Судебно-медицинское учение о повреждениях

Судебно-медицинское учение о повреждениях — один из основных разделов судебной медицины. Оно дает представление о закономерностях возникновения, изменчивости повреждений, их методах исследования и критериях судебно-медицинской оценки.

Введение

в судебно-медицинскую травматологию

Вред здоровью и повреждающие факторы

Постановление Правительства РФ от 17 августа 2007 г. № 522 «Об утверждении Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» дает четкое определение понятия вред здоровью. Под вредом, причиненным здоровью человека, понимается нарушение анатомической целостности и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психических факторов внешней среды. Повреждающий фактор внешней среды — это материальное тело (предмет), вещество или явление, способное причинить повреждение. Повреждающие факторы оказывают единичное (физическое, химическое, биологическое, психическое) или комбинированное воздействие. Различают три их вида:

• 1) предметы (материальные тела, которые могут произвести тупое, острое воздействие, огнестрельные снаряды и пр.);
• 2) вещества (яды, различные химически агрессивные агенты);
• 3) явления (электричество, высокая и низкая температура, лучистая энергия и др.).

Одни из них вызывают преимущественно местное (контактное) повреждающее действие (например, механические факторы), другие — общее (барометрические факторы). Большинство же из них (температурные, радиационные, электрические, химические факторы) оказывают и то и другое действие. Механизм образования повреждений — приводящий к возникновению повреждения сложный процесс взаимодействия повреждающего фактора с повреждаемой частью тела (или организмом в целом), происходящий под влиянием условий окружающей среды и свойств самого организма. Основная цель судебно-медицинского исследования повреждений — найти такие объективные морфологические признаки определенного повреждения, которые отражают свойства конкретного предмета и особенности конкретного механизма травмы.

Прижизненные и посмертные повреждения

При экспертизе трупа прежде всего необходимо определить группу прижизненных повреждений и отличить их от посмертных, которые нередко образуются при небрежной транспортировке трупа, умышленном его расчленении, посмертном действии высокой и низкой температуры, повреждении мертвого тела животными и многих других обстоятельствах.

Отличить посмертные повреждения от прижизненных нелегко, так как после наступления смерти органы и ткани в течение некоторого времени сохраняют способность реагировать на травму. Поэтому важно знать всю совокупность местных и общих признаков, указывающих на прижизненное образование повреждения.

Местные прижизненные признаки появляются уже через несколько секунд (например, кровотечение) или минут после возникновения повреждения (отек тканей, реакция на травму мелких кровеносных сосудов и другие, обнаруживаемые при гистологическом исследовании).

Общие признаки прижизненности травмы отражают ответную реакцию организма на повреждение различных его систем. Функционирующая после травмы система кровообращения и продолжающаяся сердечная деятельность способствуют сохранению активного движения крови, что обусловливает кровотечение из поврежденных сосудов. Если это крупные сосуды (например, артерии), то кровотечение может быть струйным и оставит на теле, одежде и окружающих предметах пятна от брызг крови. Обильное кровоизлияние в тканях, окружающих переломы, массивные кровоизлияния со свертками крови в полостях груди и живота из поврежденных внутренних органов, общее малокровие, большие лужи свернувшейся крови — все это свидетельствует о сохранении функции кровообращения после получения повреждения.

Прижизненная реакция на травму системы дыхания выражается во вдыхании и попадании в дыхательные пути крови, копоти, пищевых масс, частиц поврежденных органов, жидких и твердых инородных тел; органов пищеварения — в заглатывании и продвижении по кишечнику крови, частиц поврежденных органов и инородных тел; мочевыделительной системы — в появлении видоизмененных элементов крови в почечных канальцах и моче; лимфатической системы — в задержке эритроцитов в лимфатических узлах.

Изменчивость повреждений

Повреждение с момента своего образования подвергается влиянию разнообразных прижизненных и посмертных внутренних и внешних факторов, которые в той или иной степени меняют его первичную картину. Важнейшие среди них — заживление, активные и консервативные лечебные мероприятия, окружающая среда и посмертные процессы.

Заживление лежит в основе определения давности возникновения повреждений. На него влияют разнообразные факторы, способные существенно изменить течение данного процесса. К их числу относят: характер поврежденной ткани (кожа, мышцы, кость, головной мозг и др.), особенности заживления одной и той же ткани на разных участках тела (кожа лица, спины, ладоней и пр.), объем повреждения, возраст пострадавшего, общее состояние организма, вид действовавшего повреждающего фактора (механический, термический, химический и пр.), инфицирование повреждения и многое другое. Влияние этих факторов при установлении давности возникновения травмы должно учитываться в каждом случае.

Первичная картина повреждения может быть нарушена проведением хирургических операций и других местных лечебных мероприятий. Иссечение краев повреждения приводит к искажению его первоначальной формы и размеров, а туалет раны — к полной или частичной утрате инородных частиц, появлению дополнительных наслоений и изменению окраски поверхности кожи. В ряде случаев поврежденные органы и ткани целиком удаляются, утилизируются, а потому становятся недоступными для судебно-медицинского исследования.

Начальное проявление повреждения может быть изменено дополнительным посмертным воздействием на труп других повреждающих факторов (например, пламени), условиями окружающей среды (размягчающим воздействием воды на тело при длительном пребывании его в водоеме), трупными явлениями (разрушающим действием гниения, деформирующими процессами высыхания), трупной фауной (насекомыми, грызунами и др.), медицинскими манипуляциями (посмертными операциями по заготовке органов и тканей для трансплантации и пр.).