Социальная политика государства в области здравоохранения

Состояние здоровья населения страны является одним из основных показателей качества жизни, уровня социально-экономического развития общества. Отмстим, что существуют два близких, но не идентичных понятия: охрана здоровья (в широком смысле) и здравоохранение как " специфическая сфера деятельности по оказанию медицинской помощи населению" . Охрана здоровья населения предполагает реализацию комплекса мер (па уровне государства), обеспечивающих соответствующее состояние «окружающей среды» системы здравоохранения (жилищно-бытовые условия, условия труда, экология, комплекс оздоровительных мероприятий и пр.). Организация медицинской помощи населению включает в себя:

• • выявление заболеваний на ранних стадиях (так называемых стадиях предпатологических состояний);
• • своевременное и адекватное лечение;
• • активную медико-социальную и психологическую реабилитацию;
• • восстановление трудоспособности.

Именно здравоохранение как специфическая отрасль, создающая разнообразные медицинские услуги, и направлена па сохранение и улучшение общественного здоровья. Как правило, когда мы говорим о системе здравоохранения, на первый план выходят вопросы качества и доступности.

Качество медицинской услуги — это высокий уровень профилактики и выздоровления пациентов без дальнейших рецидивов заболеваний, низкий уровень индивидуальных рисков потребителей, связанных с побочными эффектами лечения.

Доступность медицинских услуг показывает, насколько те или иные медицинские услуги доступны для населения. Доступность зависит от целого ряда факторов (географических, финансовых и пр.). Зачастую качественные медицинские услуги в силу ряда обстоятельств являются недоступными для существенной части населения страны. Например, по уровню развития медицинских услуг в области стоматологии такая страна, как Камбоджа, находится на достаточно высоком уровне. Вместе с тем данные медицинские услуги априори недоступны примерно 90% населения страны и ориентированы в значительной части на иностранных туристов.

Одной из целей социальной политики в данной сфере является создание такой системы здравоохранения, которая характеризовалась бы высокой доступностью медицинских услуг для всех слоев населения, высоким уровнем профилактики тяжелых заболеваний, развитием здорового образа жизни и высокой медицинской культурой населения, высокой согласованностью действий учреждений всех типов в своевременном и полноценном оказании медицинских услуг, обеспечивающих высокую продолжительность жизни и расширение границ трудоспособного возраста населения. Фактически (с учетом мирового опыта) действенной системы оказания медицинских услуг для широких слоев населения в настоящее время не существует, как и эффективной системы профилактики тяжелых заболеваний2.

Медицинские услуги тесно связаны с конкретным учреждением, их оказывающим. Некоторые виды медицинских услуг учреждения медицины оказывают другим учреждениям медицины (например, заказ специфических анализов одним медицинским учреждением у другого для своих пациентов), т. е. медицинские учреждения могут работать на В2В-секторе. Но большая часть медицинских услуг носит потребительский характер. Кроме того, ряд медицинских услуг направлен не сколько на лечение, сколько на профилактику заболеваний, и в комплексе с лечебными услугами они оказывают прямое влияние на качество жизни населения и качество человеческого капитала.

Одна из значительных тенденций, которую мы можем наблюдать в данной сфере — это постоянное увеличение расходов на здравоохранение в промышленно развитых странах, к основным причинам которой можно отнести:

• а) изменение структуры заболеваний, рост доли сложных и хронических болезней, требующих более длительного и дорогостоящего лечения;
• б) общее старение населения;
• в) высокую зависимость медицины от технических средств;
• г) рост спроса на новые дорогостоящие, еще недавно редкие медицинские услуги и сопутствующие товары (например, операции по трансплантации искусственных и живых органов);
• д) необходимость широкомасштабных научных исследований в области поиска средств защиты населения из-за угрозы возникновения и массового распространения новых опасных заболеваний (например, «птичьего» гриппа);
• е) усложнение инфраструктуры, связанной с охраной здоровья населения, рост административных расходов, затрат на содержание инспекций, на информационное сопровождение (в том числе и сайтов), статистических служб и т. д.

Современное здравоохранение имеет два специфических направления развития.

