Младенческая психосоматика. 
Психосоматика: психоаналитический подход

Расстройства, нередко встречающиеся у младенцев на самой ранней стадии их развития, по-видимому, можно назвать предтечами психосоматических расстройств или склонности к соматическому реагированию — несмотря на то, что сами по себе они не являются стопроцентными предвестниками формирования психосоматической структуры личности. В большинстве случаев ребенку удается вовремя справиться с ними, самому или при поддержке первичного окружения. Однако они представляют характерные производные неблагополучия в период, когда телесные и психические процессы субъекта еще не претерпели дифференциации. Это в первую очередь нарушения питания, колики и экзема грудного возраста, которым в рамках исследований раннего детского развития уделял особое внимание Шпиц.

Значимость опыта орального удовлетворения для раннего развития общеизвестна. Еще на начальном этапе развития психоаналитической теории рот рассматривался как первая доминирующая эрогенная зона в эволюции либидинозной организации; в более поздних концепциях, разработанных под влиянием теории объектных отношений, ему был присвоен статус биперсонального модуса. С помощью восприятия раздражений слизистой оболочки и вкусовых ощущений рот становится важным первичным средством коммуникации с объектом наряду со средствами тактильными, визуальными и слуховыми. При этом врожденные организующие модусы проявляются со стороны как ребенка, так и матери.

Как показали исследования Шпица, новорожденный младенец не обладает сперва даже рудиментарными механизмами адаптации, не говоря уже о механизмах защитных. Первичный нарциссизм — наиболее архаичный способ его существования — постепенно переходит в самые ранние формы орального поведения, которые со временем начинают интегрироваться в паттерны, объединяемые понятием «оральная фаза».

Ссылаясь на Йенсен, Шпиц сообщает, что в первые недели жизни младенец ищет разрядки любого напряжения на пути оральной активности и на любую стимуляцию в любой области тела реагирует сосательным рефлексом. Логично, что и первые сигналы о неблагополучии у него проявляются как оральные нарушения, например, неспособность к сосанию в первые дни жизни или — позднее — рвота (Шпиц, Коблинер, 2000).

Конечно, дело не в оральном удовлетворении или неудовлетворении как таковом, а в сопровождающем его эмоциональном отношении к ребенку, в том числе в процессе кормления. Шпиц исследовал младенцев в детских домах и приютах, где они были обеспечены достаточным и регулярным питанием при нехватке персонала и недостатке заботы. Согласно его наблюдениям, если жизнь детей продолжалась в таких условиях долее пяти месяцев, четверть из них умирала от нарушений пищеварения, а остальные страдали от тяжелых психических и соматических патологий.

При нормальном развитии отношений в первичной диаде мать спонтанно идет навстречу младенцу в его потребностях в сытости (любви, защищенности) и тактильном контакте. Ребенок получает от нее свободный доступ к питанию и в первые месяцы жизни сам определяет режим своего кормления и необходимое количество молока; она при этом пребывает в постоянной готовности обслужить его. Речь идет о состоянии «первичной материнской озабоченности», о котором мы говорили выше в связи с исследованиями Винникотта. Если мать не проявляет подобной готовности, скажем, предпочитая кормить ребенка по определенному расписанию и подстраивать режим ухода за ним под свои более важные дела, он начинает выказывать внутреннее беспокойство, проявляющееся в судорожном плаче, нарушениях сна и пищеварения. Таким образом он требует от матери еще большего внимания, она же пытается в еще большей степени загнать его в некие рамки, замыкая порочный круг. Эта форма взаимодействия чревата развитием у ребенка болезненно амбивалентной установки по отношению к ней, так как свою агрессивность он не может ни отреагировать, ни преодолеть.

Одним из патогенных средств, имеющихся в подобной ситуации в распоряжении матери, становится попытка предложить младенцу возможно большее количество молока, например, чтобы он скорее и на более долгое время уснул. Изучение личных историй пациентов, страдающих избыточным питанием и ожирением, показывает, что их родители на любое выражение ребенком той или иной потребности отвечали предложением еды. Позднее любовь к нему проявлялась в прямой зависимости от того, насколько послушно он ест, что приводило его к невозможности нормальной переработки фрустраций и к фиксации в пассивно-рецептивной позиции (Любан-Плоцца, Пельдингер, Крегер, 1996). Модус связи в оральной фазе — процесс побуждения между двумя персонами — биполярен: кормлением мать выражает не только любовь, но и власть, и возможность контроля. Перекармливание ребенка является для нее попыткой компенсировать неспособность к эмоциональному контакту и избавиться от чувства вины. При этом самой элементарной и единственно доступной ему формой протеста становится отказ от пассивно-рецептивной роли, выражаемый в отворачивании от груди, ослаблении сосательного рефлекса, спазмах, выплевывании пищи или рвоте. Таковы обычно наиболее ранние проявления будущего невротического развития: ребенок бессознательно отвергает бессознательно отвергшую его мать.

