Бредовые и галлюцинаторно-бредовые синдромы

Галлюциноз — состояние непрерывного галлюцинирования с преобладанием какого-либо одного вида галлюцинаций (значительно реже их сочетания), в то время как остальные психопатологические расстройства (в первую очередь бред) отступают на второй план или совсем отсутствуют. Возникают при ясном сознании и достаточно сохранной ориентировке.

По динамике галлюцинозы делятся на две большие группы — острые и хронические.

Острый галлюциноз имеет непродолжительный (от нескольких часов до нескольких суток) продромальный период, в который возникают эмоционально-гиперестетические расстройства: тревожность, безотчетный страх, подавленность, раздражительность, психическая гиперестезия, наиболее выраженная в том анализаторе, в котором разовьется галлюциноз, нарушение сна. Манифестируют галлюцинозы остро, порой внезапно. Чаще в вечерне-ночное время отмечается наплыв фабульных, имеющих какую-то одну сюжетную линию, истинных галлюцинаций. Одновременно появляются обязательные симптомы — однотематический содержанию галлюцинаций острый чувственный бред, эмоциональное напряжение, галлюцинаторный вариант психомоторного возбуждения. Сознание остается формально ясным. Однако ввиду концентрации внимания на доминирующих острых психотических расстройствах происходит психотическое сужение сознания, которое при особо бурном течении заболевания достигает максимальной степени выраженности — галлюцинаторной загруженности, при которой больные полностью сосредоточены на своих патологических переживаниях, почти не замечают окружающих их людей, не реагируют на внешние события. Контакт с ними резко затруднен, порой невозможен.

Выделяются слуховые, зрительные, обонятельные, тактильные галлюцинозы.

Острый слуховой галлюциноз. Ведущий симптом — вербальные галлюцинации, поэтому он носит еще название «вербальный галлюциноз». В структуре продромального периода обычно уже имеют место элементарные слуховые галлюцинации (акоазмы, фонемы), которым, как правило, предшествует психическая гиперакузия. Незадолго до манифестации острой психотической симптоматики отмечается непродолжительный этап функциональных слуховых галлюцинаций, вслед за которым наступает этап истинных вербальных.

Вербальный галлюциноз имеет сценоподобный характер — больной слышит монолог, диалог или голос, обращенный непосредственно к нему. Голоса принадлежат родственникам, знакомым, порой уже умершим, незнакомым, взрослым или детям, громкие или тихие. Они раздаются чаще всего из-за стены, из другой комнаты, с улицы, из-за спины, доносятся с другого этажа. Объектом обсуждения обычно является сам больной или его близкие. Галлюцинации чаще всего хульные, угрожающие, обвиняющие, комментирующие, императивные, неприятные повествовательные, контрастные. Обязательные симптомы: бред — чувственный, образный, несистематизированный, однотематический с содержанием галлюцинаций (преследования, отравления), нередко генерализованный; аффективные расстройства — эмоциональное напряжение, негодование, злоба, страх, боязнь, тревога, угнетенность, порой чувство безысходности, соответствующие содержанию галлюцинаций; галлюцинаторный вариант психомоторного возбуждения (объективные признаки вербального галлюциноза) — больные прислушиваются, что-то отвечают, вступают с кем-то в полемику, иногда затыкают уши, порой баррикадируются, спасаются бегством, прячутся, выпрыгивают из окон, совершают суицидальные попытки (опасны для себя), в целях самообороны вооружаются и проявляют агрессию (опасны для окружающих), отказываются от еды, лечения и пр. При бурном развитии вербального галлюциноза через этап галлюцинаторной спутанности с растерянностью может возникнуть галлюцинаторный ступор, что свидетельствует об утяжелении состояния.

Острый слуховой галлюциноз имеет несколько вариантов.

Транзиторный вербальный галлюциноз — бурно развивающийся, кратковременный (до двух суток) галлюциноз со структурнои завершенностью синдрома, включающий все вышеописанные симптомы. При исключительно остром развитии и регрессе симптоматики этот вариант характеризуется резким увеличением выраженности страха во всей психопатологической картине, который как бы маскирует, «заслоняет» галлюцинации и образный бред, питающие его. Выход обычно критический, сопровождается глубоким сном, через кратковременную астению.

