Дефекты оказания терапевтической стоматологической помощи

Терапевтическое вмешательство является наиболее распространенным видом оказываемой стоматологической помощи. Вместе с тем, несмотря на современное развитие терапевтической стоматологии, а также на наличие высокотехнологической материальной базы, в стоматологической практике по-прежнему велико количество случаев оказания некачественной медицинской помощи. Это приводит к недовольству пациентов оказанной им услугой и, как следствие, росту числа предъявляемых жалоб по поводу некачественного лечения во все возможные инстанции, вплоть до подачи судебных исков.

Дефекты при оказании терапевтической стоматологической помощи

Дефекты при оказании терапевтической стоматологической помощи носят разнообразный характер, равно как и причины, их вызывающие. Так, А. И. Рыбаков (1966) выделял дефекты, обусловленные организационными причинами, анатомическими особенностями стоматологического статуса, а так же при лечении кариеса и его осложнений, заболеваниях пародонта, слизистой полости рта, обезболивании и лекарственной терапии. В свою очередь, Ф. Ю. Бердичевский (1970) предложил классификацию профессионально неправомерных деяний независимо от специальности, выделяя невыполнение или ненадлежащее выполнение диагностических (первая группа) и лечебных (вторая группа) мероприятий. Б. С. Свадковский (1974) в своих трудах отмечал, что в судебно-медицинском отношении более принципиальным является выяснение роли и значения дефектов оказания медицинской помощи с точки зрения экспертной квалификации. В связи с этим он выделял следующие три группы ненадлежащего оказания медицинской помощи. Первая группа — непредвиденные неблагоприятные осложнения и исходы, обусловленные скрыто или атипично протекающими заболеваниями, а также связанные с индивидуальной реакцией организма пациента. Вторая — дефекты оказания медицинской помощи, при которых в связи с характером заболевания, стадией его развития, тяжестью состояния больного и прочее нельзя утверждать, что при правильном и своевременном ее оказании можно было бы предотвратить неблагоприятный исход. Третья — дефекты оказания медицинской помощи, которые в профессиональном отношении неправомерны, так как представляют собой нарушение установленных правил и инструкций, научных рекомендаций и опыта медицинской практики.

Однако на настоящий момент единая классификация ошибок в терапевтической стоматологической практике отсутствует. На наш взгляд, наиболее полно систематизировать дефекты оказания терапевтической стоматологической помощи позволяет следующая предложенная нами классификация:

• 1. Организационные ошибки:
• 1.1. несоблюдение правил деонтологии;
• 1.2. недисциплинированность;
• 1.3. ошибки в ведении документации, главным образом в ведении амбулаторных карт стоматологического больного:
• 1.3.1. небрежное заполнение паспортной части;
• 1.3.2. краткость и сокращения в записях;
• 1.3.3. несвоевременная запись проделанных манипуляций;
• 1.3.4. отсутствие в истории болезни результатов обследования больных (анализы, данные рентгенологического обследования и пр.);
• 1.3.5. отсутствие зубной формулы;
• 1.3.6. отсутствие данных диспансерного наблюдения;
• 1.3.7. отсутствие в истории болезни описания ошибок и осложнений, имевших место при проведении тех или иных методов лечения;
• 1.3.8. отсутствие обоснования применяемых методов лечения;
• 1.3.9. исправления, вычеркивания, стирания, приписки;
• 1.3.10. не освещено предыдущее лечение больного.^[1]

• 2.3. некачественная анестезия, что вызывает многие неотложные состояния, а также чувство дискомфорта у пациента после проведенного лечения;
• 2.4. ожоги слизистой оболочки полости рта и мягких тканей в результате введения сильнодействующего либо чужеродного препарата;
• 2.5. аспирация эндодонтического инструментария либо боров.
• 3. Частные ошибки и осложнения:
• 3.1. при лечении кариеса зубов:
• 3.1.1. ошибки и осложнения при диагностике и дифференциальной диагностике кариеса;
• 3.1.2. ошибки и осложнения при составлении плана лечения;
• 3.1.3. ошибки и осложнения в процессе обработки кариозной полости:
• 3.1.3.1. травматическая механическая обработка кариозной полости и перегрев твердых тканей зуба;
• 3.1.3.2. перфорация стенки кариозной полости;
• 3.1.3.3. перфорация дна кариозной полости;
• 3.1.3.4. не замечено случайное вскрытие пульповой камеры или уже имеющееся сообщение с полостью зуба;
• 3.1.3.5. отлом стенки кариозной полости;
• 3.1.3.6. повреждение бором эмали соседнего зуба;
• 3.1.3.7. повреждение десневого края;
• 3.1.3.8. обработка кариозной полости сильными антисептиками, раздражающими пульпу зуба.
• 3.1.4. ошибки и осложнения, возникшие после лечения кариеса:
• 3.1.4.1. воспаление и некроз пульпы;
• 3.1.4.2. папиллит;
• 3.1.4.3. острый верхушечный периодонтит;
• 3.1.4.4. изменение цвета коронки зуба;
• 3.1.4.5. выпадение пломбы.
• 3.2. при лечении пульпита:
• 3.2.1. боль;
• 3.2.2. перфорация стенок коронковой полости;
• 3.2.3. перфорация дна полости зуба и травма бифуркации;
• 3.2.4. перфорация стенки корня;
• 3.2.5. недостаточное выведение кариозной полости с контактной поверхности на жевательную, что сказывается на определении устьев каналов, экстирпации и пломбировании каналов и т. д.;
• 3.2.6. наложение девитализирующей пасты на невскрытую полость зуба;

