Сближение поведенческих и когнитивных подходов

Процесс сближения («срастания») поведенческих и когнитивных подходов в бихевиоральной терапии проходил, прежде всего, на фоне, так сказать, когнитивизации ортодоксальной бихевиоральной эмпирической психологии через «необихевиоризм» и особенно — благодаря «когнитивному повороту или когнитивной революции». Некоторая затянутость признания когнитивных позиций в сфере бихевиоральной терапии, возможно, была связана с все еще существующим отрицанием Уотсона (Watson) интроспекции и с негативным опытом использования слишком односторонне ориентированных «словесных методов лечения» («Redekuren»). Значительный вклад в «когнитивный поворот» бихевиоральной терапии внес Бандура [Bandura, 1969, 1977, 1986], предложив так называемый «метод модельного обучения» («modellearning»). При модельном научении человек осваивает способы поведения, наблюдая и подражая поведению других людей. Модельное научение является наиболее эффективным, когда наблюдатель сразу тут же реализует наблюдаемые способы поведения, хотя это и не является обязательным. Непосредственное подкрепление поведения наблюдателя не рассматривается как причина научения. Позже Бандура разработал модель саморегуляции, названную «self-efficacy» — «самоэффективность», исходя из той мысли, что каждое сознательное изменение поведения основывается на убеждении личности в своей способности реализовать определенное поведение. Четко эмпирическая методика работ Бандуры облегчила признание ее со стороны первоначально бихевиористически ориентированных исследователей и практиков. В то же время исследования Бандуры направили внимание на когнитивные факторы в бихевиоральной терапии.

Но, пожалуй, «метод самоинструктирования» Майченбаума [Meichenbaum, 1977] был первым методом в рамках когнитивного подхода, признанным бихевиоральными психотерапевтами. Популярность этого метода можно, видимо, объяснить его простой теоретической базой и похожестью с оперантной концепцией «скрытой оперантности» («coverants»). Майченбаум считал, что изменение поведения можно вызвать, если изменить инструкции, которые пациенты дают сами себе. При этом неподходящие и негативные мысли должны быть переведены в более подходящие беседы с самим собой. И, конечно, не случайно, что тренинг самоинструктирования был применен на импульсивных детях. Внутренний монолог и мышление детей были обозначены как самовербализация и отождествлены с coverants оперантной терминологии. Под coverants понималось скрытое (covert) оперантное поведение. И искусственный термин coverant возник из слияния двух слов covert и operant. С помощью этой терминологии ментальные содержания проникли в оперантное движение, которое Скиннер концептуализировал совершенно по-другому.

Вне бихевиорально-терапевтического движения были сформированы 2 самостоятельных подхода — Аароном Беком [Aaron Beck, 1979; Аарон Бек, 1998] и Альбертом Эллисом [Aulbert Ellis, 1958, 1989; Альберт Эллис, 1998]: когнитивный и эмотивно-рациональный, принятые поначалу с большой осторожностью. Сегодня, однако, они относятся к важнейшим когнитивным подходам в рамках современной бихевиоральнокогнитивной терапии. Еще в пределах 70-х гг. прошлого столетия когнитивные и бихевиоральные подходы рассматривались как отдельные «школы». Это приводило к частично бессмысленным обвинениям и попыткам считать, что противоположная школа использует рекламируемые данной школой методы. И только в 80-е гг. в бихевиоральной и когнитивной терапии начало расти вместе то, что относилось друг к другу и что должно было вместе расти. Но только в 1995 г. в Копенгагене состоялся первый совместный «Всемирный конгресс бихевиоральной и когнитивной психотерапии». Дальнейшим выражением объединения стало переименование «Европейской Ассоциации бихевиоральной терапии» в «Европейскую Ассоциацию бихевиоральной и когнитивной терапии» (ЕАВСТ). В очередном 29-м Конгрессе этой Ассоциации, состоявшемся в 1999 г. в Дрездене (Германия), автору посчастливилось принять участие [Г. В. Залевский, А. В. Суховершин, 1999].

