошибок.

К числу специфических для органического психического расстройства проявлений динамики заболевания прежде всего относятся неблагоприятные сдвиги в пределах собственно ОПР (состояния декомпенсации разной структуры и выраженности, патохарактерологические реакции, фазы) и формирование вторичных (как правило, психогенных) патологических образований (патологическое развитие личности на «органической почве», реактивные состояния). Эти варианты динамики ОПР соответствуют медицинскому критерию формулы невменяемости «временное психическое расстройство»; как параметры судебно-психиатрической оценки они представляют собой уже непосредственную предпосылку для квалификации юридического критерия. Основная задача экспертизы в этих случаях сводится к обоснованию критериев выраженности расстройства в период динамического сдвига, соответствующих «полной» либо «частичной» неспособности субъекта к произвольной регуляции своего поведения (естественно, при хронологическом совпадении периодов правонарушения и динамического сдвига).

Прямое отношение к процедуре вынесения экспертного заключения имеет оценка видоизменения клинической картины органического психического расстройства на сопряженных этапах анализируемой, значимой для экспертизы, ситуации. Действительно, при решении всей совокупности судебно-психиатрических задач точкой отсчета всегда является психическое состояние испытуемого в момент обследования.

Вопрос о способности испытуемого отдавать себе отчет в своих действиях или руководить ими решается в зависимости от состояния его психического здоровья в период, относящийся к совершению инкриминируемого деяния. Представления о психическом здоровье подэкспертного на том этапе формируются в процессе ретроспективной оценки с учетом настоящего состояния и тех изменений, которые могли иметь место за период с момента совершения правонарушения до освидетельствования. Решение же других экспертных задач (оценка социальной опасности лица, совершившего ООД, выбор мер медицинского характера в отношении лиц, признанных невменяемыми, необходимость и конкретный характер медицинских рекомендаций для лиц, признанных вменяемыми) предполагает преимущественно проспективный подход при такого рода сопоставлении (т.е. оценку прогноза).

Естественно, подобное «моделирование» психического состояния на других временны? х этапах (в частности, в период совершения инкриминируемого деяния) может быть результативным и достоверным лишь при наличии (помимо верифицированного анамнеза) исчерпывающих сведений о синдромокинезе, о клинической динамике.

Видоизменение клинической картины на наиболее значимом при оценке вменяемости этапе («период правонарушения» — «период экспертизы») у лиц с органическим психическим расстройством может проявляться по-разному, что зависит не только от неблагоприятного воздействия дополнительных вредностей, но и от структуры ведущего психоорганического расстройства. Так, стабильная клиническая картина в анализируемый период наблюдается преимущественно у лиц с преобладанием когнитивных расстройств (вне зависимости от экспертного решения), видоизменение в рамках одного ведущего синдрома — у лиц с органическим личностным расстройством. Однако у признаваемых вменяемыми это видоизменение проявлялось преимущественно в форме утяжеления либо (реже) компенсации расстройств на этапе после совершения правонарушения, в группе же невменяемых — в рамках текущего церебрально-органического процесса «усложнением» в виде присоединения к личностной патологии иной дефицитарной симптоматики с формированием малодифференцированного психоорганического синдрома.

Трансформация — наиболее редкий тип динамики, однако наиболее показательный с точки зрения существующих в группах с разным экспертным решением различий. Суть этих различий состоит в разнонаправленных тенденциях течения болезни: у вменяемых — от легких синдромов к более тяжелым: развитие реактивного психоза в условиях судебно-следственной ситуации; выявление деменции после повторной тяжелой ЧМТ, перенесенной после совершения правонарушения; у невменяемых — от тяжелых расстройств к более легким: выход из острого органического психоза, сумеречного расстройства сознания, имевших место в момент совершения ООД, в состояние, соответствующее умеренно выраженному психоорганическому синдрому.

Необходимо подчеркнуть, что группа испытуемых с ОПР является наиболее значимой в практике применения нормы ст. 22 УК — до 65% от всего числа случаев, при которых выносится заключение об «ограниченной вменяемости» (по данным стационарной судебно-психиатрической экспертизы ГНЦССП им. В. П. Сербского).

Оптимальная процедура обоснования критериев ограниченной вменяемости при органическом психическом расстройстве должна учитывать их систему, которая позволяет, с одной стороны, дифференцированно оценить психопатологическое расстройство, а с другой — учесть значимые характеристики актуальной криминальной ситуации [Андреева, 2000]. При обосновании дифференцированной возможности субъекта к произвольной регуляции своей деятельности инкриминируемое деяние, его характеристики, параметры уже не «подразумеваются» (как это практикуется при дихотомическом подходе — «вменяем-невменяем»), а должны быть интегрированы в систему экспертных критериев как необходимая составная ее часть.

