Медико-социальная реабилитация. 
Социальная медицина

Основным направлением социальной политики по отношению к инвалидам является реабилитация как форма социальной защиты, преследующая цель активного восстановления не только трудоспособности, но и утраченных возможностей индивидуума для социального функционирования, возвращения его к нормальной социальной жизнедеятельности, интеграции в общество.

Развитие реабилитации обусловлено социально-экономическим и моральным ущербом, наносимым обществу процессом инвалидизации населения, ее можно рассматривать как позитивный ответ общества на поставленную проблему.

В ходе медико-социальной экспертной диагностики при составлении индивидуальной программы реабилитации существенным моментом становится оценка реабилитационного потенциала и реабилитационного прогноза.

Практически у каждого пациента сохраняются ресурсы, не тронутые патологическим процессом, определенный потенциал для компенсации болезни как на биологическом, так и на социальном уровне.

Выделяют три уровня в структуре реабилитационного потенциала: уровень первого порядка — биологический, саногенетический; уровень второго порядка — личностный, потенциал ресоциализации; уровень третьего порядка — потенциал социальной реинтеграции.

Организационно-медицинские, генетико-конституциональные и саногенетические возможности составляют реабилитационный потенциал организма. Реабилитационный потенциал личности включает в себя интеллект, эмоционально-волевой и мотивационный потенциал; реабилитационный потенциал в рамках системы «человек-общество» — научно-технический, нравственно-этический, социально-правовой потенциал общества.

Совместно с анализом реабилитационного потенциала проводится оценка реабилитационного прогноза. Реабилитационный прогноз — обоснованная вероятность достижения намеченных целей реабилитации в намеченный отрезок времени с учетом характера заболевания, его течения, индивидуальных ресурсов и компенсаторных возможностей больного, т. е. наличия реабилитационного потенциала.

Выделяют ряд факторов, подлежащих оценке, в ходе формирования реабилитационного прогноза: оценка состояния элементарных функций больных (двигательные нарушения, чувствительные расстройства, вегетативные нарушения); высшие корковые функции и состояние психики; социально-бытовая активность; качество жизни.

Отмечают благоприятный, относительно благоприятный и неблагоприятный прогноз. Оценивая реабилитационный прогноз с позиций наиболее полной реализации реабилитационных возможностей, специалисты выделяют полную интеграцию в общество, частичную интеграцию, отсутствие или незначительную интеграцию инвалида в общество.

К основным принципам реабилитационной помощи относятся:

• — государственный характер гарантий соблюдения прав инвалидов и государственно-общественный характер управления системой реабилитации инвалидов;
• — приоритет интересов инвалидов при осуществлении реабилитационных мероприятий;
• — общедоступность системы реабилитации;
• — раннее начало;
• — индивидуальность;
• — многообразие форм и методов реабилитации на основе системного подхода к ним;
• — непрерывность;
• — последовательность;
• — преемственность и комплексность.

Рассматривая реабилитацию как развернутый во времени процесс восстановления личностного и социального статуса индивида, для практической деятельности особенно важным представляется инфраструктура и динамика этого процесса.

В структуру социально-реабилитационного процесса включаются медицинская, психологическая, педагогическая реабилитация, профессиональная диагностика и профессиональная ориентация, обучение соответствующим трудовым навыкам и умениям, социально-бытовая адаптация и социально-средовая реабилитация, трудотерапия и др.

Условно выделяют три основных элемента реабилитации:

• 1) медицинский (лечебные мероприятия, направленные на выздоровление, восстановление, предупреждение);
• 2) профессиональный (в виде трудоустройства, профобучения и переобучения);
• 3) социальный (в виде социального, трудового и бытового устройства).

Медицинская реабилитация является одним из видов высококвалифицированной, интегративной медицинской помощи населению — восстановительной медициной — и представляет базовый (начальный) ее компонент, который также должен реализовываться поэтапно.

Современный взгляд на рассматриваемую реабилитацию как метод или комплекс методов, ориентированных на мобилизацию защитных сил организма в его стремлении приобрести адекватный уровень адаптации к измененным внешним и внутренним условиям, подчеркивает профилактическую направленность реабилитационных мероприятий, направленных на борьбу с инвалидизацией, профилактику рецидивов, выработку мотивации к здоровому образу жизни.