Но исторический факт состоит в том, что когнитивные подходы с самого начала их усилий вокруг операционализации, экспериментального исследования и систематических доказательств эффективности, как и с их рациональным, прагматическим подходом, разделяли базисную ориентированность бихевиоральной терапии. И это вселяло оптимизм. Конечно, это развитие не обошлось без высказываний сожаления по поводу «paradigm lost» — потери парадигмы и даже сопротивления «когнитивистам». Резко непримиримую позицию относительно критики якобы имеющих место ограничений бихевиоральной терапии, особенно со стороны тех, «кто имел отношение к ней», занимает Дж. Вольпе [1998, с. 258—259]. И в последующие годы бихевиоральная терапия продолжает последовательно развиваться, благодаря интеграции когнитивных и бихевиоральных подходов, уже как бихевиоральнокогнитивная («когнитивная бихевиоральная терапия», «когнитивно-поведенческая терапия»). С ее помощью клиенты/ пациенты должны осознать тесную связь между иррациональным/дисфункциональным мышлением и не ведущим к цели (дезадаптивным) поведением. Систематическая когнитивная обработка и старательно структурированные поведенческие задания должны им помочь в том, чтобы увидеть в обеих сферах проблемы и их решить (произвести необходимые изменения). Между тем на сегодняшний день уже разработаны когнитивно-поведенческие методы для большинства психических расстройств. В некоторых аспектах доминируют бихевиоральные, а в некоторых — когнитивные компоненты. Более того, результаты многих исследований показали, что в ряде, так сказать, ортодоксальных бихевиоральных методов, как, например, в конфронтационной терапии, когнитивные процессы должны рассматриваться как центральные механизмы изменения.

В последние годы одна из основных линий развития этого вида психотерапии — это дальнейшая профессионализация бихевиорально-когнитивного терапевтического образования (подготовки и повышения квалификации). Например, в Германии, Австрии и Швейцарии все растет число университетских и частных курсов подготовки и переподготовки. Помимо этого в целях повышения квалификации проводятся так называемые бихевиорально-терапевтические недели в разных городах каждой из этих стран. В одной из таких «недель», проводившихся в 1998 г. в Штуттгарте (Германия), автор принял участие. Также наблюдается попытка унификации системы профессионализации в области бихевиорально-когнитивной терапии. В нашей стране подготовка и повышение квалификации в области бихевиорально-когнитивной (когнитивно-поведенческой) терапии практически делают первые шаги. Одним из первых, если пока не единственным городом в России, где выстраивается система такого образования, благодаря многолетнему сотрудничеству с немецкими специалистами, является Томск. Современная бихевиорально-когнитивная терапия преподается на факультетах психологии Томского, Красноярского и Амурского государственных университетов, на спецкурсах подготовки практических психологов для системы образования, здравоохранения и других сфер, а также, практически ежегодно, начиная с 1994 г. проводятся международные «Сибирские бихевиорально-когнитивные терапевтические недели» — симпозиумы и семинары-тренинги в разных городах сибирского региона (Томске, Иркутске, Ангарске, Братске, Улан-Уде, Барнауле, Кемерово, Белокурихе) и за его пределами (Чите, Благовещенске, Владивостоке). К событиям, которые должны, были стимулировать дальнейшее развитие теории и практики бихевиорально-когнитивной терапии в нашей стране, следует отнести состоявшийся 10—12 марта 1999 г. в Санкт-Петербурге Международный симпозиум «Современные тенденции в когнитивной и поведенческой терапии: теория и практика», организаторами которого выступили НИИ психоневрологии им. В. М. Бехтерева и Университет Хофстра в Нью-Йорке (США).

Таким образом, краткий исторический экскурс показал, какие линии развития вели к признанию полезности бихевиоральной (бихевиорально-когнитивной) терапии при большинстве психических расстройств и при решении непатологических проблем. Развитие этого направления психотерапии до настоящего времени позволяет также ожидать и в будущем существенных модификаций и изменений современных подходов, тем более что постоянная перепроверка и дальнейшее развитие являются существенными признаками данного направления в психотерапии и психологическом консультировании.