Судебно-медицинская экспертиза по материалам дела

Судебно-медицинская экспертиза по материалам уголовного или гражданского дела проводится в случаях, когда необходимо решить вопросы, требующие медицинских знаний, а провести непосредственное исследование трупа, живого лица либо невозможно (труп подвергся кремации, потерпевший выписался из больницы и место пребывания его неизвестно), либо нецелесообразно (после захоронения трупа прошло много времени, поврежденные мягкие ткани наверняка не сохранились; потерпевший выздоровел, повреждения полностью зажили). Однако в материалах дела нередко имеются документы, анализ которых помогает следствию. Среди них акт первичного судебно-медицинского исследования трупа (заключение эксперта), протокол его патолого-анатомического исследования, карта стационарного больного (история болезни), карта амбулаторного больного, рентгеновские снимки, заключение судебно-медицинской экспертизы вещественных доказательств, протокол осмотра места происшествия, фотографии последнего, показания свидетелей, потерпевших, обвиняемых об обстоятельствах происшествия, о поведении, жалобах, наблюдавшихся симптомах после травмы, отравлениях и др., справки метеостанции о температуре воздуха, осадках в период происшествия и пр. Внимательное изучение данных документов позволяет получить информацию, имеющую судебно-медицинское значение, и на основе ее всесторонней оценки прийти к определенным выводам по вопросам, интересующим следствие и суд.

Чаще всего судебно-медицинская экспертиза по материалам дела — повторная или дополнительная, т. е. когда в материалах дела уже есть данные о результатах первичной экспертизы, выводы которой либо вызывают сомнение, либо требуют дополнения и уточнения. Реже проводится первичная судебно-медицинская экспертиза по материалам дела (например, при отсутствии потерпевшего тяжесть вреда здоровью может быть определена по истории болезни, амбулаторной карте, иным медицинским документам; решение вопросов о причине смерти, характере имевшегося заболевания и ряде других возможно на основании изучения протокола патолого-анатомического вскрытия трупа, результатов гистологического и других лабораторных исследований).

На разрешение судебно-медицинской экспертизы по материалам дела ставятся все те же вопросы, которые решаются при непосредственном исследовании трупа, живого человека (выяснение причины, давности наступления смерти, характера и тяжести причиненного вреда здоровью, обстоятельств травмы, возможности совершения потерпевшим после травмы целенаправленных действий и т. д.).

Назначая экспертизу по материалам дела, следователь или суд в постановлении (определении) указывают, почему они считают невозможным либо нецелесообразным непосредственное исследование соответствующего объекта.

При назначении экспертизы необходимо также предвидеть, какие дополнительные документы и материалы (кроме имеющихся в деле) будут нужны экспертам. Сюда могут относиться различные медицинские документы, результаты анализов, рентгенограммы, гистологические препараты, изъятые при первичном вскрытии трупа кусочки органов (это так называемый мокрый архив), одежда и т. п. Относительно необходимых материалов и их местонахождения целесообразно предварительно проконсультироваться у судебно-медицинских экспертов. От полноты представленных материалов во многом зависят возможности экспертизы, ее качество и сроки проведения. Особо следует обратить внимание на недопустимость использования разного рода выписок из истории болезни и других медицинских документов, которые обычно содержат мало нужной информации, к тому же она часто бывает искажена. На экспертизу должны представляться только полноценные медицинские документы, лучше подлинники, в крайнем случае — заверенные копии.

Особый вид экспертизы — судебно-медицинская экспертиза по делам о профессиональных правонарушениях медицинских работников. Она проводится в случаях, когда требуется выяснить правильность оказания медицинской помощи и действий медицинского работника.

