Техники мультимодальной терапии

А. Лазарус в полной мере использует технический эклектизм, применяя практически все известные техники. Выбор техник зависит от модальности, с которой работает терапевт.

Поведение: в этой модальности могут использоваться различные поведенческие техники — моделирование поведения, подкрепление, контроль стимула, систематичесая десенсибилизация в различных формах и др.

Аффект: используются техники выражения гнева, релаксационные процедуры, клиентов обучают идентификации чувств, может использоваться техника пустого стула.

Образы: используются различные техники, связанные с включением воображения, ассоциативное воображение, использование позитивных образов, временная проекция и др.

Ощущения: могут использоваться техники использования биологической обратной связи, сосредоточения, гипноз, медитация, релаксация, тренинг фокусировки ощущений, повышения порогов и др.

Когниции: широко используются методы РЭТ для коррекции иррациональных мыслей, а также библиотерапия, тренинг навыков самоинструктирования.

Межличностные отношения: могут использоваться тренинг навыков общения, тренниг дружбы, техника парадоксальной интенции и др.

Зависимости: клиентов стимулируют брать на себя ответственность за свое поведение и приобретать хорошие привычки; в крайних случаях направляют к врачам.

Специфические техники мультимодального консультирования — техника наведения мостов и отслеживание.

Техника наведения моста (bridging) состоит в том, чтобы войти в предпочитаемую клиентом модель (например, когниции) и через несколько минут спросить о другой, менее предпочитаемой модальности (например, представлениях или ощущениях).

Данная техника используется в том случае, когда клиент не готов или не умеет говорить о тех областях, которые консультант хочет исследовать. В основном это касается сферы чувств. Многим психологам известно, как сложно бывает вывести клиента на разговор о чувствах. А. Лазарус предлагает вместо того, чтобы, по его выражению, «сцепиться рогами и докучать им просьбой выражать свои эмоции» (А. Лазарус, 2001), сначала войти в предпочитаемую клиентом модальность, например когнитивную, потом «перекинуть мост» к следующей по предпочтению модальности и так постепенно дойти до обсуждения чувств клиента.

Ниже приводится стенограмма процедуры наведения моста, в которой клиент сопротивлялся анализу чувств; тогда терапевт применил данный метод, причем сначала мост перекидывается к образам, затем к ощущениям и потом уже психолог переходит к эмоциям (Лазарус А., 2001. С. 93—96).

Клиент: «Я не знаю. Я имею в виду, как вы считаете, у нее было право на… ммм… отчасти прямо, вы понимаете, избавиться от меня как от мешка картошки?».

Терапевт: «Да, я понимаю, что вы имеете в виду. Это обижает».

Клиент: «Как будто… Вы понимаете, словно я заслуживаю этого или чего-нибудь еще».

Терапевт: «Совсем нет. Вы были выбиты из колеи».

Клиент: «Да, действительно. Это как будто я не знаю, как объяснить это… ммм… отчасти как получить удар в спину».

Терапевт: «Это достаточно больно. С какими чувствами вы вышли? Был ли это гнев, или грусть, или что-нибудь другое?».

Клиент: «Ну, в некотором отношении это не было совершенно неожиданным. Я хочу сказать, что она поступала так и прежде, и она отчасти непостоянна, если вы понимаете, что я имею в виду».

[Так как клиент, по-видимому, не желает обсуждать свои чувства, в этот момент начинается построение моста.].

Терапевт: [Присоединясь к клиенту в когнитивной модальности] «Когда она поступала так прежде?».

Клиент: «Когда? Все, что я знаю, это то, что, как говорят, она бросала других. Я спрашивал ее, почему она не могла решить это с ними или обсудить, вместо того чтобы просто ссориться, но я никогда не получал ответа. Да, я отчасти ожидал этого, в некотором смысле».

Терапевт: «Но все равно это было своего рода шоком. Что насчет ее? Я имею в виду, почему она делает такие вещи, по вашему мнению?».

