А. Анатомо-физиологическое введение

Желудок человека не имеет определенной и у всех одинаковой формы. Этим и объясняется, что в разное время анатомы совершенно различно описывали и внешний вид, и форму, и положение желудка в брюшной полости, а врачи, особенно дорентгеновской эры, много спорили о положений желудка и о границах его. И в настоящее время в учебниках анатомии описание желудка соответствует часто только тому, что находят на трупе, где этот живой и очень подвижной орган лишен своего тонуса и представляется в виде расслабленного мешка, горизонтально лежащего в левом подреберье.

Положение желудка и строение его

Желудок живого человека расположен большей своей частью влево от средней линий тела, и обычно только небольшая часть его — пилорическая — заходит вправо от нее. В стоячем положении желудок находят обычно не в горизонтальной плоскости, как это все привыкли думать, а скорее в вертикальной, причем в зависимости от конституции человека, от состояния соседних органов и особенно от наполнения газами поперечно-ободочной кишки он занимает то более, то менее вертикальное положение. Положение желудка в брюшной полости часто изменяется под влиянием положения человека, наполнения содержимым, наполнения и положения соседних органов, и большие колебания эти необходимо принимать в расчет, когда по положению желудка думают судить о патологических его изменениях. Вверху и слева желудок тесно прилегает, к куполу диафрагмы, внизу — к передней брюшной стенке и к толстой кишке, и легко видеть на рентгеновском экране, как положение желудка меняется например при сокращении и оттягивании внутрь брюшной стенки.

Не менее разнообразна и форма желудка. Исследования Форселя (Forsell) — анатома и рентгенолога — показали, что форма желудка представляет результат не только расположения его мышечных слоев, но также и состояния тонуса как мышечной стенки, так и связочного аппарата желудка. Дальнейшие наблюдения показали, что форма желудка резко меняется в зависимости от целого ряда причин. Пустой и сокращенный желудок представляет собою трубку с очень небольшим просветом, расположенную почти вертикально в левой верхней части живота. По мере наполнения пищей и воздухом, проглатываемым с нею, желудок меняет свои очертания и принимает форму, напоминающую собою то грушу, то рог, то рыболовный крючок. Форма эта зависит прежде всего от конституции человека, обусловливающей тонус мышечных слоев желудка, затем от влияния на желудок различных отделов вегетативной нервной системы, от внешних раздражений — холода тепла и т. п. Опыты Клее ((Klee) на животных, наблюдения Гэйера Неуег) на людях показали, что не только в результате определенных материальных раздражений нервов, но и под влиянием психических воздействий форма желудка резко изменяется. Если это относится к нормальному человеку, то тем более изменчива форма желудка у больных, и у одного и того же больного можно найти в разное время различную форму его; этим часто и объясняются например разногласия протоколов рентгеновских исследований, сделанных разными врачами в различное время.

Части желудка носят у разных авторов — анатомов, физиологов и клиницистов — очень различные названия, что вносит немалую путаницу в наши представления. Наиболее целесообразно придерживаться номенклатуры Форселя, которая лучше других объединяет анатомические и функциональные особенности различных отделов желудка. Различают верхнюю, кардиальную часть желудка — fornix — купол желудка (другие авторы называли ее fundus — дно, очевидна потому, что на трупе она занимает наиболее низкое место), — это все то, что расположено выше кардии, места впадения пищевода в желудок; следующий отдел желудка — corpus — тело желудка — цилиндрическая часть его, по малой кривизне ограниченная сверху кардией, снизу углом желудка — angulus ventriculi, за ним следует наиболее низко расположенная часть желудка — sinus ventriculi, вправо от него последняя — привратниковая часть желудка, которая состоит из canalis pyloricus и замыкается привратником — pylorus.

Первые три отдела желудка — fornix, corpus и sinus — расположены более вертикально, последняя — pars pylorica — более горизонтально. Физиологически в первых трех частях пища подвергается химической обработке желудочным соком и механическому размельчению движениями стенки желудка, почему функциональна эта вертикальная часть желудка называется также saccus digestorius. Небольшая по размеру горизонтальная часть является мотором желудка, перекачивающим через ритмически сокращающийся привратник переваренную уже желудком пищу в верхний отдел кишечника — в двенадцатиперстную кишку; поэтому пилорическую часть желудка называют функционально canalis egestorius (рис. 10). Соответственно своей различной целевой установке пищеварительный и двигательный отделы желудка — saccus digestorius и canalis egestorius — отличаются, как мы увидим, и некоторыми важными морфологическими особенностями. Пищеварительный процесс в желудке теснейшим образом связан с состоянием двенадцатиперстной кишки — duodenum, особенно с ее верхней горизонтальной ветвью. Патологические изменения желудка и duodenum, особенно воспалительные процессы и язвенная болезнь, протекают, как мы увидим, очень часто одновременно в обоих органах. Верхняя горизонтальная часть duodenum является непосредственным продолжением canalis egestorius. Соотношения между обоими органами хорошо видны на рис. 11.

Рис. 10. Схема желудка и номенклатура ее (по Форселю).

Рис. 11. Желудок и duodenum:

• 1 — пищевод (pars abdominalis); 2 — cardia; 3 — кардиальная часть желудка;
• 4 — место прикрепления висцерального листка брюшины к желудку; 5 — corpus ventriculi; 6 — большая кривизна желудка (curvatura ventriculi major); 7 — flexura duodenojejunalis; 8 — intestinum jejunum; 9 — duodenum pars ascendens; 10 — duodenum pars horisontalis interior; 11 — flexura duodeni inferior; 12 — pars descendens duodeni; 13 — flexura duodeni superior; 14 — pars superior duodenii; 15 — ligamentum pylori; 16 — pylorus; 17 — pars pylorica ventriculi; 18 — antrum pylori; 19 — curvatura minoris ventriculi — малая кривизна желудка (поТольдту)

Желудок состоит из серозной оболочки со связочным аппаратом, из мышечной стенки и из слизистой оболочки.

