Различные формы скарлатины

Нормальная скарлатина характеризуется умеренным и пропорциональным друг другу развитием всех симптомов; лихорадке в 39,5—40° соответствует повсеместная ярко-красная, но без синеватого оттенка сыпь и умеренная боль при глотании вследствие фолликулярной или ограниченной дифтеритической жабы; нервные явления состоят в головной боли, легкой сонливости днем и бреде по ночам, но без признаков особого возбуждения; пульс част, но довольно полон, железы шеи хотя и увеличены, но остаются подвижными, катаются под пальцем и не болезненны. Болезнь начинается сразу, так что удается обыкновенно определить не только день, но даже и час заболевания. Прежде всего больной жалуется на чувство царапания в горле и боль при глотании, но к этому вскоре присоединяется сильный жар и рвота, большей частью однократная; к концу первых суток появляется сыпь.

Аномальная скарлатина может быть легкая и тяжелая. Легкая форма характеризуется или тем, что все кардинальные симптомы скарлатины, т. е. лихорадка, сыпь и жаба, развиты слабо, или тем, что тот или другой из этих признаков совсем отсутствует; в силу этого различают скарлатину без лихорадки, скарлатину без жабы (очень редкая форма) и скарлатину без сыпи, сравнительно часто встречающуюся у взрослых, ухаживающих за больными детьми.

Тяжелая скарлатина характеризуется или чрезмерным развитием симптомов со стороны горла и соседних органов, или признаками общего отравления организма, причем злокачественное влияние яда выражается, главным образом, очень высокой температурой, упадком деятельности сердца и симптомами угнетения или чрезмерного возбуждения центральной нервной системы.

Злокачественная скарлатина тоже начинается внезапно со рвоты, большей частью повторной, и сильного жара, но с той только разницей от нормальных случаев, что, во-первых, температура уже через несколько часов достигает 40,5—41°, и, во-вторых, что очень скоро появляется помрачение сознания. Пульс при этом необычайно част (160—200 ударов) и легко сдавим, конечности холодны, глаза налитые, мутные, с суженными зрачками. Смерть от паралича сердца может быть уже на первый день, но чаще она наступает на 3—4-е сутки. Если больной переживает первые дни, то лихорадка, оставаясь по-прежнему высокой, отличается ничтожностью утренних ремиссий, сыпь высыпает очень лениво и получает фиолетовый оттенок, поражение зева принимает дифтеритический характер и быстро распространяется на соседние части (нос, уши); одновременно распухают и лимфатические железы шеи, и первые признаки флегмоны можно констатировать уже на 4-й день; большинство таких больных не переживает 7—9-го дня.

Тяжелая скарлатина нередко протекает совсем без сыпи или с рудиментарной сыпью.

Об осложнениях скарлатины нефритом и водянкой см. соответствующие главы.

Распознавание нормальной скарлатины с хорошо развитой сыпью не представляет никаких затруднений тому, кто хоть раз ее видел, но тем не менее молодые врачи и в особенности студенты часто смешивают ее с корью. Замечательно, что никто не принимает корь за скарлатину, а всегда наоборот. Ошибка происходит обыкновенно от неправильной оценки отдельных симптомов, вовсе не имеющих решающего значения, и от игнорирования симптомов более важных. Так, например, в одном случае была поставлена диагностика кори на том основании, что сыпь прежде всего была замечена на лице, а не на шее, но при этом было упущено из виду, что центр лица (нос, губы, подбородок) был свободен от сыпи (что чрезвычайно важно для исключения кори), что сыпь высыпала через сутки от начала болезни (а не через 3—4 дня, как бывает это при кори) и что не было кашля. В другом случае скарлатина была принята за корь на том основании, что сыпь была не сплошная на всем теле и что на ногах и животе оставались довольно обширные участки нормальной кожи, но при этом оставлены без внимания разлитой характер и точечный вид сыпи на тех местах, где она была. В третьем случае диагностика кори была основана на том, что у больного была течь из носа, налитые глаза и небольшой кашель, но при этом забыто, что признаки эти появились уже после сыпи. Не перечисляя, далее, отдельных случаев ошибок, скажу, что при диагностике скарлатины надо обращать главное внимание на следующие обстоятельства:

Этиология: нет ли в доме больных той или другой болезнью или не было ли других случаев заразиться. Период предвестников: при скарлатине боль горла, жар, рвота, внезапное начало, отсутствие кашля, красноты глаз, чиханье. При кори — лихорадка с катарральными явлениями, чиханье, светобоязнь, но обыкновенно без рвоты. Время высыпания: при скарлатине, в конце первых суток, при кори — через 3—4 дня. Характер сыпи: при скарлатине — разлитая, мелкоточечная, не занимающая центра лица; при кори — пятнистая, а если местами сливная, то равномерно красного цвета, без всяких точек или мраморности.

Так как никто не принимает кори за скарлатину, то начинающий врач будет гораздо реже ошибаться, если все сомнительные случаи он будет считать за скарлатину.