К мероприятиям медицинской реабилитации относятся:

• — консервативное и оперативное лечение;
• — физиотерапия;
• — лечебная физкультура;
• — грязелечение и бальнеолечение;
• — общеукрепляющее и специальное санаторно-курортное лечение;
• — протезирование.

Медицинская реабилитация направлена на полное или частичное восстановление или компенсацию той или иной нарушенной или утраченной функции или на замедление прогрессирования заболевания. Право на бесплатную медицинскую реабилитационную помощь закреплено законодательством о здравоохранении и труде.

Цель протезно-ортопедической помощи — приспособить пациента к изменившимся вследствие травмы или заболевания жизненным условиям, фактически создать новое социальное образование — биотехническую систему «человек — протез» .

Профессиональная реабилитация включает комплекс мероприятий по профессиональной ориентации, профессиональной подготовке и переподготовке, подбору соответствующей профессии, обеспечению условий труда, отвечающих состоянию здоровья, приспособлению рабочего места к имеющемуся дефекту и т. д.

Данная реабилитация предусматривает обучение или переобучение доступным формам труда, обеспечение необходимыми индивидуальными техническими приспособлениями для облегчения пользования рабочим инструментом, организацию для инвалидов специальных цехов и предприятий с облегченными условиями труда и сокращенным рабочим днем.

Профессиональный аспект реабилитации традиционно на достаточном уровне развивался и нашей стране как для больных психоневрологического профиля, так и соматических больных и инвалидов. Ранее действовали специальные цеха и участки для инвалидов, организовывались и функционировали профессионально-технические училища и техникумы для них, широко применялся надомный труд. Однако с переходом к рыночной экономике положение с трудоустройством инвалидов резко ухудшилось.

В настоящее время профессиональное образование и профессиональная подготовка данных групп населения ведется в весьма ограниченном числе образовательных учреждений по специальностям, не позволяющим инвалидам после обучения быть конкурентоспособными на рынке труда.

Важное значение имеет форма получения специального образования (очное, заочное, телекоммуникационное и др.) и тип образовательного учреждения.

Успех профессиональной реабилитации во многом зависит от эффективности взаимодействия структур, которое до сих пор не регламентировано какими-либо документами. Исключение составляют органы МСЭ и служба занятости.

Закрепленная законом система квот и других организационно-правовых механизмов трудоустройства лиц с ограничениями жизнедеятельности не является простым решением этой проблемы, но требует дальнейшей работы на федеральном и региональном уровнях.

Участие рассматриваемой категории населения в трудовой деятельности имеет экономическое и социальное значение: утверждение личности, активизация гражданской позиции, устранение психологических барьеров между инвалидами и здоровыми, трудоспособными людьми.

В реабилитационных центрах широко используется метод трудовой терапии, основанный на тонизирующем и активизирующем воздействии труда на психофизиологическую сферу человека. Трудовая терапия как метод восстановительного лечения имеет значение для постепенного возвращения больных к обычному жизненному ритму.

Социальная реабилитация инвалидов — это система и процесс восстановления способностей к самостоятельной общественной и семейно-бытовой деятельности. Она включает в себя социально-средовую ориентацию и социально-бытовую адаптацию.

Социально-средовая ориентация представляет собой индивидуальный подбор доступных видов общественной и семейно-бытовой деятельности, а социально-бытовая адаптация определяет оптимальные режимы общественной и семейно-бытовой деятельности в конкретных социально-средовых условиях и приспособление к ним инвалида.

По сути дела, социальную реабилитацию можно рассматривать и как процесс, и как цель, и как часть, и как всеобъемлющее целое, ибо процесс восстановления способностей инвалида к самостоятельной общественной и семейно-бытовой деятельности, то, что сегодня называют социальной реабилитацией, ведет к интеграции инвалида в общество и независимой жизнедеятельности.

Особое значение в процессе социальной реабилитации приобретают технические средства реабилитации и вспомогательные устройства, приспособление жилья и рабочих мест к нуждам инвалидов, технологии социально-бытовой реабилитации.

