ГАМК-ергические препараты. 
Детская и подростковая психотерапия: неврозы у детей

Механизмы ноотропного эффекта, оказываемого ГАМК-ергическими веществами, связаны с усилением энергетических процессов в головном мозге за счет усиления синтеза гамма-аминомасляной кислоты, способствующей утилизации глюкозы клетками мозга и улучшению церебрального кровотока.

ГАМК является биогенным веществом. Содержится в ЦНС и принимает участие в нейромедиаторных и метаболических процессах в мозге. Установлено, что ГАМК является основным медиатором, участвующим в процессах центрального торможения. Под влиянием ГАМК активируются также энергетические процессы мозга, повышается дыхательная активность тканей. Действие ГАМК в ЦНС осуществляется путем ее взаимодействия со специфическими ГАМК-ергическими рецепторами, которые в последнее время подразделяют на ГАМК-А и ГАМК-Брецепторы. Данным механизмом действия также обладает пирацетам, который является циклическим аналогом ГАМК.

Наличие ГАМК в ЦНС было обнаружено в середине 1950;х гг. прошлого столетия, и вскоре был осуществлен ее синтез. В конце 1960;х гг. под названием «Гаммалон» ГАМК была предложена для применения в качестве лекарственного средства за рубежом, затем — под названием «Аминалон» — в нашей стране.

Препараты данной группы являются производными гамма-аминомасляной кислоты. Это пантогам, фенибут, фенотропил. Это и сама гамма-аминомасляная кислота (ГАМК) — аминалон, а также препараты, которые сочетают свойства ГАМК и других веществ. Одним из примеров такого сочетания является пикамилон (сочетание ГАМК и никотиновой кислоты).

В нашей работе мы широко применяем пантогам (ПИК-ФАРМА; ИМГ РАН ГУ, Россия), кислоту гопантотеновую (кальция гопантенат — УфаВИТА, Россия; сироп — ПИК-ФАРМА, «Московская фармацевтическая фабрика», Россия) — кальциевую соль Д-гомопантеиновой кислоты, имеющую по своим свойствам сходство с ГАМК и пантотеновой кислотой.

Международное наименование — гопантеновая кислота (Hopantenic acid).

Пантогам (pantogam) — ноотропное средство, обладает нейрометаболическими, нейропротекторными и нейротрофическими свойствами. Повышает устойчивость мозга к гипоксии и воздействию токсичных веществ, стимулирует анаболические процессы в нейронах, сочетает умеренное седативное действие с мягким стимулирующим эффектом, обладает противосудорожным действием, уменьшает моторную возбудимость с одновременным упорядочением поведения. Повышает умственную и физическую работоспособность. Проявляет анальгезирующее действие.

Действующим веществом пантогама является гопантеновая кислота, которая по своему действию отличается от большинства других ноотропов — таких, как пирацетам, ноотропил и другие. Наполовину она является витамином (пантотеновая кислота — витамин В15), а наполовину — медиатором головного мозга, отвечающим за такие физиологические процессы, как сон, равновесие процессов возбуждения и торможения (ГАМК). Основное действие этой части молекулы пантогама — успокаивающее, противосудорожное, снотворное. Поэтому применяется он при всех заболеваниях и состояниях, связанных с повышенной возбудимостью, нарушением сна, судорожной готовностью. Эти состояния часто возникают в детской психоневрологии, сопровождая перинатальную энцефалопатию, гидроцефалию, посттравматические повреждения мозга, детский церебральный паралич, пограничные психические заболевания.

Основные ноотропные препараты, являясь, конечно же, эффективными, имеют один важный недостаток: если он применяется у детей, то вызывает эффект повышенной возбудимости, импульсивности, раздражительности, бессонницы, что объясняется усилением обмена веществ в головном мозге, субъективно тяжело переносимым ребенком. Пантогам, напротив, действует мягко, не нарушая сна и мыслительной деятельности. Поэтому он, не требуя дополнительного применения седативных средств, эффективен при когнитивных расстройствах, нарушениях речи, синдроме гиперактивности, не обнаруживая негативных побочных эффектов. Пантогам, таким образом, является одним из самых удачных и эффективных препаратов в детской психоневрологии.

При одноразовом применении этот препарат не оказывает заметного влияния на ЭЭГ, но имеет выраженное противосудорожное действие. Кроме того, пантогам снижает спонтанную двигательную активность, повышает устойчивость к гипоксии, снижает агрессивность и вызывает пролонгирование действия барбитуратов [Г. В. Ковалев, 1990; С. Н. Мосолов, 1996], не теряя при этом таких важных свойств, как улучшение памяти, повышение работоспособности, увеличение концентрации внимания. Имеются данные, что пантогам увеличивает количество межнейронных соединений за счет включения дополнительных связей в обход нарушенных [Ковлер, Авакумов, 1980], пролонгирует и несколько усиливает действие бензодиазепинов (клоназепама и др.), что позволяет снизить суточную дозу последних при их совместном приеме. В то же время многодневное (в течение шести и более недель) его применение вызывает увеличение мощности альфаи бета-ритмической активности, то есть соответствует действию психостимуляторов. Понятно, что указанные процессы должны занимать длительный отрезок времени. Важно то, что они идут в нужном для компенсации нарушенных механизмов мозга направлении.