Перед представлением материалов дела на экспертизу необходимо:

• 1) допросить заявителя (если это не было сделано раньше) и уяснить суть его претензий;
• 2) допросить причастных к происшествию медицинских работников об особенностях расследуемого события;
• 3) изъять медицинские документы, касающиеся лечения больного. На экспертизу должны быть представлены исключительно подлинные медицинские документы. Количество и характер требуемых документов определяются особенностями каждого конкретного дела, но, как правило, на судебно-медицинскую экспертизу представляют документы об обследовании и лечении (история болезни или медицинская карта, амбулаторная карта, у детей до 15 лет — история развития ребенка), результаты исследования трупа в случае смертельного исхода (протокол патолого-анатомического вскрытия, заключение эксперта или акт судебно-медицинского исследования трупа). Кроме того, во многих случаях могут понадобиться документы станции скорой медицинской помощи (карта обслуживания), рентгеновские снимки, материалы клинико-анатомических конференций, акты ведомственного расследования или ведомственной проверки данного случая и т. д. Важно, чтобы на экспертизу были представлены все нужные документы. Листы каждого изымаемого документа следует пронумеровать, а в протоколе выемки указать не только его название, но и его объем (количество пронумерованных листов);
• 4) просмотреть изымаемые документы на предмет обнаружения исправлений или внесения дополнительных (отличающихся по цвету, почерку и т. д.) записей. Если таковые обнаружатся, выявить их авторов и установить, с какой целью и когда они вносились. Оформить протоколом допроса показания этих лиц.

При осмотре медицинских документов надлежит также обратить внимание на разборчивость внесенных в них записей. В случае обнаружения трудночитаемых записей целесообразно предложить их авторам расшифровать написанное на отдельных листах бумаги (нельзя допускать внесения каких-либо исправлений или дополнений в основной документ);

5) просмотреть все направляемые на экспертизу материалы (и не только медицинские документы!) на предмет обнаружения (а по возможности и устранения путем повторного допроса свидетелей, проведения очных ставок и т. д.) противоречий между записями в документе и показаниями причастных к делу лиц, между записями медицинских документов, между показаниями разных лиц и т. п.

Вопросы, решаемые судебно-медицинской экспертизой:

• 1. Какое заболевание (повреждение) было у больного?
• 2. Правильно и своевременно ли поставлен диагноз?
• 3. Если диагноз поставлен неправильно (несвоевременно), то была ли возможность поставить правильный диагноз? Насколько полно произведено обследование больного?
• 4. Правильно ли проводилось лечение? Данный вопрос может быть детализирован: своевременно ли начато лечение, была ли необходимость в осуществлении операции, правильно ли технически проведена операция, правильно ли назначено послеоперационное лечение и т. д.
• 5. Если лечение проводилось неправильно, то к каким последствиям это привело?
• 6. Какова причина смерти?
• 7. Имелась ли возможность предотвратить смертельный исход?

В случаях несмертельного исхода первые пять вопросов остаются без изменений, шестой и седьмой вопросы формулируются следующим образом: каково состояние здоровья (трудоспособность) потерпевшего в настоящее время; была ли возможность выздоровления без утраты трудоспособности?

В зависимости от конкретного случая перечень вопросов можно несколько уточнить:

• 1. Какие заболевания и повреждения есть у потерпевшего?
• 2. Правильно ли был поставлен диагноз?
• 3. Если диагноз неправильный или установлен несвоевременно, то какие последствия наступили?
• 4. Имелась ли объективная возможность постановки правильного диагноза?
• 5. Можно ли было в конкретных условиях своевременно и правильно поставить диагноз?
• 6. Правильно и полно ли проведено лечение?
• 7. Не существовало ли противопоказаний для использования определенного лекарственного средства (указать его название)?
• 8. Правильно ли выбрана дозировка лекарства?
• 9. Обоснованно ли применен данный метод лечебного воздействия?
• 10. Нужна ли была операция, правильно ли технически она проведена?
• 11. Если лечение осуществляли неправильно, то к каким неблагоприятным последствиям оно привело?
• 12. Были ли альтернативные и более безопасные методы лечения?
• 13. Существовала ли прямая причинная связь между ошибками, допущенными влечении, и наступлением смерти?
• 14. Что стало основной причиной нанесения вреда здоровью (или наступления смерти): тяжесть заболевания, повреждения или ошибки, допущенные в диагностике или лечении?