Клинико-диагностическое значение актокардиографии в оценке степени тяжести хронической гипоксии плода

Одной из основных задач охраны здоровья материнства и детства является снижение перинатальной заболеваемости и смертности. Изменение возрастной структуры беременных, а также влияние социально-экономических и экологических факторов стали ведущими причинами возрастания патологического течения беременности в последние годы [42, 62]. Большинство осложнений беременности и заболевания беременной могут привести и в большинстве случаев вызывают нарушение функционального состояния или дистресс плода. В структуре причин перинатальной заболеваемости и смертности первое место занимает внутриматочная гипоксия и асфиксия в родах [42, 64]. По данным патоморфологических исследований она составляет 44,4%-56,2% [26, 42]. Однако в 25% случаев перинатальные потери остаются неясной этиологии. То есть смерть плода наступает без видимых причин или в результате не диагностируемых причин при нормально протекающей беременности. Несмотря на то, что показатель перинатальной смертности в последние годы (с 1986 до 1996 гг.) имеет тенденцию к снижению (с 18%о до 8%о), доля мертворождения возрастает (с 39% до 56% соответственно) [64]. Внутриутробная гипоксия плода вызывает ряд неврологических нарушений и заболеваний у новорожденного [116, 137]. Наряду с многообразными неврологическими симптомами у новорожденных, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию, наблюдаются и соматические отклонения, различные по степени выраженности и времени возникновения — нарушения функции внешнего дыхания, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, почек и других органов. Хроническая внутриутробная гипоксия более чем в 50% случаев приводит к отставанию зрелости новорожденных и является фактором риска развития синдрома дыхательных расстройств [48].

Кардиотокография в настоящее время — один из ведущих и наиболее распространенных в клинической практике метод оценки функционального состояния плода. Значительный прогресс в электронной медицинской промышленности обеспечил производство фетальных мониторов, которые позволяют не только непрерывно регистрировать сердечные сокращения плода, но и амплитуду его шевелений. Появление нового поколения приборов с возможностью объективной регистрации двигательной активности плода обусловило дополнение в названии известного методаактокардиотокография (от англ. action — активность).

Однако, несмотря на то, что современные фетальные мониторы обеспечивают получение качественной записи кардиограммы уже с 26 нед, на сегодняшний день не разработаны нормативные параметры кардиограммы в сроках до 32 нед. В связи с этим нет единого мнения о диагностических возможностях этого метода в первой половине Ш триместра [4, 13, 75, 122, 152]. Немногочисленны исследования, посвященные оценке двигательной активности плода по данным актограммы [102,109,110].

Современные фетальные мониторы имеют возможность компьютерной оценки параметров кардиограммы и математической обработки кривой в целом по введенной формуле и/или балльной шкале [10, 16, 88, 111]. Однако наличие компьютерной обработки показателей помогает, но не заменяет визуальную оценку кардиограммы и не исключает клинического участия врача в анализе [83, 107]. Так, например, нарушение продолжительности периодов активность-покой плода при оценке по параметрам формул приводит либо к ложно положительным, либо ложно отрицательным данным. Компьютеризированные программы не позволяют правильно расценить трудно интерпретируемые кардиограммы. Кроме этого, возможности ультразвуковой актографии в диагностике гипоксии плода на сегодняшний день находятся в стадии научных исследований.

В последние 10 лет в клинической практике для оценки состояния плода наряду с кардиотокографией используется допплерометрия. Однако, до сегодняшнего дня не изучено соответствие характера нарушения плацентарного кровообращения степени тяжести изменения параметров актокардиограмм, не достаточно определены диагностические возможности допплерометрии и актокардиографии при различных заболеваниях, приводящих к внутриутробной гипоксии плода. В связи с этим необходима разработка и усовершенствование методов, обеспечивающих наиболее раннюю и объективную оценку состояния плода.

Цель исследования.

Определить клиническое значение актокардиографии в диагностике степени тяжести хронической гипоксии плода в Ш триместре беременности для оценки перинатального прогноза и разработки акушерской тактики.

Задачи исследования.

1. Разработать нормативные параметры кардиограммы для первой половины III триместра.

2. Разработать нормативные параметры актограммы для III триместра беременности.

3. Определить наиболее информативные критерии актокардиографии для оценки степени тяжести хронической внутриутробной гипоксии плода.

4. Провести сравнительную оценку состояния плацентарного кровообращения при изменении параметров актокардиограмм различной степени тяжести.

Научная новизна.

В представленной работе впервые.

— разработаны нормативные параметры кардиограммы для первой половины III триместра;

— разработаны нормативные параметры актограммы для III триместра беременности;

— определены критерии оценки актокардиограмм для диагностики степени тяжести хронической гипоксии плода;

— проведена сравнительная оценка характера изменения параметров актокардиограмм при нарушении плацентарного кровообращения различной степени тяжести;

— разработаны критерии оценки перинатального прогноза и тактика ведения беременных при диагностике хронической гипоксии плода по данным актокар диографии.

Практическая значимость.

Использование в клинической практике актокардиографии в первой половине Ш триместра позволит проводить более раннюю диагностику развития хронической гипоксии плода. Разработанные критерии изменения актокардиограмм в зависимости от степени тяжести хронической гипоксии плода позволят провести адекватную коррекцию нарушенных функций, определить время и метод родоразрешения. Своевременная диагностика степени тяжести гипоксии плода обеспечит правильное решение вопросов акушерской тактики, что приведет к снижению перинатальной заболеваемости и смертности.

