Обзор практики производства судебно-медицинских экспертиз в гражданском судопроизводстве

Судебно-медицинская экспертиза по врачебным делам в связи с гражданскими исками пациентов на некачественное оказание медицинской помощи (услуги).

Анализ заключений комиссионных судебно-медицинских экспертиз по гражданским врачебным делам (с акцентом на изучение сущности и причин дефектов медицинской помощи) свидетельствует, что среди упущений медицинского персонала преобладают ошибки диагностики, которые, естественно, отрицательно отражаются на последующих действиях медицинских работников (отказ в госпитализации, поздняя госпитализация, неполноценное лечение).

Во многих случаях выявляются отказ медицинских работников направить на госпитализацию и поздняя госпитализация остро нуждающихся в этом лиц. Эти дефекты тесно связаны с ошибками диагностики, причины которых могут быть обусловлены недостаточной квалификацией медицинских работников, неполноценным обследованием больных, невнимательным отношением к больному и др. Почти в 2/3 случаев эти причины носят субъективный характер и преимущественно связаны с неполноценной деятельностью медицинских работников. Лишь в редких случаях причиной дефектов медицинской помощи являются объективные трудности диагностики, связанные с атипичным течением болезни и отсутствием необходимых средств диагностики и лечения.

В этом отношении уместно привести данные одной из комиссионных судебно-медицинских экспертиз.

Гр-ка Ю. обратилась в суд с иском к детской городской поликлинике района по поводу того, что в результате нарушения правил проведения туберкулинодиагностики в школе ее сын К. потерял сознание и, падая и ударившись подбородком о пол, причинил себе перелом нижней челюсти.

На разрешение комиссионной судебно-медицинской экспертизы поставлены следующие вопросы: 1) может ли ребенок потерять сознание в результате постановки реакции Манту? 2) может ли ребенок, потеряв сознание, упасть лицом вниз и повредить себе челюсть? 3) может ли ребенок, упав лицом вниз, сломать челюсть, не повредив другие части лица? 4) произошел ли перелом челюсти вследствие падения или в результате прямого удара в область челюсти — определить по характеру травмы.

Выводы экспертизы были следующими.

Согласно данным специальной литературы и практическому опыту, осложнения на постановку реакции Манту у детей в виде потери сознания не отмечаются, тем более что какие-либо противопоказания в отношении проведения данной туберкулиновой пробы отсутствуют.

Не исключено, что потеря сознания ребенка К. могла быть вызвана вазомоторной реакцией на укол иглой медицинского шприцауколочной реакцией (в том числе и несколько отсроченной), развитию которой могли способствовать возбужденное состояние ребенка (перед прививкой был беспокоен, кричал, не хотел, чтобы ему делали прививку), а также нарушения организации и проведения прививочных мероприятий в школе (скопление учеников в месте проведения прививки — медицинском кабинете, нахождение ребенка в положении стоя в момент проведения пробы, отсутствие должного контроля за состоянием ребенка после выполнения пробы Манту).

По данным медицинских документов, у ребенка К. имелись двусторонний перелом суставных (мыщелковых) отростков нижней челюсти со смещением, ушибленная рана подбородка. Данные повреждения возникли от действия тупого твердого предмета, механизм образования их — однократное ударное воздействие. Точкой приложения силы явилась подбородочная область.

Подобные повреждения нижней челюсти обычно возникают, когда травмирующая сила действует в направлении спереди назад (или даже спереди и несколько снизу) на большую поверхность подбородочного отдела нижней челюсти, что обычно бывает при падении лицом вниз (в том числе, возможно, при утрате сознания) и ударе подбородком о широкую (преобладающую) поверхность травмирующего предмета. В таких случаях повреждения лица могут отсутствовать.

Не исключено, что аналогичные повреждения могут образовываться и при непосредственном ударе тупым твердым предметом с ограниченной поверхностью в область подбородка (например, при ударе рукой или ногой). Однако в этом случае переломы суставных отростков обычно сочетаются с переломами тела челюсти в месте приложения силы.

Более категорично высказаться об обстоятельствах и механизме образования повреждений нижней челюсти у ребенка К. не представляется возможным в связи с отсутствием подлинника медицинских документов и рентгенограмм Московской городской детской больницы Святого Владимира, где ребенку К. оказывалась специализированная медицинская помощь.

Среди упущений медицинских работников, связанных с проводимым лечением, более 1/3 составляют дефекты хирургического лечения, ошибки при полостных операциях, медицинских абортах и др. Во время операции допускается много технических погрешностей: повреждение мочеточника с развитием мочевого перитонита, ранение маточной артерии с последующей над влагалищной ампутацией матки, повреждение общего желчного протока при операции по поводу острого флегмонозного холецистита и др.

