Предмет и формы регулирования бюджета ФФОМС

Организация предоставления медицинской помощи в той или иной стране в существенной мере зависит от реального доступа населения к услугам здравоохранения, лекарственных препаратов, от объема имеющихся ресурсов, от характеристик доминирующего метода финансирования национальной системы здравоохранения. Учитывая высокую социальную значимость систем здравоохранения, практически во всех ЭРС государство принимает активное участие в его организации и функционировании, а во многих случаях и в финансировании.

При рассмотрении круга охвата населения системой социального (массового, т. е. публичного по своей природе) здравоохранения выделяют три вида организации национальных систем здравоохранения:

• 1) преимущественно государственная, основанная на бюджетном финансировании (Великобритания и Швеция);
• 2) преимущественно страховая система, представленная в таких европейских странах, как ФРГ, Франция, Нидерланды, Австрия, Бельгия, Швейцария, некоторых государствах Латинской Америки, Японии и др.;
• 3) преимущественно частная (платная) система (США).

Перечисленные методы финансирования медицинской помощи имеют как определенные преимущества перед другими методами, так и соответствующие недостатки (табл. 54).

Предметом деятельности в сфере медицинского страхования является социальная защита застрахованных лиц, выражающаяся в гарантии оплаты медицинской помощи при возникновении страховых случаев за счет средств, накопленных в специализированных финансовых фондах, а также оказание страховой организацией застрахованным лицам содействия в предоставлении качественной медицинской помощи определенного объема.

На практике ни одна система не полагается исключительно лишь на один источник финансирования. Как правило, доходная часть системы здравоохранения представляет собой сочетание общественного/государственного и частного начала, соотношение между которыми различается в ФРГ, США и Великобритании, представляющих собой наиболее выраженные примеры применения обязательного медицинского страхования — ФРГ, добровольного медицинского страхования — США, бюджетного финансирования — Великобритания, бюджетного финансирования и оплаты наличных платежей — Россия (табл. 55).

На бюджетное финансирование систем здравоохранения в четырех странах приходится значимая часть, среди которых выделяется Великобритания, в которой на эту статью приходится наибольшая доля в 85%. На ОМС большую долю выделяет ФРГ — 51,7%, на ДМС — США — 45,3%.

Характеристики различных методов финансирования медицинской помощи

Таблица 54

Таблица 55

Структура источников финансирования медицинских услуг в ряде стран, представляющих основные модели организации медицинской помощи, в 2010—2015 гг.

Источник: Социальное обеспечение в мире в 2010—2011 гг. Обеспечение охвата во время и после кризиса / Группа технической поддержки по вопросам достойного труда и Бюро МОТ для стран Восточной Европы и Центральной Азии. М.: МОТ, 2011. С. 265, 266; экспертные оценки автора.

В России на государственный бюджет приходится 43%, а на оплату услуг наличными платежами самими пациентами — 30% от всех расходов на медицинские услуги населению.

В ЭРС, применяющих системы медицинского страхования, они охватывают от 70 до 90% населения, т. е. практически всех лиц наемного труда и их иждивенцев, пенсионеров, студентов, мелких предпринимателей и т. д. Страховые фонды формируются на целевой основе и рассчитаны на определенный круг лиц, принимающих в них участие. Размер страхового взноса на программу страхования здоровья примерно одинаков (Франция — 16%, Италия — 13%. Нидерланды — 9%, Япония — 7%). Объем медицинских услуг не зависит от суммы взноса, который определяется не только уровнем дохода, но и заработком страхователя. В результате в описанной выше страховой системе действует принцип общественной солидарности, где более здоровый платит за больного и более богатый за бедного и т. д.

В последние несколько десятилетий в ЭРС наблюдается устойчивая тенденция повышения общих расходов на здравоохранение. Это связано с рядом причин: повышением качества жизни населения и появлением на этом фоне новых дорогостоящих видов лечения и технологий ранней диагностики, а также значительными темпами старения населения, сопровождающегося повышением уровня хронической заболеваемости.

С финансовых позиций медицинское страхование выступает как институт, обеспечивающий сбалансированность доходов и расходов специализированного страхового фонда, и включает в себя механизмы:

• • аккумулирования и расходования страховых ресурсов для покрытия будущих расходов, связанных с лечением;
• • управления финансовыми ресурсами с помощью прогнозной оценки и статистики страховых событий, заблаговременного распределения финансовых ресурсов во времени (регулярная долгосрочная и авансированная уплата взносов) между теми застрахованными наемными работниками, кто подвержен риску, а также их работодателями;
• • распределения финансовых ресурсов между субъектами страховых отношений (страховщиками и медицинскими организациями), предназначенных для социальной защиты застрахованных лиц от рисков нести затраты, связанные с оплатой лечения заболеваний и травм.

Система ОМС позволяет привлечь к организации медицинской помощи застрахованных лиц специализированные учреждения, оплачивать значительные по объему расходы, сопоставимые зачастую с многомесячными доходами застрахованных лиц. В системах ОМС участие государства принимает более мягкие регулирующие формы, а медицинские организации не всегда принадлежат государству. Тем не менее, системы ОМС также зачастую называются государственными системами финансирования, поскольку:

• — во-первых, взносы работодателей и работников носят обязательный характер и принимают форму страхового взноса, определяемого как часть оплаты труда;
• — во-вторых, поступления от взносов являются хотя и обособленной, но все же частью финансов, контролируемых государством;
• — в-третьих, государство регулирует многие элементы этой системы — ставки взносов, цены на медицинские услуги, договорные отношения между страховщиком и медицинской организацией, размер гарантируемого объема медицинских услуг и т. д.

В большинстве систем финансирования, применяющих страховые механизмы системы ОМС, присутствует элемент солидарности, что означает передачу средств от тех, чьи доходы больше и кто здоровее, к тем, кто имеет меньшие доходы и худшее здоровье. Такая методика определения размеров страховых взносов в ОМС, никак не связанных со степенью страхового риска, позволяет обеспечивать солидарное выравнивание финансовых возможностей всех застрахованных лиц, в масштабах не только всего круга работающих, но и между работающими и детьми, работающими и пенсионерами, что повышает социальную сплоченность всех слоев и членов общества.

В то же время в системах частного страхования виды и качество услуг в основном зависят от размеров уплаченных страховых взносов. Сторонники этой системы в качестве аргументов отмечают свободу выбора для застрахованных лиц видов услуг, и обеспечивать тем самым более высокое качество медицинской помощи.