• 3.2.7. пребывание девитализирующей пасты в зубе более 48 часов;
• 3.2.8. частичное удаление пульпы;
• 3.2.9. поломка инструмента в канале зуба:
• 3.2.9.1. в верхней трети канала;
• 3.2.9.2. в средней трети канала;
• 3.2.9.3. в нижней трети канала;
• 3.2.9.4. выведение эндодонтического инструмента за апекс.
• 3.2.10. кровотечение из полости зуба и канала;
• 3.2.11. ожог периодонта ДТК;
• 3.2.12. недопломбировывание корневого канала;
• 3.2.13. выведение пломбировочного материала за апекс;
• 3.2.14. постпломбировочные боли (острый верхушечный периодонтит, фаза интоксикации);
• 3.2.15. травма периодонта химическими сильнодействующими лекарственными веществами.
• 3.3. при лечении периодонтита:
• 3.3.1. ошибки и осложнения при диагностике и дифференциальной диагностике верхушечного периодонтита:
• 3.3.1.1. отсутствие тщательного сбора анамнеза, жалоб и клинических симптомов;
• 3.3.1.2. отсутствие апекслокации;
• 3.3.1.3. отсутствие дигитеста;
• 3.3.1.4. отсутствие рентгенологического контроля;
• 3.3.1.5. пренебрежение старыми записями в амбулаторной карте.
• 3.3.2. ошибки и осложнения при оперативной обработке кариозной полости:
• 3.3.2.1. перфорация стенки кариозной полости;
• 3.3.2.2. отлом стенки кариозной полости;
• 3.3.2.3. травма соседнего зуба бором;
• 3.3.2.4. повреждение десневого края.
• 3.3.3. ошибки и осложнения при работе в корневом канале:
• 3.3.3.1. ожог периодонта;
• 3.3.3.2. поломка инструмента в канале зуба;
• 3.3.3.3. перфорация стенки корня зуба;
• 3.3.3.4. выведение пломбировочного материала за апекс;
• 3.3.3.5. некачественное пломбирование корневого канала (корневой канал пустой, рыхлое штрихообразное пломбирование, частичное заполнение корневого канала);
• 3.3.3.6. постпломбировочные боли.
• 3.3.4. ошибки и осложнения после лечения периодонтита:
• 3.3.4.1. постпломбировочные боли;
• 3.3.4.2. зуб изменил цвет (дисколорит эмали);

• 3.3.4.3. выпадение пломбы;
• 3.3.4.4. папиллит;
• 3.3.4.5. увеличение деструкции костной ткани в области верхушки корня зуба;
• 3.3.4.6. гайморит;
• 3.3.4.7. остеомиелит.
• 3.4. при лечении некариозных поражений твердых тканей зуба:
• 3.4.1. ошибки и осложнения при диагностике и дифференциальной диагностике некариозных поражений твердых тканей зуба;
• 3.4.2. ошибки и осложнения при составлении плана лечения;
• 3.4.3. ошибки и осложнения в процессе обработки кариозной полости:
• 3.4.3.1. травматическая механическая обработка дефекта твердых тканей зуба и перегрев твердых тканей зуба;
• 3.4.3.2. перфорация стенки полости;
• 3.4.3.3. перфорация дна полости;
• 3.4.3.4. не замечено случайное вскрытие пульповой камеры или уже имеющееся сообщение с полостью зуба;
• 3.4.3.5. повреждение десневого края;
• 3.4.3.6. обработка полости сильными антисептиками, раздражающими пульпу зуба.
• 3.4.4. ошибки и осложнения, возникшие после лечения некариозных поражений твердых тканей зуба:
• 3.4.4.1. воспаление и некроз пульпы;
• 3.4.4.2. воспаление маргинального края десны;
• 3.4.4.3. изменение цвета коронки зуба;
• 3.4.4.4. выпадение пломбы.

По данным А. В. Дёминой (2002) наиболее распространенными «терапевтическими» дефектами в стоматологической практике являются:

• • выпадение пломбы — 55% от общего числа встречающихся осложнений;
• • корневой канал не запломбирован или недопломбирован — 14%;
• • пломбировочный материал выведен за верхушку корня — 5%;
• • постпломбировочная боль — 2%;
• • увеличение околоверхушечного патологического очага — 1%;
• • неявка пациента на прием — 23%, что тоже расценивается как ошибка врача.

• [1] Общие ошибки и осложнения при оказании стоматологической помощи: 2.1. несоблюдение асептики и антисептики, что ставит под угрозузаражение пациента либо врача-стоматолога различными заболеваниями, в том числе ВИЧ-инфекцией; 2.2. неотложные состояния: 2.2.1. обморок; 2.2.2. коллапс; 2.2.3. анафилактический шок; 2.2.4. отек Квинке; 2.2.5. гипертонический криз; 2.2.6. инфаркт миокарда; 2.2.7. инсульт; 2.2.8. приступ бронхиальной астмы; 2.2.9. приступ эпилепсии; 2.2.10. приступ невралгии тройничного нерва; 2.2.11. схватки либо роды в кресле врача-стоматолога.