Другие расстройства. 
Психосоматика: психоаналитический подход

Нарушения функций щитовидной железы — гипертиреоз и тиреотоксикоз — как и все психосоматозы, обусловлены многими факторами, однако среди них не последнее место занимает травма потери объекта и эмоциональный конфликт. Как сообщает Александер, Льюис обнаруживал у женщин с этими заболеваниями выраженные инцестуозные фиксации на отцовской фигуре и значимую роль фантазий о беременности; у одного пациента-мужчины с женской идентификацией — инвертированный эдипов комплекс и гомосексуальные стремления. Конрад отмечал крайнюю степень зависимости женщин и отдельных мужчин от матерей. Исходной психической причиной развития болезни во многих случаях, по-видимому, была сильная угроза безопасности в раннем детстве или младенчестве, связанная с выраженным страхом смерти. Потребность ребенка в зависимости фрустрировалась родительскими установками, отвержением или более сложными конфликтами, связанными с чувством вины. Как следствие, имела место его попытка преждевременной идентификации с родителем ради обретения силы последнего, обреченная на неудачу из-за ограниченности возможностей, а в дальнейшем — постоянная борьба с тревогой путем развития псевдоуверенности в себе (Александер, 2000). Другие авторы также сообщают о хроническом внутреннем напряжении, сопровождающем жизнь этих больных; в качестве его основного источника они называют раннее принуждение ребенка к уровню самостоятельности, к которому он не был готов — через конфликты, развод, потерю родителя и т. д. (Любан-Плоцца, Пельдингер, Крегер, 1996).

Близкая психодинамика нередко наблюдается в развитии сахарного диабета: исследования страдающих им пациентов еще в первой половине XX столетия позволили описать это заболевание как реакцию на необходимость смены инфантильно-зависимого состояния на более зрелое. Больные диабетом, согласно наблюдениям Данбар, пассивны и часто склонны регрессировать к зависимым отношениям; тенденции к самостоятельному функционированию у них, как правило, являются чисто внешними (Dunbar, 1943). Как сообщает Александер, базисный конфликт диабетика связан с насыщением и выражается в чрезмерных агрессивных орально-инкорпорирующих тенденциях. Импульсы эти могут проявляться как отторжение еды и связанный с ним рост потребности в дополнительном утолении голода; как чрезмерные требования рецептивного характера в отношениях. При заболевании пациент испытывает страх, чувство неполноценности, усиление потребности в заботе; его реакция может проявляться также в виде параноидной, депрессивной или ипохондрической симптоматики. В дальнейшем обострение клинических проявлений становится результатом эмоциональных стрессов разного рода (Александер, 2000).

Еще одно расстройство, часто сопутствующее столкновению с трудной жизненной проблемой или невыполнимым требованием — психогенная головная боль. Со времени исследований, проводившихся Зелински, известно, что она часто возникает при попытках решения задач, по сложности превосходящих способности субъекта (Selinsky, 1939). Фрида Фромм-Райхманн описывала приступ мигрени как перенаправленный пациентом на себя под давлением чувства вины импульс враждебности, который первоначально был адресован некоей интеллектуально превосходящей личности (Fromm-Reichmann, 1937). Роль вытесненных импульсов гнева в возникновении головной боли вообще и мигрени в частности подчеркивал и Александер: с его точки зрения, данный симптом становится продуктом конфликта агрессии и разнородных факторов, делающих ее прямое выражение невозможным. При том, что головная боль может иметь множество символических и не-символических значений, она часто прекращается непосредственно после того, как гневу дается выход (Александер, 2000).

Разумеется, мы перечислили лишь малую часть расстройств, которые могут быть отнесены к категории психосоматических — даже если не брать в расчет представление, согласно которому психосоматическим является любое заболевание. Подобная задача в рамках данной работы была бы невыполнимой. Однако и приведенного достаточно, чтобы попытаться найти в их этиологии нечто общее — пусть даже рассуждая пока в рамках модели конфликта, которая многими в наше время рассматривается как устаревшая, — то общее, что поможет нам понять единую для них тенденцию к соматизации в психическом аспекте. В истории развития всех или почти всех рассмотренных болезней играет роль неразрешенная зависимость от реального объекта наряду с компонентом враждебности в отношении к нему. Очевидно, что ситуация неразрешенной зависимости подразумевает неразвитость либо недостаточность психологических функций Я или, иными словами, слабость Я.