Абортивный вербальный галлюциноз — галлюциноз с элементарными или функциональными слуховыми галлюцинациями. На этом фоне эпизодически, обычно в вечерне-ночное время возникают кратковременные слуховые фабульные галлюцинации. Больные почти всегда имеют критическое отношение к своему состоянию. Этот вариант имеет структурно незавершенный вид, чем и отличается от транзиторного.

Острый вербальный галлюциноз встречается при интоксикационных (алкогольный, гашишный, барбитуратный и пр.) психозах, органических заболеваниях головного мозга, шизофрении, сосудистых заболеваниях мозга.

Зрительный галлюциноз Лермитта. Ведущий симптом — зрительные истинные галлюцинации с проекцией на небольшом удалении от глаз, чаще сбоку (справа или слева), реже — прямо перед глазами. Галлюцинации имеют панорамный или кинематографический характер, представляют собой сложные динамические красочные картины. Чаще всего это полиоптические микропсии в виде зоопсий (змеи, птицы, рыбы и т. п.), реже — человечков. Как правило, эти галлюцинации подвижны, беззвучны, эмоционально нейтральны, являются простыми галлюцинациями. Обязательные симптомы: аффект заинтересованности, любопытства, удивления, критическое отношение к галлюцинаторным переживаниям. Галлюцинации с реальными предметами не ассимилируются. Напряжение внимания на их характер не влияет (в отличие от делирия).

Встречается при органических заболеваниях головного мозга — опухоли, сифилисе мозга, токсоплазмозе, травматической болезни мозга, сосудистых поражениях мозга и др.

Зрительный галлюциноз Ван-Богарта. Ведущий симптом — непрерывные цветные, яркие истинные зрительные галлюцинации. Больные «видят» множество красивых бабочек, рыбок, животных. Вначале все это происходит на нейтральном эмоциональном фоне, однако вскоре появляются обязательные симптомы — аффективное напряжение, страх, тревога, психомоторное возбуждение, однотематический бред, убежденность в истинности и близком расположении галлюцинаторных образов. По мере утяжеления заболевания происходит усложнение симптоматики, зрительный галлюциноз сменяется делирием, как правило, тяжелым и с последующей амнезией.

Встречается при вирусном энцефалите.

Тактильный галлюциноз. Ведущий признак — тактильные галлюцинации с постоянным чувством ползания, перемещения насекомых по коже, внутри нее и под ней. Обязательные симптомы — однотематический образный дерматозоидный бред (бред кожных паразитов), мрачность, подавленность, напряженный аффект, галлюцинаторный вариант психомоторного возбуждения, содержанием которого является желание пациента избавиться от мнимых паразитов, нередко с самоповреждением.

Встречается редко при сенильных и пресенилъных психозах, церебральном атеросклерозе, органических повреждениях теменно-височной доли.

Обонятельный галлюциноз. Ведущий симптом — обонятельные галлюцинации в виде запаха гнили, тления, фекалий, исходящего, как правило, от их собственного тела. Обязательные симптомы — парфюмерные дисморфоманические бредовые идей, ипохондрический образный бред, эмоциональное напряжение, подавленность, мрачность, галлюцинаторный вариант психомоторного возбуждения. Могут присоединяться сенестопатии, парестезии, отдельные эпизодические тактильные галлюцинации.

Встречается крайне редко в виде изолированного обонятельного галлюциноза Габека при органическом поражении базальновисочных и височно-теменных отделов головного мозга.

При хроническом галлюцинозе содержание, как правило, исчерпывается одним лишь ведущим симптомом — галлюцинациями. Постепенно наступает эмоциональное успокоение, исчезает возбуждение, пропадает бред, галлюцинаторные переживания упрощаются, становятся стереотипными, поведение упорядочивается, нередко появляется критическое отношение к галлюцинациям. Хронический галлюциноз сосуществует с обычной психической деятельностью, не оказывая на нее существенного влияния.

Паранойяльный синдром характеризуется постепенным формированием систематизированного бреда, особенно на первых порах эмоционально насыщенного и до какой-то степени правдоподобного, лишенного явных нелепостей. При этом бреде не бывает галлюцинаций (ни истинных, ни псевдогаллюцинаций). В ряде случаев рассматриваемый вид бреда может формироваться на основе сверхценной идеи. По содержанию это чаще всего бред изобретательства, ревности, физического недостатка, любовный, сутяжный. Как правило, он очень стоек.