Серозный покров окружает весь желудок за исключением очень узенькой полоски между листками брюшины на малой и большой кривизне и переходит на него с соседних органов, с диафрагмы, печени, селезенки; на месте этих переходов и образуется связочный аппарат желудка, в котором особенное значение имеет диафрагмально-желудочная связка (lig. phrenico-gastricum), прочно фиксирующая верхнюю часть желудка, кардию и купол желудка к диафрагме, и вторая связка — печеночно-желудочная (lig. hepato-gastricum) вместе с печеночно-дуоденальной (lig. hepato-duodenale), фиксирующая нижний пилорический отдел к воротам печени. Надо помнить, что верхняя мощная связка плотно фиксирует кардиальную часть желудка, нижняя же, более слабая, дает возможность привратнику сместиться на расстояние в 2—7 см справа налево и вниз и вверх. Вот почему при различных условиях кардиальный отдел желудка остается неподвижным, а пилорическая часть его находится в разных участках брюшной полости. Надо отметить, что желудок, фиксируясь своими связками, главным образом покоится все же на газовой подушке соседних органов — на толстых и тонких кишках, от наполнения которых, так же как от состояния и эластичности брюшного пресса, зависят в конечном счете положение и форма желудка.

Мышечная стенка желудка представляет систему мускульных слоев с весьма сложной архитектурой, располагающихся в различных отделах желудка неодинаково в зависимости от функции данного отдела. Не останавливаясь на деталях, отметим только три слоя мышц: наружный слой длинных волокон, за ним слой круговых г| внутренний слой косых мышечных волокон. Слой наружных длинных волокон, начинаясь с пищевода, переходит на тело желудка; он выражен на малой кривизне, однако не на всем ее протяжении, исчезает в области angulus ventriculi и мощно усиливается в пилорической части желудка, охватывая ее по длиннику: слой средних круговых волокон располагается более или менее равномерно по всему желудку за исключением купола желудка и становится более мощным у привратника, образуя здесь так называемый жом привратника (sphincter pylori). Расположение волокон внутреннего слоя неодинаково; в куполе желудка они располагаются циркулярно, а ниже кардии имеют радиарное направление в виде косых волокон. Если удалить слизистую оболочку желудка и проследить ход волокон внутреннего слоя, то легко увидеть, как мощные пути их образуют на малой кривизне жолоб — sulcus salivans, своего рода канавку — Magenstrasse немецких авторов, по которой жидкие части пищи стекают в пилорическую часть желудка мимо плотных частей, дольше пребывающих в желудке.

Сложное строение мышечной стенки желудка, различные слои которой хорошо видны на рис. 11 и 12, объясняет огромную роль, которую играет состояние мускулатуры желудка как в процессе желудочного пищеварения, так в особенности при патологических условиях, когда так или иначе страдает моторная функция желудка. Особенно важно запомнить анатомические отношения мышечных пучков в области отверстий желудка при входе в него — у кардии и при выходе из него — в привратнике. В клинике заболеваний желудка состояние этих двух жомов играет часто решающую роль и определяет как расстройство моторной и секреторной функции желудка, так и целый ряд субъективных ощущений и жалоб больного.

Рис. 12. Мускулатура желудка (схема):

1 — stratum circulare; 2 — fibrae obliquae; 3 — tela submucosa; 4 — muscul. sphincter pylori; 5 — ligamentum pylori; 6 — stratum longitudinale; 7 — stratum.

circulare (по Тольдту).

Слизистая оболочка желудка имеет толщину от 0,5 мм в области кардии до 2 мм в области привратника. Она рыхло связана с мышечной стенкой желудка, почему при сокращении его ложится в продольные складки (plicae mucosae), имеет бледно-розовый цвет в пустом желудке и значительно краснеет во время пищеварения. На поверхности ее имеются мелкие выпячивания и углубления, придающие ей вид шагрени и тот своеобразный вид, который старые анатомы называли status mamillaris, а французские авторы — etat mamelonne и неправильно считали выражением патологических процессов. Расположение складок слизистой оболочки очень своеобразно: обращают на себя внимание мощные продольные складки на малой кривизне, между которыми исчезает сетчатость остальной внутренней поверхности желудка. Это соответствует жолобу, названному Вальдейером, а затем Бауэром и Ашофом желудочной канавкой (Magenstrasse) (рис. 13). Складки слизистой желудка и расположение их приобретают особенное значение в последнее время потому, что их удается, как ниже будет видно, при особой методике увидеть при рентгеновском исследовании и изучать как «рельеф желудка», изменяющийся при патологических условиях (см. ниже — рентгенодиагностика желудка).

Рис. 13. Разрез желудка со складками слизистой оболочки. Magenstrasse:

• 1 — fundus (fornix); 2 — curvatura major; 3 — pars pylorica (canalis egestorius);
• 4 — sphincter pylori; 5 — duodenum; 6,7,9 — plicae mucosae; 8 — curvatura minor;
• 10 — pars cardiaca

На микроскопическом строений слизистой оболочки желудка мы остановимся подробнее при изложении функции ее — секреции пищеварительных соков желудка.