Индивидуальная психотерапия. 
Детская и подростковая психотерапия: неврозы у детей

Психотерапия неврозов весьма специфична и должна быть действительно патогенетической в том смысле, что должна не столько устранять последствия психической травматизации, сколько корректировать те особенности личности, которые способствовали возникновению невроза. Разрешение какой-то локальной, пусть и актуальной проблемы пациента, впавшего в невроз, без коррекции тех особенностей личности, которые обусловили невротическую реакцию на психотравматизацию, без коррекции невротической системы отношений личности к себе, к другим, к жизни не может привести к полному излечению от невроза, поскольку у подобной личности незамедлительно возникает новая тягостная проблема, приобретает актуальность новое психотравмирующее обстоятельство, возвращающее ее в замкнутый круг невротического реагирования. Невротической личности присуща неспособность продуктивно противостоять вызовам действительности, адекватно воспринимать жизненные трудности и их разрешать.

Поэтому психотерапия неврозов всегда должна быть комплексной, личностно ориентированной, воздействующей на причины его возникновения, а значит — действительно патогенетической. В первую очередь патогенетическая психотерапия должна быть направлена на коррекцию тех характеристик личности, которые составляют преневротический личностный радикал, сам по себе способствующий дезадаптации личности и порождающий ее патопластические переживания. Другими словами, преневротический личностный радикал сам по себе — болезнь и фактор принципиальной готовности к возникновению невроза. И избавить ребенка от невроза можно только тогда, когда у него отпадает нужда в психологической защите. Человек будет излечен от невроза, если сам откажется от психологической защиты, а он сможет сделать это, если будут устранены те характеристики личности, которые составляют преневротический личностный радикал, ибо преневротический личностный радикал и невроз неразрывны!

Основываясь на рациональной патогенетической психотерапии, которая в нашем методе лечения является базисной, мы широко и охотно применяем элементы практически всех прочих методов психотерапии в индивидуальной работе с пациентом. Не случайно ведь, что метод патогенетической психотерапии при его создании В. Н. Мясищевым испытал на себе заметное влияние психоанализа, а также рациональной психотерапии Дюбуа, а в 1990;х гг. развитие патогенетической психотерапии стало происходить путем ее интеграции в другие виды психотерапевтического воздействия. Это, кстати, сделало этот вид психотерапии более привлекательным для современного психотерапевта, потому что, не отходя от основ нейродинамической концепции неврозов, он получил возможность интегрировать отечественную психотерапию, основанную на физиологическом учении И. П. Павлова и его последователей (нейрофизиологические, нейрохимические и психофизиологические аспекты патогенеза неврозов), с западной психологией и психотерапией с применением эффективных технических процедур. В наибольшей степени отвечают задачам интеграции, как уже говорилось выше, методы когнитивно-поведенческого и феноменологического подходов, прежде всего рационально-эмотивная психотерапия А. Эллиса, когнитивная терапия А. Бека, гештальт-терапия Ф. Перлза.

А. А. Александров пишет по этому поводу: «Интегративное движение — не причуда нового времени, а закономерный этап эволюционного развития психотерапии. Многие современные подходы можно рассматривать как более высокую ступень эволюции психотерапии — в них «в снятом виде» присутствуют предшествующие идеи и концепции. В силу этого интегративную тенденцию психотерапии можно рассматривать как неотъемлемую черту ее развития, как в недавнем прошлом стихийный, а теперь уже целенаправленный творческий процесс на основе накопленного опыта предшественников. Прекрасным примером в этом отношении может служить гештальт-терапия Фредерика Перлза, в которой элементы психоанализа, психодрамы, телесной терапии и дзен-буддизма составляют единый сплав, иллюстрируя известное положение гештальт-психологии о том, что «целое не сводится к сумме составляющих его элементов» [А. А. Александров, 1997].

Использование приемов рациональной психотерапии (детские психотерапевты называют ее «разъясняющей» психотерапией) уже при первой беседе врача с пациентом позволяет установить необходимый психологический контакт, сформировать у пациента представление о сущности заболевания и его симптомов, возможностях избавления от них. В психотерапевтических беседах применяются различные подходы и приемы: ободрение, убеждение, переубеждение, отвлечение.

Обобщая, отметим, что в индивидуальной психотерапии ребенка с неврозом нами в основном используются убеждение, игровая психотерапия, терапия рисунком (психотерапия с помощью изобразительного творчества), внушение, самовнушение с включением элементов метода Куэ и аутогенная тренировка.

Убеждение (по сути — рациональная психотерапия, «разъясняющая» психотерапия) проводится в виде терапии информацией, вступающей в связь и взаимодействие с имеющимися у пациента представлениями, чтобы в процессе «синтеза» подвергнуть их критической оценке и логической переработке. Результатом такого лечения является торможение старых патологических и выработка новых представлений. Техникой убеждения является беседа. Лечебный эффект, хотя и достигается не быстро, как правило, устойчив. Поскольку в процессе терапии активно участвует и сам ребенок, происходит усиление и его интеллектуальных способностей.

Рисование как вид терапии изобразительным искусством в принципе, можно использовать с самого раннего возраста (с трех лет, хотя в некоторых случаях и раньше), потому что уже в этом возрасте имеется возможность достичь нескольких целей: облегчить эмоциональный контакт с малышом, получить дополнительные сведения для установления диагноза, а также достичь терапевтического эффекта (методом «рисования страхов», к примеру). Кроме этого, анализ рисунков, выполненных ребенком спонтанно, во время психотерапевтического приема может дополнить складывающуюся у врача клиническую картину, поскольку зачастую в рисунках прослеживаются нереализованные у пациента желания, выявляются скрытые переживания.