Высокий процент ошибок приходится на операции, при которых в брюшной полости были оставлены различные инородные предметы (марлевые салфетки, полотенца, хирургические инструменты и др.).

Гр-ка М. обратилась в суд с исковым заявлением, согласно которому ей при проведении операции в лечебно-профилактическом учреждении в брюшной полости была оставлена марлевая салфетка, которая была удалена через четыре года при повторной операции в медицинском центре. Истица просит ответчика (лечебно-профилактическое учреждение) возместить вред, причиненный ее здоровью, включая расходы на постоянный уход и санаторно-курортное лечение.

На разрешение комиссионной судебно-медицинской экспертизы поставлены восемь вопросов, касающихся дефектов оказания медицинской помощи, их причинной связи с утратой трудоспособности, необходимости постоянного ухода за больной и санитарно-курортного лечения.

Судебно-медицинская комиссия с участием специалиста (хирурга), изучив материалы дела и медицинские документы, в соответствии с вопросами определения суда пришла к следующим выводам:

1. В соответствии с представленными медицинскими документами гр-ка М. в течение длительного времени (примерно 15 лет) страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, которая часто рецидивирует эрозивным гастродуоденитом, рубцово-язвенной деформацией луковицы двенадцатиперстной кишки.

В 1992 г. возникло грозное осложнение основного заболевания — прободная язва двенадцатиперстной кишки, разлитой перитонит. По экстренным показаниям ей в учреждении произведены стволовая ваготомия, иссечение язвы, пилоропластика.

Помимо этого, больная страдает грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, гемангиомой печени, хроническим калькулезным холециститом, дискинезией желчевыводящих путей, хроническим колитом, долихосигмой, спаечной деформацией сигмовидной кишки, распространенным остеохондрозом позвоночника, вегетативно-сосудистой дистонией, является носителем антигена гепатита В.

2. В процессе выполнения указанного оперативного пособия по поводу прободной язвы двенадцатиперстной кишки и разлитого перитонита в брюшной полости была оставлена стерильная марлевая салфетка. Через три года при проведении компьютерной томографии было обнаружено объемное образование в верхнем этаже брюшной полости. Больной была предложена операция, от которой она в то время отказалась. На следующий год (через четыре года после операции) больной в плановом порядке в медицинском центре произведена операция, при которой в брюшной полости обнаружено осумкованное образование с толстыми (до 1 см) стенками, сращенное с передней брюшной стенкой и серозной оболочкой желудка. В толще образования обнаружена марлевая салфетка.

Таким образом, оставление в брюшной полости стерильной марлевой салфетки при операции в 1992 г. повлекло асептическое воспаление и образование плотной толстой оболочки вокруг инородного тела, которым является марля для организма человека. Учитывая отсутствие выраженной реакции со стороны организма пациентки, о чем свидетельствуют результаты нескольких клинических анализов крови, температура тела и общее состояние в послеоперационном периоде, комиссия экспертов считает, что оставление стерильной марлевой салфетки в брюшной полости во время первой операции хотя и причинило вред здоровью, однако к стойкой утрате трудоспособности не привело. Следует считать, что наличие до операции основного заболевания, целого ряда сопутствующих заболеваний органов брюшной полости и нервной системы, носительство вируса гепатита В могли обусловить характер жалоб больной, а ее отказы от госпитализаций и операции привели к поздней диагностике наличия инородного тела. В постоянном уходе и санаторно-курортном лечении в связи с причинением легкого вреда здоровью истица не нуждается.

• 3. Лечение больной М. в лечебно-профилактическом учреждении соответствует характеру и степени тяжести ее заболевания. Отсутствие характерных для воспалительного процесса изменений формулы крови (СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг формулы), субфебрильная температура тела лишь на 7−10-е сутки после оперативного вмешательства, отсутствие жалоб не позволили врачам больницы заподозрить в то время наличие инородного тела в зоне оперативного пособия.
• 4. Утрата трудоспособности гр-ки М. обусловлена неблагоприятным течением основного заболевания, которым она страдает значительный период времени, язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, приведшей к деформации стенки, перфорации кишки и разлитому перитониту, что обусловило срочное проведение операции и не связано с другими факторами, перечисленными в ряде вопросов определения.
• 5. Марлевая салфетка в брюшной полости находилась в области левого подреберья в осумкованном виде (имела стенку толщиной до 1 см, состоящую из здоровой ткани) и, судя по данным медицинских документов, не вызывала у пациентки характерных для интоксикации организма жалоб и клинической картины. Следует отметить, что длительное нахождение указанной салфетки (в течение четырех лет) к указанным последствиям не привело.