Паранойяльный синдром с хроническим течением. Ведущий симптом — систематизированный бред. Паранойяльный синдром с хроническим течением имеет характерную динамику. Обычно вначале возникает монотематический систематизированный бред, в содержании которого нередко находят отражение реальные события. При этом в его развитии можно выделить ряд этапов, смена которых, как правило, происходит довольно медленно:

• 1) бредовое настроение — недифференцированное состояние внутреннего беспокойства, предчувствия надвигающейся опасности, реальная действительность кажется больному враждебной, загадочной, несущей угрозу;
• 2) бредовое восприятие — малодифференцированное состояние внутреннего беспокойства с выделением отдельных событий, явлений, объектов, на которых постепенно фиксируется внимание пациента и им придается не соответствующее действительности значение;
• 3) бредовое толкование — патологическое объяснение разрозненных фактов и явлений без объединения их единой системой доказательств;
• 4) кристаллизация бреда — болезненное объединение разрозненных событий, происшествий, фактов единой, разработанной и продолжающей разрабатываться системой устойчивых доказательств.

После кристаллизации бреда сразу наступает улучшение субъективного эмоционального состояния больных («гора сваливается с плеч»), возникает зараженность бреда, меняется поведение. Больные полностью захвачены переживаниями, которые приобретают доминирующее значение в их сознании. Содержание паранойяльного бреда на этом этапе может быть различным: реформаторство, ревность, сенситивный бред отношения, любовный, дисморфоманический, изобретательства и пр. Деятельность больных подчинена болезненным идеям и устремлена на их реализацию, а также сбор новых доказательств.

Паранойяльный синдром с хроническим течением встречается при реактивных состояниях и при непрерывно текущей шизофрении.

Паранойяльный синдром с острым течением. Ведущий симптом — остро возникающий интерпретативный бред, как правило, персекуторный (отравления, ущерба, ревности, преследования, ипохондрический), реже — эротический, реформаторства. Бред имеет тенденцию к систематизации, но полной завершенности, стройности, законченности разработки системы доказательств не возникает.

Встречаются при приступообразно текущей шизофрении, иногда — реактивном психозе.

Галлюцинаторно-параноидный синдром — сочетание бредовых идей преследования (отравление, ущерб, нанесение физического вреда) с вербальными галлюцинациями, проявлениями синдрома Кандинского-Клерамбо или с теми и другими одновременно. В одних случаях преобладает бред, в других — сенсорные расстройства (галлюцинации и т. д.).

Одной из разновидностей этого синдрома является синдром Кандинского-Клерамбо (синдром психического автоматизма).

Синдром Кандинского — Клерамбо (синдром психического автоматизма) — сочетание бредовых идей, в первую очередь идей преследования, с идеями психического и физического воздействия, а также отчуждение мыслей, чувств и поступков. Это сложное психопатологическое нарушение, в котором различают три группы расстройств.

1. Ассоциативный автоматизм развивается обычно первым. Его начальным проявлением, как правило, является ментизм (непроизвольно возникающий, неудержимый, быстрый и безостановочный поток мыслей или мысленных представлений) или чувство овладения (ощущение, что субъект не принадлежит самому себе, что им владеет посторонняя сила). Из других расстройств при ассоциативном автоматизме встречаются: насильственное воспоминание прошлого; симптом открытости (ощущение, что мысли больного известны окружающим); «эхо-мысли» (все, что думает больной, окружающие повторяют вслух); слуховые и зрительные псевдогаллюцинации или, напротив, насильственно исчезающие из головы мысли, ощущение воздействия на чувства, их насильственное изменение.

• 2. Сенестопатический автоматизм — разнообразные по восприятию (нередко в форме боли) и локализации ощущения с характером сделанности.
• 3. Двигательный автоматизм — совершение вопреки желанию различных движений и поступков (в том числе движений языка, а в ряде случаев высказываний вслух), ощущаемых как насильственные.