Клиент: «Я не знаю. Я думаю, что ей все надоедает через какое-то время или после чего-нибудь. [Пауза] Не похоже, чтобы мы ссорились или что-нибудь такое. Вы помните тот раз, я думаю, я рассказывал вам о том, как мы ехали к Кении на обед?».

Терапевт: «Это когда вы поссорились в машине?».

Клиент: «Да. Давайте я расскажу вам, что произошло потом. Я не думаю, что я описал вам подробности».

[Диалог продолжался примерно 3 минуты, и в это время клиент рассказывал о том, что он в отношениях со многими людьми проявляет терпение и что эти отношения с самого начала были обречены. Когда клиент сказал: «У меня перед глазами стоит картина того, как все это случилось», по-видимому, наступил подходящий момент для того, чтобы перекинуть мост в модальность представлений.].

Терапевт: «Итак, вы можете представить сцену и описать ее мне? Почему бы вам не закрыть глаза? Сосредоточьтесь и расскажите мне, что вы видите?».

Клиент: [С закрытыми глазами] «Я вижу ее позу и платье, которое на ней надето. Я могу видеть выражение ее лица, отчасти ухмыляющееся. Она пристально смотрит на меня». [Пауза приблизительно 20 секунд].

Терапевт: «Вы можете использовать объектив, чтобы заглянуть ей в глаза. Что они говорят?».

Клиент: [Открыв глаза] «Это смешно. Как вы сказали, я как бы вижу ее насквозь. Есть какое-то слово… Женоненавистник?».

Терапевт: «Да, женоненавистник».

Клиент: «О'кей, она вот как это слово — мужененавистница».

Терапевт: «Вы трете свою шею. Она болит?».

Клиент: «Да, она напряжена».

Терапевт: «Ощущаете ли вы еще какие-нибудь ощущения помимо напряжения в шее?».

Клиент: «Да. Голова болит вот здесь [показывает на правый висок] и мое дыхание затруднено. Я думаю, разговор об этом все еще расстраивает меня».

Терапевт: «Да, это огорчает».

Клиент: «Я думаю, это так».

[Очевидно, это хороший момент проверить, можно ли теперь перейти к его эмоциональной модальности.].

Терапевт: «Ладно, с какими чувствами вы ушли?».

Клиент: «Я чувствовал себя как дурак. Я такой доверчивый… Ну вроде настолько легковерный, что я попадаю в ситуацию с открытыми глазами, но они могут быть с таким же успехом закрытыми. Я знал с самого начала, с кем имею дело. Это злит меня, вы понимаете!».

Терапевт: «На кого вы так злитесь?».

Клиент: «На себя!».

Терапевт: «Ладно, давайте посмотрим, можем ли мы избежать склонности сваливать все на себя. Наверное, это можно учесть как полезный опыт на будущее».

Если при попытке применения техники наведения мостов клиент не переходит в другую модальность, а остается в первой области, следует отложить использование техники и попытаться перейти или построить мост через несколько минут. Если это не помогает, А. Лазарус рекомендует предложить клиенту другую тактику. «Давайте вернемся к этому вопросу в другой раз. Не хотите ли попробовать сейчас различные релаксационные упражнения?» После этого, если время позволяет, можно попытаться опять построить мост.

Техника отслеживания (tracking) обычно применяется в тех случаях, когда клиенты озадачены необъяснимыми эмоциональными реакциями. Клиент может выражать это следующими словами: «Я не знаю, почему я испытываю такие чувства», «Я не знаю, откуда все это берется».

Техника выполняется следующим образом. Клиента просят рассказать самый последний случай, когда он испытывал данное чувство.

Например, клиентка А. Лазаруса (Лазарус А., 2001), которая сообщала о приступах паники «без видимых причин», смогла, после достаточно простого интервью, вспомнить следующую последовательность событий.

