Оценка высших корковых функций

Оценка высших корковых функций чаще всего проводится клиническим психологом при поражениях головного мозга и черепно-мозговых нервов, когда возникают специфические расстройства речи, письма, счета и чтения, целенаправленных действий. Специфичность этих нарушений помогает предположить расположение патологического очага, что имеет большое диагностическое значение.

Речевая деятельность — продукт социального развития человечества. Речевая функция — это сложный условно-безусловно-рефлекторный процесс, возникающий и развивающийся в онтогенезе человека на основе координированной деятельности многих подсистем головного мозга: анализаторов, эфферентных нервов и вставочных подсистем между ними. Последние входят в механизмы регуляции фонации (произношение элементарных звуков) и артикуляции (определенные комбинации движений мышц, необходимые для произношения точного одного и, чаще, нескольких звуков). Фонация осуществляется голосовыми связками, а артикуляция — при помощи мышц рта, языка, нижней челюсти, неба, осуществляющие фонацию и артикуляцию, являются не только исполнительными, но и участвуют в формировании речи (особого вида кода) посредством обратной связи (проприоцептивной и тактильной афференции). При воздействии на человека различных простых и сложных условных раздражителей (например, па сказанное слово, на сочетание условных знаков, звуков) вырабатываются условные речевые рефлексы. Кора мозга, где замыкаются эти условные речевые рефлексы, относится ко второй сигнальной системе, которая существует только у человека. Данные рефлексы имеют сенсорную и моторную части дуг.

В левом полушарии коры у взрослого человека расположены принимающие участие в образовании условных речевых рефлексов области, поражение которых вызывает нарушение речи высшего сигнального характера: дисфония, афония, гнусавость, паралич и атрофия языка, анартрия, дизартрия, атаксическая дизартрия, брадилалия, тахилалия, палихилалия (при поражении двигательных черепно-мозговых нервов), моторная афазия, транскортикальная моторная афазия, моторная алалия (речевой эмбол), сенсорная афазия (сенсорная аграфия, вербальная парафазия, логорея, жаргоноафазия, персервации, сенсорная алексия), сенсорная алалия, тотальная афазия, амнестическая афазия, речевая акинезия (при поражении коры головного мозга).

Перед исследованием путем расспроса необходимо выяснить, не является ли обследуемый скрытым левшой. Следует также установить, были ли левши в роду больного, а затем предложить тесты для выявления скрытого левшества:

• — тест переплетения пальцев руки. При быстром выполнении этого теста у левши большой палец левой руки оказывается сверху правого. При расположении большого пальца правой руки над левым скрытый левша ощущает неловкость;
• — тест «поза Наполеона» . При скрещивании рук на груди у скрытого левши левая рука располагается поверх правой;
• — проба на аплодирование. Обследуемый со стертыми признаками левшества аплодирует при активном участии левой руки при относительно пассивном положении правой.

Иногда признаком скрытого левшества является большая ширина ногтя левого мизинца, чем правого.

Исследование состояния речевой функции заключается в изучении функциональной деятельности речесенсорного и речедвигательного анализаторов.

Изучение речесенсорного анализатора включает исследование:

• — фонематического слуха;
• — понимания слова;
• — понимания простых предложений;
• — понимания логико-грамматических структур.

Исследование фонематического слуха проводится при помощи определенных приемов. Больному предлагают повторить резко различающиеся фонемы (М—Р, П—С, Б—Н), а затем близкие по звучанию (Б—П, П—Б, Д—Т, Т—Д, К—Г, Г-К).

При исследовании понимания слов больному предлагают отдельные слова, значение которых он словесно определяет или показывает на предмет (ухо, нос, глаза), который этим словом обозначается. Больные, страдающие сенсорной афазией, нс воспринимают предъявленные слова достаточно отчетливо, а потому не могут понять их значения.