Характерной разновидностью младенческих нарушений, связанных с процессом кормления, являются «колики трехмесячных», которые Шпиц относил к категории «психотоксических расстройств». Как правило, они возникают в период с третьей недели до конца третьего месяца жизни в ситуации, где боязливая и неуверенная мать (по определению Шпица, страдающая «тревожным попустительством») старается накормить ребенка всякий раз, когда он выражает неблагополучие. Воспринимая его плач лишь как сигнал о чувстве голода, она переносит собственное напряжение на младенца. Кормление помогает ему успокоиться, но ненадолго. Его реакцией на перекармливание становятся спастические боли, которые вновь побуждают мать предлагать ему грудь. Нередко таким путем она компенсирует бессознательную враждебность к ребенку и чувство вины в этой связи. Шпиц особо отмечает, что колики полностью отсутствуют в ситуациях, где дети совершенно лишены материнской заботы — например, в приютах, как заметили еще в первой половине XX века Аларкон и Сото, — а также что они возникают преимущественно у детей, страдающих врожденной гипертонией. Гипертония в совокупности с материнской тенденцией «тревожного попустительства» чаще всего становится причиной появления колик (Шпиц, Коблинер, 2000).

Почему в трехмесячном возрасте колики исчезают? Это расстройство принадлежит переходному периоду между чисто соматическим состоянием новорожденного и более развитым, обогащенным первыми психическими функциями. В течение этого периода соматическое и психическое функционирование младенца нераздельно. Лишь на третьем месяце жизни появляется «социальная улыбка» как первый организатор психики, после чего начинается постепенная дифференциация телесных и психических процессов. «Социальная улыбка» — первая намеренная и направленная реакция ребенка, указывающая на формирование «предтечи объекта» (лица другого человека как первого визуального перцепта, выделяемого из окружающего мира), на первые катектические замещения в следах памяти и усиление психической активности. Одновременно с усложнением активности телесной оральная зона перестает быть единственным проводником для разрядки напряжения. Так в распоряжении младенца оказываются средства переработки неудовольствия, заменяющие пассивную желудочную реакцию.

Таким образом, ранние нарушения питания и болезненные желудочные отклики становятся сигналами вполне определенного, хотя и по-разному выражаемого дефекта отношений: не доверяющая себе мать оказывается неспособна почувствовать ребенка и переносит свое недоверие на него. В данном определении слово «недоверие» мне кажется более точно отражающим происходящее, чем «отвержение» у Шпица, хотя кому-то два этих термина могут показаться почти синонимичными. Недоверие обращено в первую очередь на соматические функции и потребности ребенка, которые следует под давлением тревоги истолковать по-своему и (например, с помощью перекармливания) заглушить.

Добавим, что, согласно наблюдениям Шпица, в наиболее выраженной ситуации первичного пассивного отвержения со стороны матери реакцией младенца может стать «кома новорожденного» — опасное для жизни состояние, также относящееся к группе «психотоксических расстройств». Как констатировал Шпиц, даже если прямую летальную угрозу при этом удается преодолеть, в дальнейшем у ребенка все равно проявятся те или иные психосоматические последствия (Шпиц, Коблинер, 2000).

Другим распространенным младенческим расстройством является заболевание кожи — экзема грудного возраста. Как уже упоминалось в предыдущих главах, кожный покров представляет границу между Я и He-Я, через которую осуществляется наиболее ранняя коммуникация ребенка с матерью. Кожа — один из главных архаических каналов их довербального диалога, служащий для передачи первых бессловесных сообщений. Соответственно нарушение ее функционирования может быть рассмотрено как индикатор нарушения детско-материнской связи.

Многими авторами отмечалось, что кожа матери способна отчетливо выражать весь диапазон ее чувств к ребенку, от любви и нежности до ненависти. Телесный контакт (или его отсутствие) активно способствует интернализации ребенком этого отношения. Мать в качестве «вмещающего объекта» («внешняя пещера», пользуясь терминологией Шпица) реально воспринимается ребенком через кожу и как кожа; кожа содержит в себе Я матери и Я младенца. Через эту границу ребенок интроецирует материнскую способность вместить его тревогу. Неудача такого контейнирования и непринятие того, что Я и Другой содержатся каждый в границах своего покрова, ведут его к ложной независимости (так называемой «прилипающей идентификации») и к неспособности признать раздельное существование Себя и Другого (Bick, 1968).

