Диагностика с элементами психоаналитического подхода

Показания к использованию

Психоаналитическая диагностика нацелена на оценку эмоционально-личностного развития ребенка, динамику его аффективной (прежде всего) и интеллектуальной жизни. Такая диагностика может быть предпринята только после подробного изучения поведения ребенка и его объективных достижений и предполагает психоаналитическую подготовку самого диагноста.

В работе с тяжело нарушенными детьми с ограниченным, стереотипно повторяющимся репертуаром поведения, с глубокими и устойчивыми регрессами и фиксациями в раннем развитии психоаналитическая оценка помогает понять «изнутри» патологически устойчивые психические состояния ребенка. Наиболее ригидные из таких состояний встречаются при таких видах нарушенного развития, как ранний детский аутизм, психотическая депрессия, ранняя детская шизофрения, или выраженное расстройство личности пограничного уровня с психотическими состояниями. Предполагается, что причина ригидности и устойчивости детских психозов может быть раскрыта через внимательное исследование символического значения повторяющихся паттернов или ритуалов, которые использует такой ребенок. Этологический и клинико-психологический подходы в этом случае позволяют описать поведение и психические функции в основном с точки зрения их структурного дефицита, причины регресса или длительного застоя в психическом развитии остаются неисследованными.

Психоаналитический подход дает возможность целостно описать личность ребенка даже с самыми тяжелыми и устойчивыми психическими нарушениями. Такой подход оставляет пространство для понимания природы актуальных импульсов ребенка и зоны его ближайшего развития, даже если традиционная тестовая клинико-психологическая оценка полностью отрицательна (ребенок не справился ни с одним из известных тестов в силу негативизма, аутизма, других грубых нарушений коммуникации и произвольной деятельности).

Психоаналитическая оценка полезна при попытке ответить на вопрос о том, насколько глубоко и полно ребенок отражает во внутренней реальности внешние события, участником или свидетелем которых он был. Ответ на этот вопрос может быть важен, например, при диагностике психического развития детей, которые воспитываются психически больными родителями.

Во время разовых диагностических исследований в больнице возможности психоаналитической оценки ограничены. Тем не менее даже за такой короткий срок наблюдения за ребенком и взаимодействия с ним можно попытаться описать следующие параметры:

• • отношения ребенка с внутренним (часто и внешним) объектом на основе того, как он строит контакт с психологом, способность ребенка усвоить хороший опыт от взаимодействия с психологом и использовать его в своей жизни;
• • переходный, или аутистический, объект (объект, который ребенок использует самостоятельно для регуляции своего эмоционального состояния);
• • основной эмоциональный конфликт (непереносимые аффективные нагрузки, которые вызывают у ребенка аффективный срыв или запускают защитное поведение);
• • защитное поведение^[1] и защитные механизмы;
• • типы тревоги и страхов (параноидные: уничтожения, вреда, отравления, загрязнения; депрессивные: ущерба, нанесенного близкому человеку в фантазиях и в реальности; невро²

тические: наказания, лишения, кастрации, унижения достоинства);

• • колебания аффекта (выраженность маниакально-депрессивных колебаний);
• • особенности агрессии (направленность и аффект, которым сопровождается агрессия);
• • особенности регрессивных состояний (условия регресса, его продолжительность, характер регрессивного поведения);
• • пропорцию, которую образуют агрессия и отношения любви;
• • символическую активность в игре, рисунке, фантазии — в сравнении с реальной адаптацией ребенка (соотношение фантазий и поведения);
• • идентификация (пол, возраст, способности);
• • загруженные и незагруженные области развития (симптомы искажения).

Учитывая младший возраст и тяжесть нарушений психического развития исследуемых нами детей, мы можем наблюдать проявления многих симптомов сначала на поведенческом и только потом на символическом уровне, что позволяет интегрировать этологический и психоаналитический подходы (см. примеры заключений ниже). Важно еще раз подчеркнуть, что особенностью применения элементов психоаналитической диагностики в рамках данной комплексной оценки является требование установления связи между внешней и внутренней реальностью ребенка, между его поведением и фантазиями, реальной адаптацией и воображаемыми достижениями. Этот подход может вступать в противоречие с классическим психоаналитическим методом, который требует от психоаналитика исключительного сосредоточения на анализе внутренней аффективной жизни маленького пациента и интерпретациях отношений переноса и контрпереноса (когда любой известный аналитику объективный материал о жизни пациента, каким бы важным он ни был, не рассматривается до тех пор, пока сам пациент не приносит его на сессию).

Далее будут рассмотрены некоторые клинические структуры, которые можно диагностировать в дошкольном возрасте по выделенным выше параметрам. Клиническая характеристика расстройств дается на обобщении психотерапевтических случаев автора.

• [1] Защитное поведение у маленьких детей выходит на первый план, таккак, по крайней мере, до 6 лет (см. раздел о возрастных нормативах психического развития) внутренняя и внешняя реальности тесно переплетеныи символическая активность ребенка обязательно проявляется в поведении. Кроме того, защитное поведение первично по отношению к внутреннимзащитным механизмам. Так, расщепление у маленьких детей может проявляться в том, что ребенок говорит не своим голосом, а двумя чужими: агрессора и его жертвы.