При проведении исследования понимания простых предложений больному задают ряд простых и сложных вопросов, на которые он должен ответить. Затем ему представляют ряд простых фраз определенного содержания, после которых он должен найти картинку, соответствующую этой фразе. Далее производится проба Пьера Мари, заключающаяся в выполнении трех последовательных действий, сформулированных в предложении (например, «возьмите книгу, положите на окно, а тарелку дайте мне»). При поражении речесенсорного анализатора понимание простых предложений может быть затруднено.

Один из вариантов исследования понимания логико-грамматических структур: перед больным кладут три предмета (карандаш, ключ и гребешок) и дают задание сначала показать карандашом ключ, а потом гребешок. Затем инструкцию повторяют, но в творительном падеже: «Покажите ключ карандашом, а карандаш — гребешком». После этого вновь поменять задание: «Покажите карандаш гребешком, а ключ — карандашом» .

Больной с поражением височной области левого полушария не может выполнить первое задание инструкции. Страдающий поражением теменно-затылочных областей выполняет первое задние без труда, но нс может справиться со вторым.

Степень сенсорной афазии может быть различной: при резких ее проявлениях больной не понимает ни единого слова. При афазии средней степени больной может понять отдельные слова, нередко употреблявшиеся в детстве и даже элементарные фразы. При легком проявлении сенсорной афазии нарушается понимание сложных в смысловом отношении фраз и пословиц.

Исследование речедвигательного анализатора включает изучение:

• — артикуляции речевых звуков;
• — отраженной речи;
• — обозначающей функции речи;
• — повествовательной речи.

При проведении исследования артикуляции речевых звуков больного просят произнести отдельные буквы «м, б, л, ж, к, г», слоги «бра, бро, бру, бре» или слова, например, «роща, лакировка, подшипник, рычаг, жираф, простокваша, кораблекрушение, интервенция». Отмечается четкость произнесения звука. Нарушение артикуляции может наблюдаться при поражении различных уровней головного мозга.

Исследование отраженной (повторной) речи. Больной должен немедленно (без паузы) или спустя 3—10 секунд повторить вслед за исследующим несколько слов (лампа, костер, солнце, замок) Это задание выявляет нарушения, характерные для моторной афазии, особенно если повторяется целая фраза. Легко повторяя отдельные звуки, больные нс могут повторить слова и фразу, что обусловливается патологической инертностью в речедвигательном анализаторе.

При исследовании обозначающей функции речи больному показывают предметы или их изображения, которые он должен назвать. Рекомендуется, чтобы он назвал сразу два-три предмета. Затем больному задают вопросы: как называется предмет, который показывает время, и т. д. Нередко приходится подсказывать первый слог названия предмета. Нарушение обозначающей функции речи наблюдается при амнестической и сенсорной афазии.

При исследовании повествовательной речи больному показывают простую сюжетную картинку, сюжет которой он должен пересказать, или читают короткий рассказ, который он должен пересказать в повествовательной форме. Иногда можно попросить больного рассказать содержание знакомого художественного произведения (книги, картины и т. д.). При таком исследовании обнаруживаются парафазии: литературная (перестановка и замена букв в слове) и вербальная (замена слов в предложении).

Степень проявления моторной афазии может быть различной. При резко выраженной афазии речь невозможна или ограничена привычными словами, нередко междометиями. При средней степени выраженности моторной афазии у больного имеется небольшой запас слов: «папа», «мама», «да». При легкой моторной афазии наблюдается бедность словарного запаса, затруднения в подборе необходимых слов.

Письменная речь — средство общения людей при помощи определенных графических знаков, отражающих устную речь, мысли, закрепляющая их во времени и являющаяся одним из основных способов передачи их на расстоянии. Высшие регулирующие механизмы письменной речи располагаются в левом полушарии. Письмо является сложным условно-рефлекторым процессом, преимущественно осуществляющимся при помощи речедвигатсльного, речесенсорного, зрительного и двигательного анализаторов. Поражение этих анализаторов и эфферентных подсистем (пирамидной, экстрапирамидной и мозжечковой регуляции) обусловливает различные проявления нарушения письма, которые в основном выявляются в двух формах: аналитико-синтетических нарушениях письма и изменении почерка.