Можно допустить, что, описывая «человека соматического», мы ведем речь о личности в хроническом состоянии конфликта враждебности к объекту и зависимости от него — конфликта, разрешить который не позволяет некий интрапсихический дефицит.

Подчеркну особо, что данный конфликт ни в коем случае не следует смешивать с понятием амбивалентности как продукта синтеза любовных и агрессивных чувств: любовь и ненависть сплавлены в подлинном, целостном отношении к объекту, и амбивалентность подразумевает, что объект этот занял устойчивое место во внутренней реальности. В той ситуации, о которой мы ведем речь, подобного не произошло: объект остается внешним по отношению к психическому субъекту, как и тело последнего, и зависимость от него никак не связана с любовью. Для «человека соматического» потерянный объект — не личность, а утраченная функция собственного Я.

Враждебность к объекту является не противоположным полюсом зависимости, а ее прямой производной.

Здесь можно вновь провести параллель между психосоматической и обсессивно-компульсивной личностной структурой: возможно, сходство многих внешних проявлений их обладателей все же обуславливается генетически, хотя вряд ли корректно было бы полностью их отождествлять. Базовый конфликт обсессивно-компульсивной личности в описании Мак-Вильямс представляет конфронтацию гнева, находящегося под неусыпным контролем, со страхом осуждения и наказания — что весьма близко к предполагаемому нами для психосоматического субъекта. Точно так же, согласно замечанию этого автора (со ссылкой на Мак-Киннон и Мичелс), терапевтов обычно поражает, насколько данные аффекты у подобных пациентов подавлены или рационализированы (Мак-Вильямс, 1998); и точно также, как психосоматическая личность, обсессивно-компульсивные индивиды, согласно сообщению Хаммер, используют слова не столько для выражения, сколько для сокрытия чувств (Hammer, 1990). Разница между ними состоит в том, что при обсессивно-компульсивной структуре патогенный объект интернализован в психику, а не в тело.

Труднее точно определить, в чем заключается суть дефицита, не позволяющего конфликту разрешиться без привлечения тела; понять, чего именно недостает человеку для преодоления столь болезненной зависимости от реального объекта. Возможно, дело в психической неинтернализованности, в недостатке поддерживающих интроектов, как полагал Фэн, или в низкой активности невротических защитных механизмов; возможно, нам следует удовлетвориться широким пониманием, которое Балинт вкладывал в термин «базисный дефект»: след расхождения между необходимым ребенку количеством заботы и тем, что была способна обеспечить ему мать. Существенно то, что сила или слабость Я представляет важнейшее условие удачи или неудачи в разрешении любого конфликта, и то, что слабость Я — это всегда слабость адаптивных способностей субъекта. Именно она может иметь самые серьезные последствия в виде симптомов.

Мы можем рассмотреть данный дефицит в терминах первой топики Фрейда, следуя в этом за специалистами парижской школы, полагающими, что в психосоматическом функционировании важны особая организация и состояние системы бессознательного — предсознательного — сознательного. Особую роль играет здесь предсознательное как центральный пункт психической переработки: именно его функции мы имеем в виду, когда говорим о «недостаточности» работы психического аппарата при соматизации. Сфера предсознательного служит каналом связи между бессознательным и сознанием. Его качества, необходимые для нормального психического функционирования и защиты от соматической дезорганизации — объемность, подразумевающая наличие разных уровней представлений, проницаемость, обеспечивающая циркуляцию содержаний между двумя другими сферами, и непрерывность, структурирующая отношения ребенка и матери. По-видимому, в предсознательном психосоматического субъекта эти качества развиты слабо, то есть его предсознательная область не столько соединяет бессознательное с сознанием, сколько разделяет и взаимно изолирует их.

Как отмечает Марти, именно в системе репрезентаций предсознательного особо ярко проявляется ослабление психики, которое эти пациенты в большинстве случаев обнаруживают с момента развития серьезной телесной симптоматики. Данное ослабление связано с недостаточностью или хрупкостью конструкций предсознательного, ставшей в раннем детстве результатом недостаточности или отсутствия фиксаций восприятий-репрезентаций вещей, главным образом слов, а также отсутствия или ослабленности связей между репрезентациями (Марти, 2005). Таким образом, дефицитарность, о которой ведется речь, предстает как отсутствие соединительного звена и коммуникации между рациональным восприятием реальности и миром бессознательных фантазий и интроектов. В силу этого обстоятельства человек оказывается отчужден от себя внутреннего, от своих глубин.