Второе направление анализа при обосновании критериев ограниченной вменяемости предполагает возможность их разделения в соответствии с основными этапами судебно-психиатрической диагностики на критерии, идентифицирующие органическое психическое расстройство как предпосылку применения нормы ограниченной вменяемости, и критерии доказательные, используемые для ее обоснования. В первом случае речь идет о судебно-психиатрической диагностике на уровне медицинского критерия формулы вменяемости, во втором — уже на уровне юридического.

Критерии, идентифицирующие ОПР как вероятную предпосылку для оценки в соответствии с нормой ст. 22 УК, в порядке их значимости представлены следующим образом: критерии этиологического уровня (имеет значение раннее органическое поражение головного мозга); критерии патогенетического уровня (прежде всего признаки обоснования резидуального характера расстройства, в меньшей степени — его малопрогредиентных вариантов); критерии синдромального уровня — наиболее информативные идентифицирующие признаки, которые могут рассматриваться как непосредственная предпосылка для обоснования уже юридического критерия формулы вменяемости. Для обоснования ст. 22 Кодекса имеют значение: пограничный уровень органического психического расстройства; дизонтогенетический (задержка развития, искаженное развитие — личностное расстройство) и энцефалопатический регистры расстройств.

Подобная идентификация уже на первом этапе диагностики (на уровне медицинского критерия) позволяет не только квалифицировать органическое психическое расстройство как высоко вероятное для оценки в соответствии со ст. 22 УК, но и сформулировать рабочую экспертную модель, в рамках которой уже с помощью дополнительных параметров, характеризующих актуальную криминальную ситуацию, определить алгоритм обоснования экспертного заключения, выбрать доказательные критерии нормы ограниченной вменяемости. Последние представляют собой как частные, характеризующие органическое психическое расстройство на уровне ведущего (наиболее значимого для экспертизы) синдрома, так и общие, используемые при построении экспертного функционального диагноза.

Наиболее значимые частные критерии ограниченной вменяемости при задержке развития как ведущем расстройстве — интеллектуальные расстройства в форме недостаточности понятийного аппарата, слабости концентрации внимания, отвлекаемости, неравномерности темпа психической работоспособности, слабости логической памяти, поверхностности, непоследовательности и незрелости суждений в сочетании с «эмоциональной» логикой, односторонним пониманием сложных ситуаций, недостаточной способностью прогнозирования последствий своих действий, а также такие волевые и эмоциональные нарушения, как повышенная внушаемость и подчиняемость, слабость мотивации поступков, нарушение волевого контроля над своими действиями, неспособность к систематической и целенаправленной деятельности, неустойчивость жизненного и поведенческого динамических стереотипов, лабильность и поверхностность эмоций.

Частными критериями ограниченной вменяемости при ведущем энцефалопатическом синдроме являются отчетливые нарушения эмоционально-волевой сферы по возбудимому типу с повышенной конфликтностью, склонностью к агрессивным вспышкам с непосредственной разрядкой напряжения, тенденциями к внешне обвиняющим реакциям, повышенными требованиями к окружающим, низким чувством собственной вины и ответственности за происходящее. Эти расстройства сочетаются с низким уровнем интеллектуального и волевого самоконтроля, трудностями конструктивного и нейтрального разрешения проблемных ситуаций, недостаточным критическим отношением к своим решениям, действиям и поступкам, сниженными прогностическими способностями.

Частные критерии ограниченной вменяемости при оценке дизонтогенетических личностных расстройств могут быть представлены эмоциональной неустойчивостью, невысоким уровнем интеллектуально-волевого самоконтроля, тенденцией к самовзвинчиванию в ходе развития конфликта, склонностью к агрессивным брутальным вспышкам в сочетании с аффективной ригидностью, склонностью к накоплению отрицательно окрашенных переживаний, длительным характером внутренней переработки психотравм с застреванием на негативных обстоятельствах.

Общие критерии имеют преимущественное значение для оценки уровня патологичности состояния в целом, могут быть соотнесены с оценкой способности субъекта «осознавать фактический характер… своих действий и руководить ими». Наиболее значимыми являются отчетливые изменения психической активности субъекта, что может выражаться как в ее падении, так и (чаще) повышении, недостаточно дифференцированных и корригируемых расстройствах поведения; нарушениях адаптации во всех сферах социального функционирования либо в одной из них (с учетом специфики значимого психопатологического синдрома), а также прогностических способностей с недостаточностью адекватной оценки собственной личности, в том числе имеющихся психопатологических проявлений.