Методика исследования письменной речи включает тексты:

• — списывание букв, слов, предложений;
• — письмо под диктовку;
• — письмо на память — изложение хорошо известного стихотворения (при этом выявляется наличие пара-] рафии);
• — запись показываемых обследуемому предметов;
• — запись ответов обследуемого на поставленные вопросы.

При аграфии у больного сохраняется возможность списывания текста и подписывания своей фамилии (т.е. сохранены двигательные стереотипы), но имеются грубые нарушения письменного воспроизведения текста под диктовку, а также самостоятельного письма.

При персеверации в написанном больным тексте обнаруживаются непонятные для окружающих слова. Причем, применив один раз обозначение для предмета, больной застревает на нем, неадекватно используя его в последующих предложениях.

Аграфия при моторной афазии характеризуется тем, что больной нс может писать при полной сохранности необходимых для этого произвольных движений кистей и пальцев. При не резко выраженной моторной афазии наблюдается искажение написания слов, в частности последовательности слогов (параграфия). При этом предложения больной строит грамматически неправильно. Нарушается правильность чередования, расстановка слов в предложении (актография). Искажение начертательного изображения (величины и формы) письменных знаков вследствие нарушения правильного восприятия пространства проявляется в оптико-пространственной афазии. Почерк таких больных характеризуется неравномерностью букв, их угловатостью, неустойчивым направлением строки. Поражение теменно-затылочной области левого полушария иногда проявляется «зеркальным» письмом (больной начинает писать все буквы в перевернутом положении, нс сознавая ошибочности своего письма).

Исследование и расстройства процесса чтения

Расстройства процесса чтения могут быть обусловлены:

• — нарушением условно-рефлекторных связей между зрительным, речедвигательным и речесенсорным анализаторами (алексия);
• — поражением эфферентных путей безусловных механизмов речи.

В зависимости от локализации поражения может наблюдаться дизартрическое или тихое, монотонное или скандированное чтение.

Методика исследования нарушения чтения заключается в следующем:

• — чтение вслух букв, слов, предложений;
• — чтение про себя (например, взять стакан и налить воду).

Этот текст помогает определить усвоение смысла написанного и правильное выполнение задания написать текст.

Алексия при зрительной агнозии — результат неузнавания букв, которое наблюдается при поражении левой теменной доли.

Алексия, сочетающаяся с. моторной афазией, может выражаться:

• — в тяжелых случаях — в невозможности чтения вслух при сохранности чтения про себя и понимании прочитанного;
• — в паралексии (неправильная перестановка букв или слов) при громком чтении, сочетающаяся с выраженной дизартрией;
• — в персеверации (застревание на каком-либо слове) при чтении.

Алексия, сочетающаяся с сенсорной афазией, может наблюдаться в трех вариантах:

• — отсутствие понимания прочитанного;
• — сохранность чтения букв и слов при полном отсутствии понимания прочитанного;
• — полная невозможность чтения букв и слов.

При исследовании процесса счета больному предлагается:

• 1) просчитать простые и сложные многозначные числа (23, 49, 79, 584, 1878, 13 729);
• 2) определить различие в значении симметрично написанных чисел (71 — 17, 09 — 90);
• 3) выявить знание таблицы умножения;
• 4) произвести сложение и вычитание в пределах двух десятков;
• 5) письменно решить простые, а затем и сложные задачи на сложение, вычитание, умножение и деление.

Для определения осознанности счетных операций используются элементарные и сложные задачи, например:

• 10… 2 = 8 1134… 2 = 1132
• 10… 2 = 5 1134… 2 = 567
• 10… 2 = 12 1134… 2 = 1136

Обследуемый должен поставить недостающий знак.

Иногда больные не могут указать, какая цифра означает тысячи, сотни, десятки и единицы.

Нарушение счета — акалькулия — возникает при поражении лобной доли (премоторной) и нижнетеменных областей левого полушария мозга.