Говоря языком Дональда Винникотта, мы могли бы описать данную изоляцию сознания от бессознательного как пустоту в «зоне непосредственного опыта», через которую ребенок обыкновенно способен нетравматично перейти из сферы всемогущих фантазий в мир реальности. Винникотт подчеркивал, что главной травмой для младенца становится преждевременное вторжение реальности в его субъективность: такая травма возможна, например, при избыточной внешней стимуляции в первые недели жизни, в период безобъектности, позднее — в любой ситуации, когда мир выходит из-под контроля ребенка, обретая свойство непредсказуемости. Травма связана с переживанием бессилия. Во всех этих случаях можно говорить о том, что реальность не оставляет субъекту подстраховывающего опыта иллюзий.

Иллюзии, заполняющие «переходную зону» между фантазией и реальностью, в концепции Винникотта есть важнейшее условие нормализации отношений субъекта с миром и с самим собой в этом мире. Мир не может быть принят младенцем сразу таким, каков он есть: он должен быть сперва «сотворен» его фантазией и затем постепенно, во избежание преждевременной утраты чувства всемогущества, обрести реальность. Между маниакальным по сути представлением «Я создаю мир» и депрессивным признанием «Мир существует независимо от меня» (признанием, которое и структурирует отношения с реальностью у психосоматической личности), то есть, по сути, между Я и Не-Я, должно оставаться переходное пространство — сфера иллюзий. Иллюзия — это символ; она есть то, что осознается субъектом как отличное от реальности, но при этом наделено смыслом таковой: игра во взрослых — у детей, искусство и религия — у взрослых. Иллюзию присутствия матери дает ребенку мягкая игрушка, взятая в детский сад или в постель. Фотография близкого человека создает иллюзию, примиряющую с разлукой. Переходный объект — то, что принадлежит сфере иллюзий — есть предтеча объекта внешнего: своего рода подстраховка для нетравматичного принятия реальности и своего места в ней.

При нормальном взаимодействии в первичной диаде мать как полпред реальности становится предсказуема младенцем. Предсказуемость — главное свойство того мира, в котором он позволяет себе расстаться со всемогуществом постепенно и безболезненно. Иллюзии насыщают пустоту, оставшуюся после ухода магических фантазий; потребность в «сотворенной» реальности отчасти удовлетворяется за счет «как если бы» — например, младенец обретает способность засыпать самостоятельно, «как если бы» мать укачивала его на руках. Это и есть по сути процесс формирования мира интроектов, используемых личностью впоследствии для автономного функционирования — то, чего был лишен психосоматический субъект. Неспособность к символизации не позволяет ему обходиться без реального объекта, например, превращать одиночество в уединение. В случае травмы не подстрахованное иллюзиями Я оказывается расщеплено: одна его часть погружается в фантазии, другая мобилизует все ресурсы для выживания в непредсказуемой реальности. Соответственно первая из них утрачивает контакты с реальностью, вторая, привязанная к реальности — с внутренним миром личности. Так между Внутренним и Внешним теряется связь. Винникотт рассматривал психосоматическое заболевание как следствие подобного расщепления Я и как способ сохранения идентичности в конфликтном взаимодействии с интроецированной симбиотической матерью. С его точки зрения, здорового человека характеризует эмоционально позитивно окрашенная идентичность телесного Я. При психосоматическом расщеплении она утрачена. Активизация данного механизма является результатом расщепления Я у доэдипальной матери и представляет попытку отразить связанную с ним угрозу (Winnicott, 1965, 1966, 1971).

Близкую по смыслу точку зрения выражал Аммон, сообщавший, что вопрос «кто я?» для психосоматического пациента связан с экзистенциальным страхом, и вместо него задается вопрос «что со мной?» Телесный симптом, таким образом, функционирует как заменитель идентичности и представляет интроецированную мать раннего детства, которая в симбиотической фазе отвергла потребность младенца в отграничении своей идентичности и обеспечивала его любовью и заботой только тогда, когда он заболевал. Аммон использовал для объяснения динамики психосоматозов представление Шпица об отрицании как одной из основ межличностной коммуникации (данную концепцию будет уместнее рассмотреть более детально чуть ниже, в параграфе 10.4). Ребенок говорит слово «нет» тому, что находится за границами его собственного Я; поэтому способность к отрицанию есть показатель сформированности и действенности этих границ. Психосоматическая патология представляет результат нарушения данной функции: не умея сказать «нет» внешнему объекту и таким образом отграничиться от него, субъект говорит «нет» себе, своему организму, пытаясь отгородиться от патогенного объекта, интернализованного в тело (Аммон, 2000).