Ее самый последний приступ паники произошел, когда она смотрела телевизор. Она начала осознавать, что ее сердце вроде бы бьется быстрее, чем обычно (сенсорное осознание). В результате этого ей на память пришел эпизод, который недавно случился с ней на вечеринке. (Тогда она выпила слишком много алкоголя, почувствовала головокружение и потеряла сознание.) Воспоминание (представление) об этом событии все еще вызывало сильный стыд. Таким образом, повышение сердцебиения вместе с постыдной картиной, ассоциирующейся с отношением друзей на вечеринке, обострило неприятные ощущения. Вскоре она начала опасаться, что может снова потерять сознание, и это вызвало у нее приступ паники (модель ощущения — представления — когниции — эмоции). Благодаря этому было установлено два инициирующих события — ощущение и представления. Вначале ее обучили серии техник успокоения, от мускульной релаксации до обнадеживающих самозадач. Затем была уменьшена чувствительность к эмоциональным последствиям, связанным с воспоминанием, когда она перепила на вечеринке. Эта бимодальная интервенция, по-видимому, уничтожила симптомы ее паники.

Иногда процедура отслеживания требуется лишь для идентификации инициирующей модальности, которая стимулирует ряд других ассоциаций и реакций.

Следующий пример взят из книги А. Лазаруса (Лазарус А., 2001. С. 99—103). В нем показан пример выполнения процедуры отслеживания с клиентом, который был поставлен в тупик чувством смущения в интимной ситуации.

Клиент: «Я думаю, это сумасшествие, реальное сумасшествие. Я имею в виду, я знаю это здесь [показывает на голову], что в интимной ситуации женщина, вероятно, чувствует себя польщенной, когда у мужчины есть эрекция. Но если я вижу, как она наблюдает за моей эрекцией, я чувствую, как это выразить, как будто стесняюсь, как-то глупо и неловко. Как я сказал, это психоз. Поэтому я могу заниматься любовью в темноте. Все прекрасно, если она ощущает, но не видит. Это психоз или что?».

Терапевт: «Это не психоз, потому что вы не сумасшедший. Обычно существует простое объяснение этим чувствам».

Клиент: «Ну, конечно, это не имеет для меня смысла. Вы знаете, когда мне было лет двадцать, я поехал кататься с этой женщиной, и мы обнимались в машине. Я был возбужден, и она заметила выпуклость на моих брюках. Она немного похихикала и сказала, что-то типа: „О-о-о! Что я вижу“ Я чувствовал себя ужасно, как будто меня поймали с поличным на преступлении. Моя эрекция тотчас же пропала. Я рассказал об этом другу, когда учился в колледже, и он сказал, что, возможно, моя мать наткнулась на меня, когда я ребенком мастурбировал, и я получил нагоняй от нее. Но я не помню ничего подобного. Я думаю, если это было бы, то я мог бы вспомнить это?».

Терапевт: «Вероятно. Давайте попытаемся использовать метод, который я называю „отслеживание“. Давайте начнем с противоположного тому, что вы предвидите. Представьте себе, что три женщины наблюдают за вашей эрекцией и говорят, что вы великолепны и что вы произвели на них неизгладимое впечатление».

Клиент: [Давится от смеха] «Но я не могу сделать это».

Терапевт: «Почему? Что случится?».

Клиент: [Все еще смеясь] «Это так забавно».

Терапевт: «Что здесь так рассмешило вас?».

Клиент: [Задыхаясь от смеха] «Это трудно объяснить словами».

Терапевт: «Что бы случилось? Они убежали бы из комнаты? Рассердились бы? Стали бы они приставать к вам?».

Клиент: [Ухмыляясь] «Они, вероятно, подумали бы, что я сексуальный маньяк. Просто смешно».

Терапевт: «Ладно, как насчет этого? Любой парень с эрекцией — это сексуальный маньяк?».

Клиент: [Прекращая хихикать, задумываясь] «Иисус! Я только что вспомнил!» [Долгая пауза].

Терапевт: «Вспомнили?».

Клиент: «Да. Забавно, что это только сейчас всплыло у меня в голове». [Пауза].

Терапевт: «Не держите меня в неопределенности».