Относительно новыми направлениями в помощи физическим инвалидам можно считать социально-культурную реабилитацию средствами арттерапии. Физическая культура и спорт, используемые в реабилитационной помощи, а также внедрение методов «физической терапии», эрготерапии, кинезиотерапии оцениваются исследователями как достаточно эффективные средства.

Опыт других стран говорит о развитии оккупациональной терапии, терапии деятельностью, занятиями различного рода, являющейся связующим звеном в процессе реабилитации между здравоохранением и органами социального обеспечения. Данные термины (оккупациональная терапия, терапия занятостью, эрготерапия, трудотерапия) по сути своей обозначают одно или несколько очень близких явлений.

Основные моменты, на которые воздействуют в процессе социальной реабилитации, — это отношение больного к своему физическому недостатку, взаимоотношения в коллективе, социальный статус и внутрисемейные отношения. Чтобы подчеркнуть акцент либо на внутренних резервах личности, либо на дополнительных возможностях среды, социальную реабилитацию обозначают как социально-личностную и как социокультурную, некоторыми авторами выделяется аксеологическое направление реабилитации.

Решающее значение для успеха реабилитационного процесса имеет коллективная работа персонала. В качестве примера можно предложить британскую модель организации реабилитационных мероприятий, основанную на принципе работы мультидисциплинарной бригады, члены которой работают не по отдельности, а как единая команда (бригада) с четкой согласованностью и координированностью действий, тем самым обеспечивая проблемный и целенаправленный подход. В состав бригады входят врач, эрготерапевт, кинезотерапевт, медицинская сестра, социальный работник, психотерапевт, логотерапевт.

Бригадный подход предполагает совместное проведение осмотров и оценку состояния больного, степени нарушения его функций, создание адекватной среды в зависимости от потребностей больного, совместное обсуждение больных не реже одного раза в неделю, совместное определение целей и плана (при необходимости с пациентом и его близкими).

Одним из перспективных направлений развития медико-социальной реабилитации является взаимодействие медицинского персонала лечебно-профилактического учреждения района и сотрудников центра социального обслуживания населения, усиление реабилитационной направленности учреждений социальной защиты.

Новые методы оказания реабилитационной помощи строятся не на основе этиологии той или иной конкретной проблемы, а на потребностях, которые возникают в связи с необходимостью решения данной проблемы.

В рамках новой европейской концепции помощи при хронических состояниях важным фактором является повышение роли самого пациента, его семьи, ближайшего окружения. Комплексная помощь при хронических заболеваниях выходит за рамки официального сектора здравоохранения и охватывает различные группы населения и неправительственные организации, а также государственные отрасли, не относящиеся к здравоохранению: жилищный сектор, сельское хозяйство, транспорт, трудоустройство и др.

Психологическая реабилитация — это воздействие на психическую сферу больного, на преодоление в его сознании представления о бесполезности лечения. Эта форма реабилитации сопровождает весь цикл лечебно-восстановительных мероприятий.

Педагогическая реабилитация — мероприятия воспитательного характера, направленные на то, чтобы больной ребенок овладел необходимыми умениями и навыками по самообслуживанию, получил школьное образование. Очень важно выработать у ребенка психологическую уверенность в собственной полноценности и создать правильную профессиональную ориентацию.

По отношению к взрослым проводятся мероприятия, предусматривающие их подготовку к различным доступным видам деятельности, создающие также уверенность в том, что приобретенные знания в той или иной области окажутся полезными в последующем трудоустройстве.

Особую роль в реабилитации лиц с ограничениями жизнедеятельности играет проблема оценки качества жизни как интегрального показателя эффективности реабилитационных мероприятий. Качество жизни, несмотря на вариабельность различных подходов в его оценке, многими авторами признается как универсальный показатель, с возможностью применения его в различных сферах, не только реабилитации лиц с ограничениями жизнедеятельности, но и в сервисе, менеджменте и маркетинге.

В последние годы активно разрабатывается тезис актуализации внутренних, резервных возможностей личности в процессе реабилитации. Центральным вопросом исследований становится вопрос о сущности процесса реабилитации, о личностных свойствах человека, которые составляют его резервы, о механизмах, запускающих эти резервные возможности в действие. Гуманистическая позиция, признающая реабилитанта субъектом восстановления, должна преобладать в определениях медико-социальной помощи и реабилитации.