В связи с появлением в последние годы в Москве многочисленных частнопрактикующих медицинских и косметических центров стали довольно часто допускаться грубые дефекты оказания хирургической помощи с серьезными неблагоприятными последствиями (образование рубцов и деформаций голени после введения геля, формирование келлоидного рубца передней стенки живота в результате абдоминопластики, проводимой с целью удаления послеродовых стрий, антинатальная гибель плода, тяжелое септическое состояние и др.).

Примером наступления неблагоприятного исхода, связанного с упущениями в диагностике и проведении хирургического лечения, может служить следующий.

Больная М. для решения вопроса о возможном хирургическом лечении в плановом порядке поступила в специализированный нейрохирургический стационар с диагнозом: посттравматическая грыжа диска с давлением спинного мозга на этом уровне.

В анамнезе полтора года назад травма — удар твердым тупым предметом по задней поверхности шеи. Сразу после травмы развились нижняя параплегия и парез верхних конечностей. В результате длительного консервативного лечения появились незначительные движения в ногах и почти полностью восстановилась сила в руках.

При поступлении в стационар анестезия по внутренней поверхности плеч, ульнарному краю предплечий и кистей. Гипостезия Тгт-Тпх слева. Глубокий нижний вялый парапарез. Движения в коленных суставах отсутствуют. Движений в левой стопе нет, в правой — очень слабые подошвенные сгибания. Гипотрофия. В руках движения в полном объеме, сила достаточная, гипотрофия мышц кистей. Симптом Бабинского с двух сторон. Нарушения тазовых функций. При магнитно-резонансной томографии шейного отдела позвоночника в трех проекциях определяется распространенный остеохондроз межпозвоночных дисков, на фоне которого отмечается выпадение диска сегментарным участком ишемии спинного мозга. При двусторонней вертебральной ангиографии выявляется посттравматическая окклюзия корешковых артерий с обеих сторон на уровне сегментов.

На 12-е сутки после поступления произведены — удаление грыжи диска и краевых остеофитов на уровне, передний спондилодез аутокостью, передняя металлическая фиксация. Операция выполнена без осложнений, однако заметных положительных результатов не принесла. В послеоперационном периоде отмечались: нарастание слабости в правой кисти, расширение зоны гиперчувствительных расстройств. Несколько увеличились объем движений и сила в левой ноге.

Учитывая отсутствие значимой положительной динамики и наличие заднего остеофита (по данным магнитно-резонансной томографии), больной на 26-е сутки после госпитализации предпринята попытка повторной операции — ламинэктомии на уровне имплантацией эпидуральных электродов для стимуляции спинного мозга. Во время технически правильно проводимой операции при резекции желтой связки отмечено незначительное венозное кровотечение, которое было остановлено через 1 мин коагуляцией. Сразу после кровотечения развилась внезапная остановка сердца. В течение 1 ч проводились реанимационные мероприятия с применением дефибриллятора. Сердечную деятельность удалось восстановить, однако в послеоперационном периоде отмечались прогрессирующие падение артериального давления и отсутствие спонтанного дыхания. По данным электроэнцефалографии констатирована смерть мозга.

На вскрытии при исследовании шейного отдела позвоночника и спинного мозга обнаружено пластинчатое эпидуральное кровоизлияние в проекции. На этом же уровне по задней поверхности спинного мозга паутинная оболочка умеренно спаяна с твердой мозговой оболочкой. Спинной мозг на всем протяжении верхних шейных сегментов с явлениями восходящего отека и сегментарной миеломаляцией на уровне.

При исследовании задней черепной ямки в ее левой половине обнаружена менингиома диаметром 2 см, деформирующая левое полушарие мозжечка и мост мозга. Отмечены признаки внутричерепной гипертензии и смешанной дислокации с ущемлением мозгового ствола в отверстия намета мозжечка и затылочно-шейной дуральной воронки.

Таким образом, секционное исследование трупа выявило не диагностированный при жизни морфологический субстрат, который, несомненно, играл определенную роль в развитии внезапной остановки сердца и неэффективности интраоперационного реанимационного пособия, что в итоге привело к смерти мозга и гибели больной. Несомненно, что прижизненная диагностика менингиомы, несмотря на абсолютные показания к хирургическому лечению последствий травмы шейного отдела позвоночника, позволила бы иначе взглянуть на оперативное вмешательство (его характер, выбор тактики, более тщательная предоперационная подготовка и др.) и избежать смертельного исхода.

При проведении судебно-медицинских экспертиз неблагоприятных исходов в медицинской практике должны быть установлены:

• — факт ненадлежащего исполнения медицинским работником своих профессиональных обязанностей и другим персоналом медицинского учреждения;
• — наличие вреда (физических и (или) нравственных страданий);
• — причинная связь между ненадлежащим лечением и причиненным вредом.

Только после этого уполномоченными субъектами (судом) могут быть определены вид и характер ответственности.