Лекарственная форма: сироп (сироп 10%; флакон темного стекла 100 мл с дозировочной ложкой номинальным объемом 5 мл и с риской с маркировкой — «½», что соответствует 2,5 мл, или с мерной ложкой номинальным объемом 5 мл и рисками с маркировкой — «¼» и «½», что соответствует 1,25 и 2,5 мл); таблетки (50 таблеток в упаковке, по 0,25 г).

Применяется пантогам внутрь, через 15—30 минут после еды. Разовая доза для детей — 0,25—0,5 г; суточная доза — 0,75—3 г. Курс лечения — 1—4 месяца, в отдельных случаях — до 6 месяцев. Через.

2— 4 месяца возможно проведение повторного курса лечения. Сироп детям: разовая доза — 2,5—5 мл (0,25—0,5 г), суточная — 7,5—30 мл (0,75—3 г). Курс лечения — 1—4 месяца, допустимо — до 6 месяцев. Через 2—4 месяца возможно проведение повторного курса лечения.

Детям при умственной недостаточности и олигофрении — по 0,5 г А—6 раз в сутки, ежедневно, в течение 3 месяцев; при задержке речевого развития — по 0,5 г 3—4 раза в сутки в течение 2—3 месяцев. В качестве корректора при нейролептическом синдроме детям — по 0,25—0,5 г 3—4 раза в сутки. Курс лечения — 1—3 мес. При эпилепсии детям — по 0,25—0,5 г 3—4 раза в сутки, ежедневно, в течение длительного времени (до 6 месяцев). Детям при тиках — по 0,25—0,5 г.

3— 6 раз в сутки, ежедневно, в течение 1—4 месяцев. При нарушении мочеиспускания детям — 0,25—0,5 г (суточная доза — 25—50 мг/кг). Курс лечения — 1—3 месяца.

Тактика назначения препарата может быть следующей: наращивание дозы в течение 7—12 дней, прием в максимальной дозе в течение 15—70 дней и постепенное снижение дозы в течение 7—8 дней до отмены пантогама. Курс лечения — 60—120 дней с обязательным перерывом в течение 1—3 месяцев между последующим приемом.

Сходным действием с ноотропами обладает пикамилон, фенибут, аминалон.

Пикамилон (Picamilonum) (Фармстандарт-Уфавита Уфимский витаминный завод, Эхо НПК, Россия).

Международное наименование — никотиноил гамма-аминомасляная кислота (nicotinoyl gamma-aminobutyric acid).

Ноотропный препарат. В химическом отношении препарат представляет собой сочетание молекулы гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) и никотиновой кислоты (витамин РР). Улучшает функциональное состояние мозга за счет нормализации метаболизма и влияния на мозговое кровообращение. Увеличивает объемную и линейную скорость мозгового кровотока, уменьшает сопротивление мозговых сосудов, улучшает микроциркуляцию. Оказывает антигипоксическое, антиоксидантное и антиагрегантное действие. При курсовом приеме препарата отмечается восстановление физической и умственной работоспособности, уменьшение головной боли, головокружения, улучшение памяти, нормализация сна, снижение или исчезновение чувства тревоги, напряжения, страха. Прием препарата способствует улучшению состояния больных с двигательными и речевыми нарушениями. Пикамилон улучшает микроциркуляцию и гемодинамику в параорбитальной области, способствует улучшению кровоснабжения внутренних органов.

Синтезированный в 1969 г. Всесоюзным научно-исследовательским витаминным институтом и изученный в НИИ фармакологии РАМН, препарат был внедрен в медицинскую практику в 1986 г., и к настоящему времени накоплен достаточно большой опыт его клинического применения. В результате обширных клинических испытаний пикамилон был оценен как эффективное средство метаболической терапии, удачно сочетающее выраженные вазоактивные свойства, ноотропное действие и транквилизирующий эффект. В этом и состоит уникальность пикамилона, выгодно отличающая его от известных вазоактивных и ноотропных препаратов и позволяющая назначать его при широком круге заболеваний.

Пикамилон выпускается в таблетках: по 30 таблеток по 0,02 г 1 таблетка содержит 20 мг натриевой соли N-никотиноил-гамма-аминомасляной кислоты) и по 30 таблеток по 0,05 г (1 таблетка содержит 50 мг натриевой соли N-никотиноил-гамма-аминомасляной кислоты), а также в растворе для внутривенного и внутримышечного введения.