Потребность в саморазвитии, самоактуализации — основополагающая составляющая зрелой личности, условие достижения успеха, источник активности. Многочисленные современные исследования показывают, что для любого человека вообще и для людей с проблемами в частности восприятие жизни вырабатывается благодаря собственному активному, самоактуализирующему опыту.

Психологические знания акцентируют актуализацию личностных возможностей человека в процессе реабилитации. Резервы реабилитации не столько в компенсации и замещении, сколько в восстановлении и возбуждении личностного потенциала, поэтому таким важным оказывается тезис об активности реабилитанта.

Процесс интеграции (от лат. integratio — соединение, восстановление) представляет собой объединение в единое целое ранее разрозненных частей и элементов системы на основе их взаимозависимости и взаимодополняемости. В целом социальная интеграция сводится, во-первых, к объединению людей на основе существования общих ценностей и взаимозависимости, а во-вторых, к возникновению межличностных связей, практик взаимодействия, взаимной адаптации между социальными группами и интегрированными индивидами.

При этом уровень интеграции, с точки зрения Э. Дюркгейма, определяется степенью испытываемого индивидом чувства принадлежности к социальной группе или коллективу на основании разделяемых норм, ценностей, убеждений (1994).

Учитывая, что каждый человек имеет свою систему взглядов, ценностей, предпочтений, а процесс интеграции в общество предполагает прежде всего организацию совместной деятельности на основе межличностных взаимодействий, взаимоадаптирования, можно определить понятие «социальная интеграция личности» как процесс и одновременно систему включения индивида в различные социальные группы и отношения посредством организации совместной деятельности.

В целом интеграция — это процесс, в ходе которого не только индивид стремится максимально адаптироваться к жизни в обществе, «встроиться» в его структуру, но и общество, в свою очередь, предпринимает необходимые шаги для того, чтобы приспособиться к особенностям конкретного индивида на основе принципов толерантности, объективности, социальной справедливости.

Социальная интеграция лиц с ограничениями жизнедеятельности в настоящее время означает процесс и результат предоставления им прав и реальных возможностей участия во всех видах и формах социокультурной жизни наравне и вместе с остальными членами общества в условиях, компенсирующих отклонения в развитии и ограничения в возможностях.

Жизнедеятельность человека, его взаимодействие с окружающим миром происходит на нескольких уровнях, среди которых выделяются биологический (организменный), личностный и социальный. Нарушения на уровнях взаимодействия ведут к ограничениям жизнедеятельности, соответственно этим уровням должна строиться реабилитационная помощь, т. е. она должна быть дифференцированной и многоуровневой. Выделение уровней взаимодействия позволяет оценивать эффект реабилитационной помощи по достижению положительных эффектов на каждом уровне, в совокупности обеспечивающих медико-социальное благополучие и улучшение качества жизни.

При этом надо, чтобы характер помощи не ограничивался рамками какой-либо модели реабилитации, а был направлен на устранение выявленных нарушений на разных уровнях взаимодействия индивида. Вектор реабилитационной помощи суммирует элементы медицинского, психологического, социального, педагогического, профессионального воздействия, устраняя формирующие ограничения жизнедеятельности неблагоприятные условия как внутреннего (биологического), так и внешнего (социального) характера, с ориентацией на конечный медикосоциальный результат, заключающийся в интеграции индивидуума в общество.

Реабилитация как процесс направлена на решение задач широкого диапазона — от привития элементарных навыков социальной компетенции до полной интеграции человека с обществом, она является и результатом воздействия, и результатом самоактуализации личности, и результатом изменения среды, давая возможность максимально полной реализации индивидуальных возможностей человека.

Являясь комплексной, многоуровневой, этапной и динамичной системой взаимосвязанных действий, реабилитация направлена на восстановление человека в правах, статусе, здоровье, дееспособности, в собственных глазах и перед лицом окружающих, а цель ее в настоящее время — это восстановление социального статуса инвалида, достижение им материальной независимости и его социальная адаптация путем восстановления или компенсации нарушенных или утраченных способностей к выполнению общественной, профессиональной и бытовой деятельности в соответствии с интересами, учетом потенциальных возможностей, создание условий для возвращения индивида к нормальной социальной жизнедеятельности.