• 1. Расширение круга медицинских услуг и их усложнение, следствием чего является увеличение потока экономических ресурсов в отрасль, что требует реализации эффективных механизмов стимулирования потребителей и производителей медицинских услуг, создания действенных механизмов контроля1.
• 2. Изменение самого содержания лечебно-профилактической деятельности. Происходит смена болезнецентристской парадигмы на здраво-центристскую, перенос «центра тяжести» с лечения на профилактику, на постоянное активное сохранение здоровья у здоровых2, что значительно эффективнее как в чисто экономическом, так и в общесоциальном плане.

В каждой стране исторически складывается и развивается свой особый способ привлечения экономических ресурсов для производства медицинских услуг, оказания медицинской помощи населению. Можно выделить три принципа (на которых основаны три базовых подхода) к оказанию медицинской помощи.

• 1. Государство обязано заботиться о здоровье своих граждан. Человек как потребитель медицинских услуг находится под покровительством государства и его медицинских структур, которые принимают на себя ответственность за его здоровье. Следовательно, государство «лучше потребителя разбирается в его здоровье» и определяет, когда и какие именно услуги потребитель может получить. Данный принцип лежит в основе государственной экономической модели здравоохранения (ГЭМЗ). Прекрасным примером достаточно эффективной работы ГЭМЗ может служить система здравоохранения Республики Куба.
• 2. Охрана здоровья — прежде всего персональное дело каждого. Медицинские услуги не следует рассматривать в отдельности от всех других товаров и услуг, и получатели доходов, желающие истратить их на поддержание и улучшение собственного здоровья («здоровье — капитал»), должны иметь такую возможность. Данный принцип порождает рыночную экономическую модель здравоохранения (РЭМЗ). Одна из последних стран, до сих пор еще не имеющая системы обязательного медицинского страхования, — это США. По меткому выражению известного сатирика М. Жванецкого: «Жить в Америке хорошо, а вот болеть — очень дорого» .
• 3. Каждый человек имеет право на гарантированный минимум медицинской помощи независимо от своего дохода и других критериев. На данном подходе основана так называемая соцстраховская экономическая модель здравоохранения. В настоящее время данная модель является весьма распространенной в самых разных странах мира. Весьма эффективно такая система работает, например, в такой стране, как Австрия.

Поскольку данная модель присутствует во многих странах, то она имеет целый ряд вариаций. В частности, в России реализована так называемая бюджетно-страховая экономическая модель здравоохранения.

В соответствии с Законом РФ от 28 июня 1991 г. № 1499−1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» медицинское страхование устанавливалось для всех граждан РФ. Система обязательного медицинского страхования (ОМС) должна была обеспечить населению равные возможности в получении медицинской помощи, предоставляемой за счет средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программ ОМС.

Суть модели ОМС состоит в следующем.

• • Система обеспечивается финансовыми ресурсами за счет «страхователя» — органов исполнительной власти — для неработающего населения или за счет предприятия, учреждения, организации — для работающего населения.
• • Объем и условия оказания бесплатной медицинской помощи в рамках ОМС определяются в базовой программе ОМС, утверждаемой правительством.
• • Страховщиками выступают страховые медицинские организации (СМО), которые могут быть негосударственными, государственными, коммерческими, некоммерческими; деятельность по ОМС должна осуществляться на некоммерческой основе.
• • Страховая медицинская организация оплачивает медицинские услуги, оказанные застрахованным клиентам, перечисляя на счет лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ) средства по установленным тарифам.
• • Лечебно-профилактические учреждения являются основным исполнительным звеном системы ОМС по оказанию медицинской помощи застрахованному населению. Медицинскую помощь по программам ОМС оказывают государственные и муниципальные, в том числе и частные, медицинские учреждения, имеющие лицензию.
• • Страховые медицинские организации могут совмещать деятельность в системе ОМС с деятельностью в системе добровольного медицинского страхования (ДМС).
• • Застрахованные граждане имеют право выбора врача и медицинской организации.