Этот синдром, состоящий из псевдогаллюцинаций, бредовых идей воздействия (психического, физического, гипнотического — разновидность бреда преследования) и явлений психического автоматизма. Они выражаются в чувстве неестественности, отчужденности, «сделанности» собственных движении, поступков, собственного мышления: «я сам себе не принадлежу», «я как автомат, управляемый со стороны», «эта группа бандитов отнимает лучами мои собственные мысли, а вместо них вкладывает в голову какую-то белиберду», «вы думаете, это моя улыбка? Нет, мне ее сделали, а мне совсем и не весело», «моими ногами управляют, я совсем не собирался идти в ту сторону». Все симптомы тесно связаны между собой: псевдогаллюцинации сопровождаются чувством сделанности, те связаны с бредом воздействия, с ним же связаны и явления психического автоматизма, а также такие входящие в состав синдрома нарушения, как «чувство овладения» (больным «овладели», он «не принадлежит себе») и так называемый «синдром внутренней открытости» (убеждение больного, что все его помыслы, в том числе и самые интимные, сейчас же становятся известны всем окружающим).

Парафренный (парафренический) синдром — сочетание фантастических по содержанию бредовых идей, психических автоматизмов, галлюцинаций и нередко конфабуляций. Нередко сочетается с повышенным настроением. В ряде случаев происходит изменение своего «я», сопровождаемое всегда бредом величия. Например, больной считает себя известным государственным деятелем, способным преобразовать мир, основать новые государства, религии, культуры, его преследуют воздействием из межпланетного пространства и т. п.

Синдром Котара чаще всего состоит из сочетания тяжелой депрессии и бреда отрицания. Однако в состав этого синдрома могут входить и такие бредовые идеи, как бред гибели мира, бред мучительного бессмертия и бред отрицательного величия.

Бред мучительного бессмертия заключается в убежденности, что больной никогда не умрет, вечно будет жить и вечно мучиться.

Бред отрицательного величия, или злого могущества, характеризуется стойкой убежденностью, что уже само существование больного приносит всем окружающим, а то и всему миру, огромный вред, непоправимый ущерб. Например, больной упорно отказывается от еды, ибо «я и так уже объел весь мир, скоро все люди с голоду погибнут», или «мое дыхание зловонное и мерзкое и может погубить на земле все живое».

Синдром дисморфомании (дисморфофобии) обычно характеризуется триадой, включающей в себя:

• 1) идеи физического недостатка («ноги такие уродливые», «нос, как у Буратино», «уши, как лопухи» и т. д.);
• 2) бред отношения («все смотрят и смеются», «кому приятно смотреть на урода», «люди на улице пальцем показывают»);
• 3) пониженное настроение, иногда вплоть до тяжелой депрессии с мыслями о самоубийстве.

Сама идея физического недостатка чаще всего является бредом паранойяльного типа (когда мысли об уродстве касаются совершенно правильной части лица или тела), реже — сверхценной идеей (в этом случае небольшой дефект, например, несколько искривленные ноги, воспринимается как «потрясающее уродство», «позор»). Больным с идеями физического недостатка чрезвычайно свойственно стремление к «исправлению», «коррекции» тем или иным путем своего мнимого или резко переоцениваемого физического недостатка. Особенно активно они посещают хирургов, добиваясь непоказанной им косметической операции.

Значительно реже мысли о том или ином физическом дефекте носят характер навязчивых образований. Поэтому более правомерно говорить не о дисморфофобии (от греч. dys — приставка, означающая расстройство + morphe — форма) — навязчивом страхе по поводу неправильной формы той или иной части тела (хотя такие наблюдения тоже имеются), а о дисморфомании (от греч. mania — безумие, страсть, влечение).

Бредовые синдромы не являются чем-то постоянным и неизменным, одна их форма может переходить в другую. Так, в частности, паранойяльный синдром может сменяться синдромом Кандинского-Клерамбо, а тот, в свою очередь, парафренным синдромом, что нередко и бывает при параноидной шизофрении.

Вопросы и задания для самоконтроля

• 1. Что такое галлюциноз и какие формы психических расстройств данной группы вы знаете?
• 2. При каких заболеваниях может встречаться острый и хронический галлюциноз?
• 3. Какие бредовые синдромы вы знаете?
• 4. Дайте определение понятию паранойяльный синдром и опишите этапы его развития.
• 5. Какие три группы расстройств автоматизма входят в синдром Кандинского — Клерамбо?