Легкая аномальная скарлатина без жабы может быть смешана с различными сыпями, имеющими сходство со скарлатинозной экзантемой. По поводу этого заметим, что скарлатина без жабы принадлежит к таким редкостям, что ставить диагностику скарлатины без жабы можно лишь в том случае, если известен источник заражения или если в доме есть другой скарлатинозный больной.

Если скарлатинозная сыпь без жабы появляется у нескольких членов семьи, сопровождается легким лихорадочным состоянием и выказывает типическое течение, кончаясь выздоровлением в 2—3 дня, то было бы большой натяжкой считать такую эпидемию за аномальную скарлатину; напротив, более вероятно признать ее за самостоятельную болезнь, описанную мной во 2-м выпуске моих лекций под именем скарлатинозной краснухи. Эта болезнь не предохраняет от скарлатины и отличается от последней постоянно легким течением и отсутствием последовательного нарушения. В одних случаях, кроме сыпи, замечается еще легкая ангина и небольшой жар, в других — тот или другой из этих симптомов отсутствует или их обоих нет и остается одна лишь сыпь.

Из других сыпей, похожих на скарлатину, я поставил бы на первом месте потницу (sudamina rubra). Она очень часто встречается у детей до 2 лет, особенно у рахитиков, и по своему виду иногда поразительно похожа на скарлатину, но только на не очень распространенную, так как потница никогда не занимает всей поверхности кожи, а придерживается определенных мест, в чем и состоит ее главное отличие; она занимает только те места, которые сильно потеют, именно шею, грудь, верхнюю часть спины, лоб и внутреннюю поверхность бедер. Характерным отличием служит, между прочим, то, что живот при потнице или совсем свободен от сыпи, или здесь ее очень мало, тогда как при скарлатине живот бывает обыкновенно занят сыпью весь, а лоб сравнительно мало. Потница отличается еще своей летучестью, т. е. она заметно усиливается (краснеет) при теплом содержании больного и бледнеет или даже исчезает при прохладном и, таким образом, держится целую неделю и дольше или часто возвращается.

Другая сыпь, тоже очень похожая на ограниченную скарлатинозную, является у детей после смазывания кожи различными домашними средствами, каковы деревянное масло, сало, вазелин. Подобная сыпь занимает, конечно, только места приложения мази, а если смазывалось все тело, то только места с нежной кожей, например, живот, грудь, но щадит спину и тыльную поверхность конечностей. Так как матери очень часто прибегают к смазыванию тела ребенка при всяком жаре, то легко может случиться, что после смазки высыпет и настоящая скарлатина, если смазывание произведено во время продромальной лихорадки ее; анамнезом, следовательно, нужно пользоваться осторожно и иметь в виду, что искусственная сыпь от масла никогда не занимает всей поверхности тела, как это бывает обыкновенно при скарлатине.

К этой же категории случаев относятся и эритемы от внутренних приемов лекарств — dermatitis diffusa medicamentosa. Краснота занимает или всю поверхность кожи, или большую часть ее; в некоторых случаях она бывает равномерной, в других мелкоточечной, как при скарлатине, сходство с которой усиливается еще тем, что после побледнения сыпи появляется лупление эпидермиса большими пластами. Встречаются субъекты, у которых подобные скарлатиноподобные эритемы появляются под влиянием самых разнообразных причин, например при всяком повышении температуры, от различных лекарств, мазей и пр., и поэтому в анамнезе значится, будто больной несколько раз страдал скарлатиной. Если разлитая эритема занимает и лицо, то поражается обыкновенно и окружность рта, и волосистая часть головы; на конечностях, в отличие от скарлатины, сыпь занимает больше разгибательные поверхности. Слизистая оболочка зева никогда не поражается, и потому отсутствие жабы служит весьма важным подспорьем для исключения скарлатины (см. также стр. 414; лекарственные сыпи). Скарлатиноподобная эритема часто является у больных дифтеритом, леченных инъекциями сыворотки.

За скарлатину может быть принята также эритема в начале пневмонии и особенно продромальная оспенная сыпь, когда на второй день после жара и рвоты появляется распространенная краснота, которая, впрочем, не имеет точечного характера, да и зев при ней не поражается.

Скарлатина без сыпи, но с лихорадкой и жабой может быть смешана, смотря по явлениям со стороны зева, то с простой катарральной жабой, то с фолликулярной или дифтеритической.

Предполагать скарлатинозное происхождение жабы можно в том случае, если в доме есть скарлатина; если же этого условия нет, то в пользу аномальной скарлатины может говорить начальная рвота, пунктирная краснота мягкого неба в самом начале заболевания и скарлатинозный язык в дальнейшем течении. Во многих случаях дело выясняется лишь при новых случаях заболевания в той же семье или при появлении какого-нибудь характерного осложнения, например воспаления почек, водянки или лупления кожицы на пальцах и ладонях.

Случаи скарлатины, кончающиеся смертью на первые сутки, еще до сыпи, могут быть приняты за острый менингит, тяжелый тиф или оспу; правильная диагностика таких случаев возможна лишь на основании этиологических моментов; если же источник заражения не известен, то едва ли можно предположить что-либо, кроме неопределенного отравления крови.