Клиент: «Господи. Надо вернуться к тому времени, когда мне было лет четырнадцать. Один мой друг попал в больницу с аппендицитом. Ему было лет шестнадцать в это время. Ну, он мне рассказал историю о медсестре, которая брила его перед операцией, ну знаете, брила его в интимных местах. Когда она держала его пенис и намазывала кремом его пах, у него появилась эрекция. У нее под рукой был резиновый молоток, и каждый раз, когда он возбуждался, она ударяла ствол его полового члена этим маленьким молотком, что снижало эрекцию. [Он начал смеяться] Я не знаю, может, он просто разыгрывал меня, ну вы понимаете, подшучивал надо мной, но я помню мысли о том, как это должно быть невероятно стыдно. Я непроизвольно сжимаюсь, когда думаю об этом, даже сейчас. Я думаю, что должна была подумать эта медсестра? И эта идея наличия резинового молотка под рукой… Я не знаю». [Пауза].

Терапевт: «Итак, а если бы у него не было эрекции, что бы это означало? Я имею в виду, можете ли вы посмотреть на это с другой стороны?».

Клиент: «Ладно, тогда бы он не поставил себя в глупое положение. Посмотрим с этой стороны. Вот сестра, просто выполняющая свою работу. Она не заинтересована заниматься сексом с парнишкой, и его надоедливая эрекция просто мешает и от нее следует избавиться. Она поступает с ним, как с плохим ребенком. Я имею в виду, что он получает удар — щелчок прямо по члену».

Терапевт: «То есть вы имеете в виду, что в результате роковых ассоциаций эта история оставила неизгладимое впечатление в вашем сознании, и оно трансформирует каждую женщину в медсестру, а вас — в пациента».

Клиент: «Очевидно это глубже, но это хорошее начало. Я раньше никогда не связывал эти события».

Терапевт: «Итак, если вы представляете образ сестры, волосы в интимном месте, крем для бритья, резиновый молоток [пауза] — что происходит? Что вы чувствуете, ощущаете или видите?».

Клиент: «Мне надо подумать об этом».

Комментарии. В этом случае основной целью были не столько особые поведенческие изменения, сколько более глубокое понимание клиентом самого себя. Фокусирование на разных образах помогло извлечь воспоминания (так называемые забытые воспоминания). Следует отметить, что вся процедура заняла не более трех минут. Использование методов построение моста и отслеживание сэкономило время, так как терапия оставалась нацеленной, сфокусированной и не отклонялась от обсуждаемых вопросов. Эти процедуры часто дают возможность четко определить характерные инициирующие события в матрице проблем. В качестве домашнего задания использование отслеживания позволяет клиентам открыть значимую последовательность проблем между сеансами. Они учатся, как самим помогать себе и как оценивать попытки самопомощи.

В мультимодальном консультировании активно применяются опросные методы, причем опросники предлагаются клиенту для заполнения дома. Чтобы составить более полную картину имеющихся проблем, большинству клиентов предлагают заполнить мультимодальный опросник жизненной истории (Лазарус А., 2001). Этот 15-страничный опросник облегчает терапию, потому что он:

• 1) поощряет клиентов фокусировать свое внимание на характерных проблемах, их причинах и возможных решениях;
• 2) отмечает главные жизненные события в прошлом, показывает проблемы и указывает соответствующие даты;
• 3) дает представление относительно стиля клиента и его ожиданий от лечения.

Этот опросник дается клиенту в качестве домашнего задания, обычно после первого сеанса. Есть вероятность, что клиент, испытывающий серьезные проблемы (депрессия, например), не заполнят его, но, по свидетельству А. Лазаруса, большинство обычных клиентов не испытывают трудностей при заполнении опросника.

Для более глубокого анализа структурного профиля А. Лазарусом разработан специальный опросник SPI. На русском языке данные опросники можно найти в книге А. Лазаруса «Краткосрочная мультимодальная терапия» (Лазарус А., 2001).

Мультимодальное консультирование может применяться для решения множества проблем как в индивидуальном личностном консультировании, так и в групповой работе и супружеской терапии. В настоящее время данный подход используется также в консультировании по вопросам карьеры и найма персонала.