Данная система показала свою высокую эффективность в разных странах. Вместе с тем эффективность данной системы зависит и от того, какой именно пакет услуг предлагается, и от того, как именно реализована мотивация медицинских учреждений и контроль. Так, проблемами реализации данной модели в России является низкая заинтересованность медицинских учреждений в оказании качественных услуг по ОМС: медицинские учреждения не хотят (а зачастую, из-за проблем с подготовкой врачей, — и не могут) оказывать качественные услуги.

В настоящее время системы здравоохранения разных стран переживают определенную конвергенцию: по сути, и государственная, и рыночная экономическая модель здравоохранения встречаются все реже — в странах с преимущественно рыночной системой здравоохранения (США, Люксембург) усиливается государственное участие; в странах с преимущественно государственным здравоохранением (Великобритания, Ирландия) наблюдается нарастание элементов «рыночность». В перспективе большая часть стран выбирает соцстраховскую экономическую модель.

Отечественное здравоохранение, развиваясь в течение десятилетий экстенсивным путем и основываясь на жестких вертикальных связях (как и система в целом), вполне успешно выполняло свои функции в условиях господства преимущественно «старой» патологии (при высокой доле инфекционных и паразитарных заболеваний, так называемых «социальных болезней») и при наличии резервов ресурсообеспечения. Сбои обозначились в 1970—1980;е гг. в связи с изменениями состояния общественного здоровья (эпидемиологический переход, наступление «новой» патологии с преобладанием болезней хронического действия), новыми условиями социально-экономического развития страны, когда необходимо было перевести отрасль на иной режим функционирования. Однако здравоохранение продолжало развиваться в прежнем направлении. В 1980;е гг. это направление себя исчерпало: основные параметры общественного здоровья, «зависнув» на протяжении десятилетия, па рубеже 1980—1990;х гг. приобрели ярко выраженную отрицательную динамику (резкое снижение средней продолжительности жизни, рост заболеваемости практически по всем нозологиям, повышение уровня инвалидности, возвратное наступление «старой» патологии и т. д.).

В последующие годы кризис здравоохранения в России продолжал углубляться (несмотря на рост финансирования данной сферы), развиваясь по ряду взаимосвязанных направлений:

• • кризис здоровья населения;
• • кризис финансирования здравоохранения1;
• • кризис материально-технической базы отрасли (с одной стороны, Россия перегнала Португалию (как-никак, страну Евросоюза), а с другой — отстает от таких стран, как Таиланд, что не позволяет оцепить этот показатель однозначно);
• • кризис кадров (при сохранении лидирующих позиций по количеству врачей качество их подготовки оценивается весьма противоречиво);
• • не отлажена подготовка менеджеров для отрасли.

В результате можно говорить о структурных диспропорциях в российском здравоохранении.

• 1. Соотношение между первичной и специализированной помощью. Уровень развития первичной помощи низкий и имеет тенденцию к падению. Чем выше доля врачей первичного звена, тем меньше средств необходимо для достижения конечных результатов. В российском здравоохранении доля участковых врачей — 25%, в западных странах — 45—55%.
• 2. Уровень госпитализации и длительность пребывания в стационаре в российском здравоохранении выше, чем в западных странах. Российское здравоохранение направляет средства преимущественно в наиболее затратный сектор — на стационарную помощь. Необоснованными с медико-экономической точки зрения являются 30% госпитализаций: лечение могло бы быть результативнее и дешевле в амбулаторных условиях.
• 3. Система ОМС подстегивает процесс наращивания необоснованного объема стационарной помощи. Страховщики не мотивированы к поиску рациональных форм оказания медицинской помощи. Неэффективность системы оплачивают сами пациенты.
• 4. По системе ОМС пациент зачастую не может выбирать врача и лечебное учреждение по своему желанию. Он привязан к медицинскому учреждению, оговоренному в страховом полисе, которым обычно является участковая поликлиника, к которой он был приписан еще в доперестроечные времена.

То есть, даже несмотря на огромные вложения в сферу здравоохранения, складывается впечатление ее финансирования по остаточному принципу, до сих пор отсутствует взвешенная стратегия развития данной системы: без серьезной реструктуризации и проработанной стратегии вложения бюджетных средств не дадут ожидаемых результатов.