Механизм, описываемый Аммоном, есть не что иное как отчуждение телесного от психического, появление разрыва между ними, и можно уверенно сказать, что он по сути идентичен механизму развития дисморфофобии — часто проявляющейся в раннем подростковом возрасте тревоге перед телесными изменениями, сопровождаемой искаженным восприятием образа тела. Как и психосоматическое заболевание в понимании Аммона и Винникотта, дисморфофобия является отражением проблем идентичности: тело становится «чужим» для своего владельца, внешним объектом, которому адресуется ответ «нет». Она демонстрирует, что факторы, вызывающие у субъекта сомнения в отношении собственной идентичности, могут влиять на образ тела и, возможно, на само тело как таковое. В концепции Аммона соматический симптом превращает телесную основу чувства Я в He-Я; одновременно благодаря этому отщеплению (отмежеванию от «плохого» тела) Я обретает внимание, уход и заботу, ставшие свободными от ограничений со стороны Сверх-Я. По сути, оно выполняет таким путем требование, которое жестокое и архаичное Сверх-Я ему предъявляет. Подобное отщепление в определенном смысле становится результатом расслоения общественных установок: социум обычно реагирует отвержением на психические болезни своих членов и принятием — на соматические, воспринимаемые как чуждый личности анонимный процесс.

(Параллель между дисморфофобией и психосоматическим расстройством может быть дополнительно подчеркнута примером анорексии: отказ от еды в большинстве случаев связан как раз с неадекватным восприятием собственного тела, с искажением его образа. Приведу здесь иллюстрацию из своей практики, которая выше упоминалась мною мимоходом: молодая женщина обратилась ко мне по телефону, сообщив, что страдает булимией и ожирением, не может заставить себя ограничить прием пищи и уже располнела до неприличия. Когда она пришла на назначенную встречу, я не сразу понял, что передо мной та девушка, с которой я говорил: она была худощава, как подросток. Через пять минут разговора стало ясно, что речь идет не о булимии, а о классическом случае анорексии: моя собеседница пребывала в глубоком убеждении, что ей необходимо сбросить еще по меньшей мере десять килограммов веса и есть вдвое меньше, хотя ее дневной рацион уже состоял к этому времени из нескольких сухарей и чашки бульона. Печально, но, как это нередко случается с аноректиками, она прекратила отношения со мной, едва почувствовав, что ее самовосприятие мною не разделено.).

Существует еще ряд концепций, более или менее спекулятивных, более или менее различно описывающих и объясняющих смысл и психодинамику психосоматических патологий. Нет возможности упомянуть здесь каждую из них, но нет и необходимости в том. В любом случае речь идет, по-видимому, о следствии довольно тяжелой психической травмы раннего детского или младенческого периода, которая не может быть рассказана пациентом или реконструирована аналитиком. На этой пресимволической стадии психическое страдание неотличимо от телесного, и его нельзя вербализовать или символизировать иным путем. Поэтому трудность психосоматического больного состоит в неспособности преодолеть или даже понять свою боль. Согласно формулировке Мак-Дугалл, он страдает от «поразительного отсутствия аффекта» (что позволило ввести в аналитический обиход понятие дизаффективности). Мак-Дугалл пишет, что там, где есть алекситимия, нет вытеснения: есть лишь изгнание, выбрасывание, уничтожение, которое Фрейд рассматривал как психотическое проявление. Представления, связанные с болью, невозможно вытеснить или спроецировать вовне, и пациент просто устраняет их из сознания. Для управления аффектом в его распоряжении остаются только действие и соматизация. Фрустрации увеличивают общую сумму инстинктного и импульсивного возбуждения и повышают риск соматизации в условиях, когда бессознательное не способно передавать сигналы предсознательному и психическая переработка становится невозможна. Избавление от психологического компонента чувств позволяет телесному компоненту находить выход, имевший место в младенчестве (Мак-Дугалл, 2007).