Большое диагностическое значение имеет задание «Нарисуй свою семью», выполняемое ребенком в двух вариантах (по одному члену семьи в комнате, которые расположены на двух этажах, и «цветную» семью (с помощью разноцветных карандашей) произвольно, без какихлибо инструкций). С помощью такого рисунка можно выявить эмоциональную привязанность пациента, а также его эмоционально целостное восприятие своей семьи, его иерархические представления о семье, о социально-психологических ее особенностях, малозначимых для ребенка членов семьи или, напротив, посторонних лиц, включенных юным художником в состав семьи по каким-то причинам, признаки детской ревности и другое.

Не меньшее значение имеют и другие рисунки: «Я в будущем», «Три заветных желания», «Дом, дерево, человек», «Перемена в школе» или «Прогулка в детском саду».

Внушение представляет собой подачу информации, воспринимающуюся ребенком без критической оценки, но оказывающую влияние на протекание его нервно-психических процессов. Кроме семантической (смысловой) информации, нами активно используются дополнительные ее источники — мимика, жестикуляция, интонация голоса, авторитет психотерапевта. Прямое внушение реализуется сразу же вслед за действием вызвавшего его слова (т. е. источник информации осознается больным), косвенное — когда действует добавочный раздражитель, становящийся условно-рефлекторным благодаря произведенному внушению (к примеру: «Через десять минут после тех слов, что ты сейчас услышишь от меня, головная боль пройдет!»). Косвенное внушение наиболее часто применяется при лечении детей младшего дошкольного возраста, так как нередко является для этого возрастного диапазона единственно возможным (оно не осознается и не встречает по этой причине активного сопротивления). Внушается лечебный эффект какой-нибудь процедуры или лекарственного средства (нередко по принципу эффекта «плацебо»), причем врачом особо подчеркивается важность процедуры для достижения успеха в целом.

Интересным видом этого воздействия является игровая методика внушения, когда во время заинтересовавшей ребенка игры психотерапевт (либо участвуя в ней, либо просто находясь рядом, но «занимаясь своими делами») время от времени, неожиданно произносит формулы внушения в виде коротких фраз («ночью сухой», «лишние движения ушли», «смелый», «весело идешь в детский сад», «говоришь свободно и легко», «трусики чистые, сухие» и т. п.), произносимых с примерно равными промежутками времени в течение всей игры.

В. И. Гарбузов с соавторами определяющими характеристиками для вербального внушения называют: направленность (цель внушения, его конкретность), директивность (безоговорочность, категоричность и обязательность внушения, выражаемые в форме повелительного наклонения), быстроту (темповое произношение без длительных пауз), новизну (процедура внушения должна быть необычной для пациента, а смысловая и экспрессивная стороны — неожиданными), краткость (лаконичность внушения), интенсивность (кратчайшее время для передачи больному оптимальной информации) и специфику речи (форсирование звука речи с особой эмоциональной окраской голоса, ритмичное чередование слов и пауз, нарастание силы голоса в процессе произнесения формулы внушения) [В. И. Гарбузов и др., 1977].

Самовнушение реализуется за счет усиления влияния представлений на вегетативные и психические процессы, вызванные психической активностью лица, проводящего самовнушение. В этом воздействии действует информация, ранее поступившая к нему и далее воспроизводящаяся им самим.

Известный французский ученый Эмиль Куэ (1857—1926) разработал метод сознательного самовнушения (метод Куэ), позволяющий вытеснять болезненные негативные представления и заменять их позитивными. По его мнению, каждый может производить изменения в своем характере и делать это по своему желанию.

Основной формулой его метода является утверждение: «С каждым днем во всех отношениях мне становится все лучше и лучше». Эту формулу необходимо повторять не менее 20 раз. Наряду с общей установкой Э. Куэ разработал большое количество формул (их он называл аффирмациями (от лат. «affirmatio» — подтверждение), представляющими собой краткую фразу, содержащую вербальную формулу, которая при многократном повторении закрепляет требуемый образ или установку в подсознании человека) для лечения конкретных заболеваний. Подобные формулы самовнушения каждый может придумывать и сам. Куэ считал, что они работают в нашем организме лучше всяких лекарств. Важно произносить их дважды или трижды в день, не забывая делать это вовремя. Таким образом, главное влияние на функционирование организма, по Э. Куэ, оказывает наше воображение, на которое при необходимости можно и нужно воздействовать.

Индивидуальная психотерапия для наших пациентов строится по схеме: убеждение и прямое внушение наяву — косвенное внушение, что выздоровление наступит, если они будут это внушать себе сами — самовнушение, включающее различные методы, в том числе и аутогенную тренировку (о технике аутотренинга будет сказано ниже).

Специфика психотерапии неврозов, применяемой нами, заключается в том, что она протекает в два этапа.

Первый этап включает действенные мероприятия, направленные на реабилитацию пациета в его собственном мнении о себе (самооценка) и во мнении значимых для него лиц, на его реадаптацию в реальной жизни. С этой целью психотерапевт в первую очередь способствует повышению уровня адаптивности пациента, поскольку без хорошей адаптивности нет (и не может быть!) истинной реадаптации, а значит — и реабилитации, преодоления чувства несостоятельности и ущемленности чувства собственного достоинства.

Только при достижении успеха на первом этапе психотерапии есть смысл приступать к ее второму этапу — «этапу коррекции личностной системы отношений к другим и к жизни, к мудрому философскому отношению к другим и к жизни — к альтруистическому мировоззрению, т. е. к этапу „альтруистической психотерапии“, этапу окончательного избавления от преневротического личностного радикала и невроза. Так, путника, пришедшего издалека, измученного и уставшего, вначале обогревают, предоставляют ему возможность умыться, поят, кормят, дают ему возможность отдохнуть душой и телом, а уж потом беседуют с ним» [В. И. Гарбузов, 2001, с. 156].