Споры между органической и психосоциальной рамочными моделями и попытки их интеграции

Поскольку клиническая психология отягощена интенсивными связями как с биолого-медицинскими, так и с социально ориентированными дисциплинами, то она оказывается также под влиянием актуальных акцентов научных течений и моды. Если в 1970;е гг. в клинической психологии доминировали социальнонаучно ориентированные исследовательские программы, то с середины 1980;х гг. начали постепенно доминировать бионаучно ориентированные исследования. В такой ситуации имеют место две опасности.

Первая опасность — в тенденции недопустимо генерализировать (обобщать) результаты с позиции модели, т. е. слишком быстро и без дальнейшей проверки с одной проблемной области, например с шизофренических расстройств, переносить на другие (даже психические) расстройства.

Вторая опасность состоит в соблазне научного редукционизма, как биологического, так и социологического. В обоих случаях требуется дифференцированная процессуальная теория, которая включала бы различные (биологические, социальные и психические) феномены, чтобы объяснить наблюдаемые взаимосвязи.

Биопсихосоциальная рамочная модель.

В качестве метаконцепции, которая может интегрировать конкурирующие (органическую и психосоциальную) рамочные модели, предлагает себя «биопсихосоциальная» модель. Этим несколько сложным словообразованием делается попытка выразить то, что органические, психические и социальные условия и процессы находятся во взаимоизменяющихся отношениях и могут образовать рамки для различных перспектив и факторов. Это представление было предложено психосоматиком Энгелем (Engel, 1979, 1980)^[1] на основе общей теории систем Берталанфи (Bertalanffy, 1968). Модель исходит из того, что системы представляют собой динамические целостности, которые находятся в постоянном изменении и компоненты которых оказывают влияние друг на друга посредством обмена энергией, информацией или материей. Системы — это части реальности^[2], которые выбираются не только в познавательных целях (интересах), но и отличаются от их окружения своей самоорганизацией.

Биопсихосоциальная модель представляет иерархически организованную структуру, в которой элементарное отличается от более сложных системных частей. Иерархический спектр распространяется, по мнению Берталанфи, на физические системы (атом и его части), органические (клетки, совокупность клеток, органные системы, нервная система), личностные (переживания и поведение людей), психосоциальные (диады, семья, общины), культурные и социальные системы вплоть до биосферы как образования более сложного системного уровня. Каждая субсистема функционирует согласно собственным закономерностям и требует для анализа и объяснения своих специфических феноменов собственных критериев. Находящиеся, согласно иерархии, по соседству субсистемы существуют в постоянном прямом взаимном влиянии друг на друга, в котором отражаются органические, психические и социальные условия. Постоянная интеракция между субсистемами осуществляется в результате комплексных причинных отношений.

Пример. Развитие алкогольной зависимости.

• 1. На предпроблематичной стадии употребляющий алкоголь стимулируется преимущественно социокультурными условиями (питейные традиции, социальный статус взрослого и т. п.), при этом используется психофизиологическое влияние алкоголя, например, его расслабляющее и снимающее торможение действие. Из этого нормального социально приемлемого пития может развиться злоупотребление алкоголем, которое становится уже «проблемным питием», но все еще остается социально легитимной формой преодоления напряжения и конфликтов. Проблемное принятие алкоголя превращается в генерализованный способ реагирования, которым пьющий пытается устранять не только прежние трудности, но и любые (даже легкие) проблемы.
• 2. На более поздней стадии процессы начинают влиять друг на друга циркулярно и поэтому все труднее поддаются контролю: человек пьет, чтобы стабилизировать таким образом свое состояние (избежать конфликтов и трудностей в семье, абстинентных состояний); одновременно количество алкоголя растет, чтобы добиваться, вопреки привыканию, того же эффекта; в конце концов, с увеличением дозы ухудшается физическое и психосоциальное состояние, благодаря чему круговорот значительно усиливается.

Биологические, психические и социальные факторы в этом процессе осуществляют взаимопроникновение, проникают друг в друга. Биологически важными для этого процесса являются, прежде всего, позитивные психофизиологические эффекты легкого употребления алкоголя, а затем на продвинутой стадии — явления абстиненции и массивных телесных нарушений (желудочных, сердечных, а также центральной и периферической нервной системы). Психическая стимуляция вначале проявляется в виде легкого преодоления трудностей, а затем — как избегание трудных семейных и профессиональных конфликтов и проблем. Социальное стимулирование — это вначале питейные традиции, но затем эксцессивный прием алкоголя социально отвергается, и пьющий социально изолируется и отвергается. Каждое из этих условий в разное время и в разной степени принимает участие в процессе развития алкоголизма. Поскольку все эти условия находятся в постоянном взаимодействии друг с другом, представляется бессмысленным отдавать предпочтение какому-либо из них (Bastine, 1998. Р. 77).

Биопсихосоциальная рамочная модель, без сомнения, полезна для преодоления модельного ригоризма — или органическая концепция, или психосоциальная концепция психических расстройств. Она позволяет строить исследовательские программы, учитывающие постоянно изменяющееся взаимодействие органических, психологических и социальных условий (факторов). В данном случае все три условия рассматриваются как величины одного ранга, получающие акцент при определенных психических проблемах. Способ и объем участия различных факторов определяются конкретно на основе эмпирических данных для специфической проблемы. Биологические, психические и социальные условия понимаются как комплексные классы, которые непрерывно обусловливают психическое расстройство (проблему) в процессуальном взаимодействии друг с другом. Существенные признаки этой рамочной модели состоят в том, что она:

• • исходит из участия биолого-органических, психических и социокультурных факторов и процессов;
• • постулирует комплексные интерактивные (а не только простые линейные) причинные отношения.

• [1] Эти идеи были высказаны и во многом реализованы и реализовываются ужев школе В. М. Бехтерева (Незнанов и др., 2007).
• [2] Клод Бернар еще в конце XIX в. писал, что системы не существуют в реальности, они — в головах людей.