Здесь мы вновь вынуждены прикоснуться к неоднозначности сопоставления психосоматического реагирования взрослого индивида и маленького ребенка и, таким образом, к правомерности разговора о «психофизиологической регрессии», который был начат в предшествующей главе. Томэ и Кехеле справедливо замечают, что соматизация как инфантильный способ разрядки напряжения у младенца происходит в условиях единства психического и телесного из-за неразвитости когнитивных паттернов: реакции младенца по своей изначальной сути интегративны и имеют все черты первичного процесса. Принципиальное отличие взрослого психосоматически реагирующего субъекта состоит в том, что его реакции как раз основаны не на интеграции тела и души, а на разрыве между ними (Томэ, Кехеле, 1996). Поэтому проводить прямую параллель между соматическими процессами во взрослом пациенте и ходом восстановления нарушенного психофизиологического баланса у ребенка имеет смысл только в том случае, если мы остаемся в рамках концепции «человека соматического» как «внутреннего субъекта», отщепленного от личности как таковой. Принимая данный тезис за основу, мы принимаем и то, что для homo somaticus, локализованного внутри каждого человека, заболевание становится тем же, чем для младенца — кожная сыпь или повышение температуры в ответ на неудовлетворение жизненно важного запроса.

Обобщая, можно сказать, что за симптомом скрывается экзистенциальный страх, о котором говорил Аммон — страх, принципиально отличающийся от сигнального страха при неврозах, страх прекращения существования. Возможно, в нем и находится ключ к пониманию психосоматических патологий. Симптом призван защитить личность от угрозы дезинтеграции, которая исходит от локализованного в теле «злокачественного интроекта». Возвращаясь к теме актуальных неврозов, проблема которых стала предтечей проблем психосоматики, можно вспомнить, что пациенты с неврозом тревоги также невыносимо боятся разрушения собственного существа, которое переживается в форме телесного Я, то есть образа тела. Мы близки к точке зрения Куттера, называвшего два «центра тяжести» психосоматических расстройств: дефицит Я, постоянно изнуряющий душу и тело, и базисный конфликт, не позволяющий обрести покой из-за страха перед властным объектом (Куттер, 1997). Я лишь подчеркну еще раз, что дефицитарность (идет ли речь о сфере предсознательного, о «зоне непосредственного опыта» или о чем-то ином) здесь первична, вторичным же является, по-видимому, конфликт, который мы обозначили как враждебность к реальному объекту зависимости. Он неразрешим, поскольку в силу дефицитарности психический аппарат субъекта не работает в полной мере и зависимость не преодолена. Ему остается в качестве защитного средства лишь изоляция от объекта, интернализованного в телесность как в нечто реальное — в отличие от психического.

В заключение данной главы мне хотелось бы еще раз напомнить читателю о сугубо гипотетическом характере всех изложенных здесь соображений, в частности, о том, что мы пытаемся исследовать средствами, находящимися в распоряжении сознания, то, что лежит за его пределами. Нас оправдывает лишь то, что других средств в нашем распоряжении, по-видимому, пока нет. И все же следует с крайней осторожностью относиться и к тому, что мы назвали «дефицитарностью» или «недостаточностью работы психики» (несмотря на все приведенные выше теоретические обоснования, мы едва ли понимаем в полной мере, что она на самом деле собой представляет), и к единой якобы модели конфликта враждебности и зависимости.

Мне кажется уместным процитировать в данной связи Томэ и Кехеле, скептически относящихся к любым представлениям о «психосоматической структуре личности» и не без оснований замечавших, что на основе гипотезы о соматической регрессии можно объяснить любую телесную болезнь. «Удивительно, — пишут эти авторы, — каким образом ложные положения, порой лишенные самого смутного ощущения реальности, могут все еще существовать… или как вторичные модификации терминов могут изображать новые знания». Томэ и Кехеле, в частности, подвергают суровой критике идеи Куттера, который, развивая концепции Балинта, сообщает о некоем универсальном базисном конфликте психосоматических заболеваний — равно как и идеи всех аналитиков, пытающихся свести психосоматическую теорию к одному фундаментальному состоянию, «этиологическая первичность которого невероятна даже в теории неврозов» (Томэ, Кехеле, 1996, с. 639). Мне остается надеяться только на то, что описанная мной версия дефицита и конфликта обладает достаточно мобильными границами, чтобы быть воспринятой скорее как общий этиологический принцип, чем как всеобъясняющая схема или модель — своего рода прокрустово ложе для любых психосоматических реакций.