Матерей, чьи дети страдают экземой, Шпиц описывал как женщин с инфантильной структурой личности и неудовлетворительной интеграцией Я и Сверх-Я, испытывавших к ребенку враждебность под маской боязни. Для них было характерно систематическое воздержание от телесного контакта с ребенком, мотивированное опасением причинить ему вред. Обыкновенно они выражали тревогу перед его хрупкостью и уязвимостью, компенсируя тем самым свой бессознательный негативизм. Если при этом ребенок был наделен врожденной предрасположенностью к сильным кожным реакциям, следствием могла стать повышенная либидинозная загрузка его кожного покрова, то есть усиление кожного представительства психологических конфликтов. Либидинозный гиперкатексис кожи отражает попытку добиться удовлетворения как раз той потребности, в которой ему в наибольшей степени отказывала мать (Шпиц, Коблинер, 2000). Как формулирует Пезешкиан, кожные заболевания сигнализируют через поверхность тела о том, что не может быть выражено иначе, и служат способом достигать того, что раньше не могло быть достигнуто другим путем (Пезешкиан, 1996).

Согласно наблюдению Шпица, весьма показателен факт, что у детей, страдающих экземой, гораздо реже по сравнению с другими проявляется «тревога восьмимесячных», то есть стрессовая реакция на появление в поле зрения чужого лица вместо материнского. Возникновение этой тревоги само по себе служит индикатором прогресса в развитии объектных отношений: оно свидетельствует, что мать стала для ребенка объектом устойчивого либидинозного катексиса и с ней установлена стабильная эмоциональная связь. Ее отсутствие, напротив, говорит о том, что отношения нарушены и аффективное развитие задерживается. Проще говоря, оно показывает, что ребенку безразлично, кто находится рядом с ним и обеспечивает заботу: как и до восьмимесячного возраста, он остается обеспокоен только удовлетворением инстинктных потребностей.

Проблеме младенческой экземы уделяла значительное внимание и Динора Пайнз, выполнившая большой объем аналитической работы с пациентками, которые страдали данным расстройством. Согласно ее сообщению, у этих женщин отсутствовала первичная интернализация ощущения довольства жизнью, поскольку их ранний опыт телесной связи с матерью был неудовлетворительным или удовлетворительным лишь отчасти. Девочка не чувствовала, что тактильный контакт с ней дает матери наслаждение, и не получала наслаждения от нее. Подобная утрата была невосполнима, так как, чтобы удовлетворить мать, она должна была пожертвовать влечением к позитивному эдипальному исходу и своим становлением в качестве зрелой женщины.

При младенческой экземе мать переживает нарциссическое разочарование в теле страдающего ребенка. Одновременно она вынуждена его постоянно утешать. Однако эта функция, отмечает Пайнз, выполняется лишь отчасти, поскольку требования ребенка превосходят уровень заботы, который она способна ему обеспечить. Он испытывает страдание не столько от физического дискомфорта, сколько от своей первичной агрессии; ситуация усугубляется тем, что он лишен адекватного «зеркального» ответа в виде любви матери к его болезненному телу. В конце концов материнское разочарование отражается в ее ответе на его требования и патогенным образом влияет на собственные нарциссические установки ребенка и на его представление о себе.

Чрезмерно длительный опыт успокаивающей материнской ласки может оказаться причиной ненормально затянутых симбиотических отношений, что в свою очередь обуславливает проблемы отношений с более поздними объектами. Связанная с экземой довербальная травма отражалась у описанных Пайнз женщин не только в нарушениях отношений с матерью, но и в повторных попытках установления контакта с объектом, обеспечивающим первичный опыт телесного успокоения. Пациентов с заболеваниями кожи, перенесших в младенчестве экзему, в аналитической ситуации обычно особенно фрустрирует запрет на прикосновение: только через физический контакт они способны ощутить реальность собеседника. Фантазии, галлюцинации или «переходные объекты» не способны заменить им реального человека, поскольку для младенца первым источником ласки и покоя является реальное материнское тело и его тепло (Пайнз, 1997).

Следует справедливости ради добавить, что не все авторы разделяют версию о материнском отвержении или отчуждении тела ребенка как первопричине младенческих кожных заболеваний. Так, Бройтигам с соавторами сообщают, что приводимая обычно в литературе отрицательная характеристика этих матерей выглядит тенденциозной и не соответствующей действительности: для них гораздо более характерным является переживание чувства вины за болезнь ребенка и ошибочное предположение, что жесты, исполненные любви, способны причинить ему боль (Бройтигам, Кристиан, Рад, 1999). Но и эти материнские установки, по крайней мере в некоторых случаях, могут носить сугубо реактивный характер. Кроме того, возможно, в них наиболее отчетливо наблюдается тенденция, о которой я говорил выше и которая, на мой взгляд, может являться общей для этиологии многих проявлений младенческой психосоматики: недоверие к телу ребенка и к себе в отношениях с ним.