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в работу Диагностического центра № 4 УЗ ЗАО г. Москвы, а также используются в педагогическом процессе (лекции, семинары, практические занятия) на кафедре ультразвуковой диагностики РМАПО МЗ и CP РФ.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

— заседании Столичного центра специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, г. Москва, РАМН, 28 марта 2002 г.

— Международной конференции по ультразвуковой диагностике, приуроченной к 10-летию кафедры ультразвуковой диагностики РМАПО, г. Москва, 19 апреля 2002 г.

— заседании Столичного центра специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, г. Москва, РМАПО, 27 мая 2004 г.

Апробация диссертации проведена на совместной научной конференции кафедры ультразвуковой диагностики Российской медицинской академии последипломного образования МЗ и CP РФ, врачей отделения ультразвуковой диагностики Клинического госпиталя ГУВД г. Москвы и отделения ультразвуковой диагностики КДЦ № 4 УЗ ЗАО г. Москвы 22. 06. 2004 г.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 3 статьи в центральной печати и 3 тезиса докладов в материалах съездов и конференций.

Структура и объем диссертации

.

Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Иллюстрирована 24 рисунками, 11 таблицами. Указатель литературы включает 164 источника, из них 67 отечественных и 97 иностранных авторов.

выводы.

1. Разработанные нормативные параметры кардиограммы, позволяют проводить оценку состояния плода в первой половине Ш триместра: базальная ЧСС 125−165 уд/минвариабельность базальной ЧСС 5−15 уд/мин, амплитуда акцелераций 10−20 уд/мин, продолжительность акцелераций 10−40 с, количество акцелераций 2−7 за 20 мин исследования.

2. Разработанные нормативные параметры актограммы для Ш триместра позволяют объективно оценивать нестрессовый тест, дифференцировать периоды активность/покой плода: количество шевелений за 20 мин 4−9 в 28−33 нед и 2−8 в 34−40 нед, амплитуда шевелений 17−40 у.е. и 20−80 у.е. соответственно, средняя продолжительность периода активности 38 мин, покоя — 25 мин.

3. Актокардиография позволяет диагностировать степень тяжести нарушения состояния плода, определить перинатальный прогноз и выбрать рациональную тактику при данной акушерской патологии. Установлено три типа актокардиограмм, соответствующих степени тяжести нарушения состояния плода: I тип — легкая степень (компенсированная): вариабельность 15 уд/мин и более в 28−33 нед и 25 и более уд/мин в 34−40 нед — сальтаторный тип, двигательная активность плода более 9 эпизодов за 20 мин в 28−33 нед и 8 — в 34−40 нед, отсутствие смены периода активности на период покоя плода в течение 60 мин, умеренная тахикардия более 166 уд/мин в 28−33 нед и 161 в 34 108.

40 недII тип — средняя степень (субкомпенсированная): вариабельность 6−10 уд/мин — низко ундулирующий тип, двигательная активность плода не менее 4-х эпизодов за 20 мин в 28−33 нед и 2-х — в 34−40 нед, отсутствие смены периода покоя на период активность плода в течение 60 мин, сомнительный или отрицательный нестрессовый тест, децелерации правильной формы, амплитудой не более 50 уд/мин, продолжительностью не более 90 сIII тип — тяжелая степень (декомпенсированная): вариабельность 5 и менее уд/мин — монотонный тип, двигательная активность плода менее 4 эпизодов за 20 мин в 28−33 нед и 2 — в 34−40 нед, отсутствие смены периода покоя на период активность плода в течение 60 мин, отрицательный нестрессовый тест, децелерации неправильной формы, амплитудой более 50 уд/мин, продолжительностью более 90 с.

4. Наиболее частой причиной развития хронической гипоксии является нарушение кровообращения в плодово-плацентарном звене. Среди причин нарушения состояния плода существуют факторы неплацентарного генеза или плацентарная недостаточность негемодинамического типа. Комплексная оценка состояния плода методами актокардиографии и допплерографии позволяет улучшить качество диагностики нарушений состояния плода: чувствительность -91%, специфичность — 92%, прогностическое значение отрицательного результата — 96%, прогностическое значение положительного результата — 84%, точность — 92%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Проведение актокардиографичеекого исследования с целью диагностики нарушения функционального состояния плода показано при нарушении кровообращения в плодово-плацентарном звене, задержке развития плода, наличии петли пуповины в области шеи плода, признаков внутриутробного инфицирования, преждевременном созревании плаценты III степени, формировании крупного плода, анемии беременной тяжелой степени, гестационном диабете, перенашивании беременности с выраженными ультразвуковыми признаками кальцинирования плаценты.

2. При наличии показаний оценку состояния плода методом актокардиографии следует проводить, начиная с первой половины III триместра беременности.

3. При актокардиографическом исследовании использовать разработанные критерии, отражающие степень тяжести нарушения состояния плода: I тип — легкая степень (компенсированная) — II тип — средняя степень (субкомпенсированная) — III тип — тяжелая степень (декомпенсированная).

4. При легкой степени нарушения состояния плода (I тип актокардиограмм) показано повторное исследование с интервалом 1−2 дня, при сохранении выявленных нарушений госпитализация для проведения лечения и наблюдения в условиях стационара. При нарушении состояния плода средней степени (II тип актокардиограмм) необходима госпитализация беременной с момента выявления нарушения состояния плода, лечение и наблюдение в условиях стационара с последующим определением vlO времени и метода родоразрешения. При нарушении состояния плода тяжелой степени (Ш тип актокардиограмм) требуется срочная госпитализация для решения вопроса о необходимости родоразрешения по показаниям со стороны плода.