Способ применения: внутрь, независимо от приема пищи.

Суточная доза для детей — 10—150 мг в зависимости от возраста. К примеру, детям при астенических состояниях, невротических реакциях, функциональных расстройствах мочеиспускания в возрасте 3—10 лет пикамилон назначают по 20 мг 2 раза в сутки, детям старше 10 лет — по 20 мг 3 раза в сутки, старше 15 лет — по 50 мг 3 раза в сутки. Курс лечения — 30—45 дней.

Фенибут (phenibutum) (Белмедпрапараты, Беларусь; Московский эндокринный завод, Россия; Олайнфарм, Латвия).

Международное название — аминофенилмасляная кислота (у-амино- (3-фенилмаслянная кислоты гидрохлорид).

Действующее вещество — аминофенилмасляная кислота (Aminophenylbutyric acid).

Фенибут был синтезирован в ЛПИ имени Герцена профессором В. В. Перекалиным и изучен в НИИЭМ РАМН. Препарат в середине 1970;х гг. был когда-то одним из лекарственных средств, обязательно входящих в аптечку космонавта.

По химической структуре является одной из производных ГАМК (фенильное производное) и производным фенилэтиламина. Облегчает ГАМК-опосредованную передачу нервных импульсов в ЦНС (прямое воздействие на ГАМК-рецепторы). Фенибут обладает свойствами ноотропов, но в то же время оказывает транквилизирующее действие, уменьшает напряженность, тревогу, улучшает сон; удлиняет и усиливает действие снотворных, наркотических, нейролептических веществ; оказывает противосудорожное действие. Улучшает психологические показатели (внимание, память, скорость и точность сенсорно-моторных реакций). При курсовом приеме повышает физическую и умственную работоспособность, улучшает память, нормализует сон; улучшает состояние больных с двигательными и речевыми нарушениями. У больных астенией с первых дней терапии улучшается самочувствие; повышает интерес и инициативу (мотивация деятельности) без седации или возбуждения.

В клинической практике применяется при астенических и тревожноневротических состояниях, беспокойстве, бессоннице, гиперактивности. Детям назначается также при тиках и заикании. Усиливает действие антипаркинсонических средств, что позволяет предполагать наличие у препарата дофаминергического компонента [М. Д. Машковский, 1997]. Мы применяем фенибут также в случаях выраженного невротического компонента или при наличии упорного нарушения сна у детей в дозе 12,5—25 мг на ночь (в одноразовом приеме) в течение 3—4 недель.

Состав и форма выпуска: таблетки по 100 мг и 250 мг в контурной ячейковой упаковке 10 шт.; в пачке картонной по одной или две упаковки.

Способ применения и дозы: внутрь, после еды или независимо от приема пищи. Детям до 8 лет — по 0,05—0,1 г на прием; от 8 до 14 лет — 0,25 г на прием. Высшие разовые дозы: детям до 8 лет — 0,15 г, 8—14 лет — 0,3 г.

Аминалон (aminalonum).

Синонимы: гаммалон, ганеврин, Apogamma, GABA, Gaballon, Gamarex, Gammaneuron, Gammar, Gammasol, Mielogen, Mielomade и др.

Действующее вещество: гамма-аминомасляная кислота (Gammaaminobutyric acid).

У детей аминалон применяют при отсталости умственного развития с пониженной психической активностью, при черепно-мозговых травмах, церебральном параличе, последствиях родовой травмы.

Аминалон весьма мало токсичен. Хорошо переносится больными разного возраста. В отдельных случаях возможны диспепсические явления, нарушение сна, ощущение жара, колебания артериального давления (в первые дни лечения). При уменьшении дозы эти явления обычно быстро проходят.

Способ применения и дозы: принимают внутрь, до еды. Детям в зависимости от возраста дают от 0,5 до 3 г в сутки. Курс лечения продолжается от 2—3 недель до 2—6 месяцев. При необходимости проводят повторные курсы лечения.

Форма выпуска: таблетки по 0,25 г, покрытые оболочкой (белого или белого с кремоватым оттенком цвета), в упаковке по 100 штук.

Наиболее популярный аналог аминалона — гаммалон. Выпускается в таблетках (1 таблетка содержит гамма-аминомасляной кислоты 250 мг); в коробке 100 или 10 блистеров по 10 шт. Назначается внутрь, до еды. Детям от 1 года до 3 лет — по 1—2 г в сутки, 4—6 лет — по 2—3 г в сутки, старше 7 лет — по 3 г в сутки. Суточную дозу делят на 3 приема. Длительность лечения — от 2 недель до 4 месяцев.